HCL-pumpar kan förbättra livet för många med diabetes. Dagens Medicin debattinlägg
Rapporten om hybridsystem för typ 1-diabetes återspeglar inte den verklighet vi som verkar inom kliniskt arbete upplever, skriver diabetessjuksköterskan Johan Fischier i en replik.
Publicerad: 24 oktober 2023, 05:30
Johan Fischier, diabetessjuksköterska vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.
I somras publicerade HTA-centrum Västra Götalandsregionen en rapport om patientnyttan med hybridsystem för behandling av typ 1-diabetes.
• Rapporten återspeglar inte den verklighet som vi, som verkar inom kliniskt arbete, upplever.
• Den avspeglar heller inte den lättnad många individer känt då de har fått hjälp med kroniska tillstånd som tidigare krävde konstant uppmärksamhet.
Vad rapporten visar är resultat som är baserade på ett antal, enligt deras egen utsago, ofullständiga studier. Så frågan vi bör ställa är: Vad syftar rapporten egentligen till och vilka riktar den sig till?
Med all respekt för det arbete som ligger bakom rapporten – jag värderar transparens i utvärderingsprocessen och tydliga ansvarsområden för implementeringen av ny teknologi.
På HTA-centrums hemsida står det att ett HTA-projekt strukturerar information för beslut gällande ny medicinsk teknik. Processen inkluderar en granskning av det vetenskapliga underlaget med fokus på effekter och risker som är relevanta för patienter. Med detta i åtanke framstår rapporter från HTA-centrum som tänkta att vara vägledande.
Flera läkare uttryckte i DM nr 34/23 sin oro över rapportens potentiella inverkan på beslutsfattandet. Jag delar denna oro och vill belysa ytterligare några problematiska aspekter.
Det är välkänt att vården i Sverige är ojämlik; vårdkvaliteten kan variera beroende på var man bor. Denna ojämlikhet inom diabetesvården manifesteras genom olika regionala prioriteringar och genom att vi saknar ett enhetligt ekonomiskt system för livsnödvändiga hjälpmedel som patienter behöver.
Ändå är vi privilegierade i Sverige. Personer med diabetes har tillgång till avancerade verktyg utan egen kostnad. Denna förmån borde i teorin garantera att alla personer med diabetes har samma möjlighet till toppmodern behandling. Trots detta skiljer sig prioriteringar och ekonomiska system märkbart åt mellan olika regioner, vilket påverkar deras förmåga att erbjuda den bästa vården.
När ekonomiskt pressade regioner fattar beslut kan de vända sig till rapporter som HTA:s. Men det är avgörande att beslutsfattare är medvetna om rapportens begränsningar. Tyvärr är många beslutsfattare ofta okunniga om de verksamhetsområden som de har makt över.
Sedan 1980-talets slut har jag följt utvecklingen inom diabetesvården. De allra senaste åren har vi sett en revolution inom behandlingen av typ 1-diabetes, tack vare hybrid closed loop-insulinpumpar (HCL).
Utifrån min erfarenhet är jag övertygad om att när dessa pumpar används av en majoritet av de vuxna med typ 1-diabetes kommer det att representera de mest signifikanta framstegen sedan insulinets upptäckt för 100 år sedan. Tyvärr återspeglas inte denna slutsats i HTA-rapporten.
Så varför drar vi så olika slutsatser?
Vården i Sverige ska vara personcentrerad, vilket betyder att vi behandlar individer, inte bara diagnoser. Därför måste vi också inse att traditionella utfallsmått som HbA1c inte helt fångar vårdens kvalitet. Teknikens framsteg har skjutit fram målen för vad som anses vara ett ”gott behandlingsresultat”. En HCL-pump tar dagligen hundratals beslut, något ingen människa kan matcha utan att offra sin mentala hälsa. Med rätt perspektiv framstår inte min entusiasm för tekniken som överdriven. Den har potential att radikalt förbättra livet för många med typ 1-diabetes och kan till och med vara livräddande.
För beslutsfattande behöver följande argument beaktas:
- Livskvalitet är ett viktigt utfallsmått.
- HCL-pumpar bidrar till större autonomi och kontroll.
- Sjukdomsbördan reduceras.
- Användarupplevelser och vittnesmål från patienter måste också räknas.
- Tag hänsyn till långsiktig kostnadseffektivitet.
- Väg in real world data och observationsstudier.
Det talas i rapporten om att ökade kostnader för vård av vuxna med typ 1-diabetes innebär att pengarna måste tas från något annat område, som då blir nedprioriterat. Visst är våra resurser begränsade och vi måste noggrant överväga varje investering i hälso- och sjukvården. Men vi får inte låta ett kortsiktigt ekonomiskt synsätt hindra oss från att se framtiden. Teknikutvecklingen kan innebära långsiktiga besparingar genom bättre patienthälsa och minskade framtida vårdbehov.
Publiceras med tillstånd av författaren
• Läs debattinlägg HTA-gruppen
”Nyttan med hybridsystem är osäker för dem med välinställd diabetes”. Dagens Medicin
Ett omedelbart breddinförande av de avancerade hybridsystemen skulle leda till mycket kraftigt ökade kostnader,
Publicerad: 5 oktober 2023, 05:30
• Läs debattinlägg från läkare verksamma kliniskt och akademiskt
”Förödande om slutsatser i rapport om diabetes används nationellt”. Dagens Medicin
En färsk rapport från HTA-centrum i Västra Götalandsregionen om avancerade insulinpumpsystem står i skarp kontrast till internationella behandlingsriktlinjer och den teknikanvändning som har bidragit till att göra svensk barndiabetesvård världsledande, skriver åtta diabetesläkare.
Publicerad: 8 augusti 2023, 08:06
Läs debattartikeln
”Förödande om slutsatser i rapport om diabetes används nationellt”. Dagens Medicin
En färsk rapport från HTA-centrum i Västra Götalandsregionen om avancerade insulinpumpsystem står i skarp kontrast till internationella behandlingsriktlinjer och den teknikanvändning som har bidragit till att göra svensk barndiabetesvård världsledande, skriver åtta diabetesläkare.
Publicerad: 8 augusti 2023, 08:06
Från vänster och uppifrån: Peter Adolfsson, Jan Bolinder, Katarina Fagher, Jarl Hellman, Johan Jendle, Magnus Löndahl, David Nathanson och Sophia Rössner
Foto: Maria Gustavsson, Bildbyrån
Svensk diabetesvård har de senaste åren gjort stora steg framåt och medelblodsockret, mätt som HbA1c, närmar sig fysiologiskt normala nivåer för allt fler patientgrupper. Därmed minskar risken för senkomplikationer från ögon, njurar, nervsystem och hjärta.
Nyttjandet av modern diabetesteknik har varit en hörnpelare för denna utveckling, inte minst bland barn och unga, där svensk diabetesvård under de senaste åren varit världsledande. Data från nationella diabetesregistret (NDR) år 2022 visar att cirka 80 procent av barnen och ungdomarna behandlas med olika typer av insulinpumpar, och att en ökande andel, cirka 30 procent, har en mer avancerad insulinpump där pumpens doser styrs automatiskt under hela dygnet. Gravida med typ 1-diabetes har också nått mycket bra resultat med automatiska insulinpumpar. Så uppnås en god diabetesvård.
I dag är dock den övergripande diabetesvården ojämlik. Resurser sett till personal på vuxensidan är ungefär en fjärdedel av dem som finns på barnsidan och framgångsrik teknik används inte i samma utsträckning.Av de vuxna i Sverige med typ 1-diabetes behandlas fortfarande 70 procent med insulininjektioner flera gånger dagligen och endast 30 procent har tillgång till insulinpump, varav cirka hälften har automatiska insulinpumpsystem.
Bland vuxna har fortfarande var sjätte patient ett HbA1c över 70 mmol/mol, det vill säga mycket högt. Detta ökar kraftigt risken för svåra diabeteskomplikationer, vilka negativt påverkar individens livskvalitet, och hälsa. I pengar räknat står komplikationer och komplikationsbehandling för den absolut största delen av de till diabetesdiagnos kopplade hälsoekonomiska kostnaderna. Kostnaderna för en god typ 1-diabetesvård i termer av personal, läkemedel och medicinteknik, utgör endast en mindre del av totalkostnaden.
Svensk förening för diabetologi tog i maj 2023 fram rekommendationer avseende typ 1-diabetes. Här rekommenderas att fler vuxna ska få del av utvecklingen med automatiska insulinpumpar. Socialstyrelsen har i sina rekommendationer också givit hög prioritet för detta 2018-10-31 och internationellt ses samma typ av konsensus.
Västra Götalandregionens HTA-centrum, som utvärderar metoder och teknologier, publicerade dagarna före midsommar en HTA-rapport med frågeställningen om avancerade insulinpumpsystem kan förbättra blodsockerkontroll, livskvalitet samt reducera komplikationer utan att försämra patientsäkerheten.
Vi kan konstatera att denna HTA-rapport har ett begränsat värde och står i skarp kontrast till internationella behandlingsriktlinjer och den teknikanvändning som har bidragit till att göra svensk barndiabetesvård världsledande.
Rapportförfattarna har i sitt underlag endast inkluderat ett fåtal studier med få deltagare och korta uppföljningsperioder, och även valt att exkludera ett flertal studier med blandade åldersgrupper, annan tillgänglig teknologi, och vissa andra relevanta studier.
Den modell man valt för analys och slutsats kan även vara riskabel att använda för att studera denna typ av frågeställningar då den tenderar att exkludera och nedprioritera studier som kan ha hög relevans, exempelvis icke blindade och epidemiologiska studier. Rapporten inkluderar också bara hälften av de avancerade pumpsystem som finns.
Rapporten innehåller inte heller studier publicerade efter december 2022 och relaterar inte till de aktuella internationella rekommendationerna, se Diabetes Careoch Endocrine Reviews
Den tekniska utvecklingen vad gäller system för administrering av insulin går snabbt framåt. Utvärderingar genomförs kontinuerligt nationellt och internationellt. Det är viktigt att beslutsfattare förhåller sig till hur verkligheten ser ut i dag. Än mer väsentligt är att den positiva bilden av automatiska insulinpumpar för behandling av såväl barn/unga, gravida med diabetes, som vuxna speglar den verklighet som vårdgivare ser på diabetesmottagningarna i Sverige och av de personer som lever med typ 1-diabetes.
Vi som erfarna diabetesläkare uppmanar regioner och diabetesmottagningar att följa de nationella och internationella riktlinjer och rekommendationer vi har för vuxna med typ 1-diabetes inklusive fortsatt behandling med automatiska insulinpumpar.
Som beslutsunderlag för att främja likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet är den nu publicerade HTA-rapporten tyvärr undermålig och med slutsatser som kan bli kontraproduktiva och diskriminerande. Det vore förödande om de slutsatserna används nationellt.
Peter Adolfsson, överläkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg
Jan Bolinder, senior professor, Karolinska institutet, Stockholm
Katarina Fagher, överläkare, endokrinologen, Skånes universitetssjukhus, Lund
Jarl Hellman, överläkare, endokrinsektionen specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Johan Jendle, professor och överläkare, medicinkliniken, Universitetssjukhuset Örebro
Magnus Löndahl, docent och överläkare, endokrinologen, Skånes universitetssjukhus, Lund
David Nathanson, docent och överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Sophia Rössner, biträdande överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.
Publiceras med tillstånd av författarna
• Läs mer
automatiska insulinpumpar sid 36 och framåt
https://www.dagensdiabetes.se/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_6-7_2023_compressed.pdf
Publicerad 15 september
• Läs mer
automatiska insulinpumpar
Publicerad 28 juni
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt