HTA rapporten (Health Technology Assessment) avser vuxna med T1DM.

Den sprids nationellt och når kollegor inom diabetesvården liksom tjänstemän, administratörer, ekonomiansvariga, upphandlingsorganisatior, både nationellt, regionalt och lokalt.

Länk till HTA rapporten, 124 sidor, pdf

2023_134 Insulinpumpar.pdf (vgregion.se)

Rapporten är redan inaktuell. Studier efter dec 2022 saknas. Vissa viktiga publicerade artiklar dessförinnan saknas av oklara skäl eller är odefinierat exkluderade.

Senare publicerad forskning efter dec 2022 innebär att slutsatser i HTA-rapport inte längre är giltiga.

Svagheter i HTA-rapporten;

1. För det första: det finns inget som heter AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop). Det är ingen definierad term. Det heter AID (Automatic Insulin Delivery) eller HCL (Hybrid Closed Loop)
2. Söktermer saknas för systematiskt val av artiklar till HTA studien. Kriterier för urval saknas. Definitioner för vad som anses low respektive elevated HbA1c saknas. 
3. Det är brist på extern validitet. Det är sannolikt att både utrustning, kunskap/erfarenhet/skicklighet krävs med tiden för att lyckas med ny teknik

Felaktig slutsats

HTA rapporten utgår ifrån att alla vuxna med typ 1 diabetes ska ha AID – men sådant underlag saknas.

70% av vuxna typ 1 diabetespatienter har 4-dos insulin (MDI), 14% av dessa patienterna har enligt NDR HbA1c över 70 mmol/mol, dvs en stor högriskgrupp för komplikationer.

2018 hade 23% av de vuxna patienterna med insulinpump. 4 år senare är det 30%, dvs en ökning med 7% per 4 år. Barn under 18 år har insulinpump i 80%.

Det skulle ta 32 år med samma ökningstakt för vuxna med typ 1 diabetes för att komma upp i 80%. Det blir först år 2054. Ökningstakten är för låg.

Från HTA rapporten

”Undanträngningseffekter”

Det diskuteras att aktuell pumpteknik ger undanträngningseffekter på annan sjukvårdsverksamhet. Detta var incitament till HTA-rapporten. Det upplevs som att rapporten också vill komma fram till detta. Ordet används flitigt.

Utdrag ur rapporten

”Idag använder i storleksordningen 70% av patienterna med typ 1-diabetes pennbehandling och en generell övergång till hybridsystem kommer att medföra mycket betydande merkostnader för sjukvården.

Etiska aspekter

… Ett generellt införande av de nya systemen kommer med hög sannolikhet att medföra betydande bortträngningseffekter. … Det etiska dilemmat blir därför hur man skall väga dessa två: en hög men vetenskapligt odokumenterad sannolikhet för gynnsamma kliniska effekter jämfört meden hög risk för omedelbara och betydande bortträngningseffekter som konsekvens av övergång från pennbehandling till hybridsystem.”

”Conclusion (från HTA rapporten, engelsk version)

This HTA report shows that in a high-risk population, as reflected by increased baseline HbA1c, AHCL may result in a large increase in TIR and a slight decrease in TAR.

It may also result in clinically relevant reductions of HbA1c compared with baseline, when compared with MDI with sensor.

In a normal-risk population, AHCL probably improves the sensor-related glycaemic outcomes TIR, TBR and TAR when compared with SAP, but had no consistent effect on HbA1c and it was uncertain whether AHCL improves patient satisfaction measured with validated instruments. A major shortcoming of the documentation is that the effects on long-term complications of the consistent but numerically moderate changes in the glycaemic variables is unknown.”

Senare publicerad forskning efter dec 2022 innebär att slutsatser i HTA-rapport inte längre är giltiga. 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 ____________________________________________________________ 

Läs gärna mer.

Flera kollegor har

reagerat kraftfullt  

• Djupt olyckligt alster av flera skäl som jag ser det och det går inte bara diametralt mot svensk Förening för Diabetologi intentioner i ”Mål och målsättning för svensk diabetes 2023”

https://www.dagensdiabetes.se/images/filer_att_ladda_ner/DN_Ml_och_mlsttningar_3_2023_web_.pdf 

utan dessutom emot internationell rekommendation som finns vad gäller T1D från 2021.

Noterar att HTA rapporten exkluderar flera av för mig oklara skäl de allra bästa pumpstudier som har genomförts.

När det gäller t ex mortalitetsvinster och pump finns det förstås inte en enda randomiserad studie designad för mortalitet - att kräva detta är högst oväntat.

• Att man inte ser en stark ökning av TIR när man jämför AID vs MDI+CGM gör att man blir fundersam på indata och hur man analyserat dessa. AID systemen har 80-85% TIR i flera studier. 
• Ja, det var ingen bra skriven HTA rapport. 

Snabba kommentarer: Det heter glycated haemoglobin.

Att man inte ser en stark ökning av TIR när man jämför AID vs MDI+CGM gör att man blir fundersam på data och hur man analyserat dessa. AID systemen har ju 80-85% TIR i vissa studier. 

• HTA har, något felaktigt kan jag tycka, uteslutit Cam APS från analysen då den inte autokorrigerar utan "bara justerar med den basaldos som ges var 5:e minut".

Jag kan tycka att detta handlar om semantik då systemet via den algoritm som finns givetvis justerar motsvarande Medtronic 780G - de har bara inte döpt en viss ökning till "autokorrektion". Hade detta system inkluderats finns en rad RCT studier att hänvisa till.

Rent vetenskapligt noterar jag att de anger att AID system inte är mer fördelaktigt än MDI i det stora hela. Konstfelet är dock att man bara hänvisar till en studie - gjord på Medtronic 670G systemet, en pump som ingen i Sverige startar idag. Det vore alltså mer korrekt att de skrev att denna bedömning enbart handlade om detta system och inga andra.

• Denna HTA analys skapar i min mening fler frågor än den ger svar. Själva förfarandet, att genomföra en HTA analys på detta sätt inklusive dess slutsatser som då blir vinklade och vetenskapligt begränsad, är i grunden väldigt tveksamt.

Vi ser, likt tidigare, att denna typ av teknik initieras tidigare bland barn och unga. Via NDR ser vi fortsatt dramatiskt sjunkande HbA1c nivåer över hela fältet. Betyder detta inte något?

Har vi inte diskuterat vikten av att föra vidare kunnande och erfarenheter till de unga vuxna för att sedan åtnjuta förbättringar i glukoskontroll just i denna grupp.

Eller menar författarna till denna HTA analys att gjorda investeringar i AID system kan avslutas vid 18-årsdagen och att man då övergår till det som man menar fungerar för många – MDI. Är det dags att återgå till 4-8 st blodiga blodsocker per dag, för att minska ”undanträngningseffekt” och ge besparingar till regioner?

• I en publicerad artikel finns visat att skillnaden mellan barn och unga vuxna var konstant mellan 2013-2019/2020. Signifikanta framgångsfaktorer och skillnader var ett större användande av mer avancerad teknik (rtCGM vs isCGM / pumpar) samt en högre frekvens läkarbesök.
• Administratörerna vid HTA-enheten har gjort ett gediget arbete med analys av olika databaser för att sammanställa och vaska fram sin slutsats om undanträngningseffekter. Totalt finns det ett 30 tal-tabeller och figurer, en hel del från NDR. Referenslistan är omfattande, 300 referenser på 20 sidor. 

De har fokuserat på typ 1 diabetes vuxna, med 30% pump, men ödmjukt lämnat barn upp till 18 år utanför sin analys. Barn i NDR har i 80% insulinpump. I sig är detta ett intressant ställningstagande.

Är det så att annan vård de senaste åren har undanträngt möjligheten för vuxna med typ 1 diabetes att få del av dagens up-to-date diabetesbehandling. Det är endast 30% som har fått denna möjlighet? I sig högst anmärkningsvärt.
____________________________________________________

• Minns en studie från 2015, NDR, förstaförfattare Soffia Gudbjörnsdottir. Den saknas i HTA rapporten. Varför?

T1DM patienter med insulinpump har halverad risk att dö i hjärtkärlsjukdom i förhållande till patienter med T1DM som tar sprutor. Patienterna hade följts under 8 år. Publicerad i den inflytesrika tidskriften British Medical Journal.

Då hade i Sverige enbart 20% av vuxna med T1DM insulinpump, dvs en extrem långsam ökning över tiden fram till 2022 av insulinpump hos vuxna - jämför med motsvarande siffror hos barn-ungdomar. Ojämlik diabetesvård, ålderism?

Läs abstract EASD

https://www.easd.org/media-centre/home.html#!resources/16958

Abstract BMJ

Objective: To investigate the long term effects of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy) on cardiovascular diseases and mortality in people with type 1 diabetes.

Design: Observational study.

Setting: Swedish National Diabetes Register, Sweden 2005-12.

Participants: 18,168 people with type 1 diabetes, 2441 using insulin pump therapy and 15,727 using multiple daily insulin injections.

Main outcome measures: Cox regression analysis was used to estimate hazard ratios for the outcomes, with stratification of propensity scores including clinical characteristics, risk factors for cardiovascular disease, treatments, and previous diseases.

Results: Follow-up was for a mean of 6.8 years until December 2012, with 114,135 person years. With multiple daily injections as reference, the adjusted hazard ratios for insulin pump treatment were significantly lower: 0.55 (95% confidence interval 0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke), and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Hazard ratios were lower, but not significantly so, for fatal or non-fatal coronary heart disease and fatal or non-fatal cardiovascular disease. Unadjusted absolute differences were 3.0 events of fatal coronary heart disease per 1000 person years; corresponding figures were 3.3 for fatal cardiovascular disease and 5.7 for all cause mortality. When lower body mass index and previous cardiovascular diseases were excluded, results of subgroup analyses were similar to the results from complete data. A sensitivity analysis of unmeasured confounders in all individuals showed that an unmeasured confounders with hazard ratio of 1.3 would have to be present in >80% of the individuals treated with multiple daily injections versus not presence in those treated with pump therapy to invalidate the significantly lower hazard ratios for fatal cardiovascular disease. Data on patient education and frequency of blood glucose monitoring were missing, which might have influenced the observed association.

Conclusion: Among people with type 1 diabetes use of insulin pump therapy is associated with lower cardiovascular mortality than treatment with multiple daily insulin injections.

Läs hela artikeln BMJ free pdf

https://www.bmj.com/content/350/bmj.h3234

Conclusions

This nationwide observational study of individuals with type 1 diabetes shows that treatment with an insulin pump was associated with a considerable reduction in risk of fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality. Whether the results reflect the physiological consequences of insulin pump treatment, the clinical management that pump users receive, or the educational aspects of having the pump remains elusive.

What is already known on this topic

• In patients with diabetes, both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke)
• Continuous subcutaneous infusion of insulin with a pump could result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections and provide better glycaemic control

What this study adds

• Treatment of type 1 diabetes with an insulin pump is associated with significantly lower adjusted hazard ratios for fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality, as well as non-significant reduction in hazard ratios for non-fatal or fatal cardiovascular disease
• Patient education and frequency of blood glucose monitoring might have influenced the observed association

Citerar från NDR

https://www.ndr.nu/#/nyheter/41

”Personer med typ 1-diabetes som använder en insulinpump har en nästan halverad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom i förhållande till personer som tar insulin med sprutor. Det visar en studie vid Sahlgrenska akademin som publiceras i inflytelserika British Medical Journal.

I studien, som genomförts med hjälp av Nationella Diabetesregistret, följde forskarna 18 168 personer med typ 1 diabetes i Sverige mellan åren 2005 och 2012. Av deltagarna fick 2 441 sitt livsnödvändiga insulin via pump, övriga tog insulin via sprutor flera gånger dagligen.

Kraftigt reducerad risk

Studien visar att bland de som behandlades med insulinpump var risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom och att dö kraftigt reducerad, jämfört med de som tog insulin med hjälp av sprutor. Sambandet är statistiskt säkerställt.

– Vi har noggrant analyserat de nya resultaten för att eliminera risken för orsaksförväxling, och vi hittar ingen annan förklaring än att detta är en sann effekt, säger forskaren Isabelle Steineck vid Sahlgrenska akademin.

Granska mekanismerna

I nästa steg ska forskarna närmare granska exakt vilka mekanismer som ligger bakom insulinpumpens goda effekt. Isabelle Steineck tror att en del av förklaringen ligger i den mer omfattande patientutbildning och intensivare blodsockerkontroll som följer med användningen av insulinpump.

– Pumpen ger en jämnare tillförsel av insulin, och vi vet sedan tidigare studier att insulinpump medför färre episoder med lågt blodsocker. Kritiskt låga blodsocker har i tidigare studier visats ge ökad risk för död i hjärtkärlsjukdom. Kanske tar pumpanvändarna också blodsocker oftare än sprutanvändarna, säger Isabelle Steineck.

Säker och bra behandling

Forskarnas slutsats är att insulinpumpen inte bara underlättar för den enskilde, utan också är en säker och bra behandling.

– Det är goda nyheter för de som har typ 1-diabetes. Men alla vill inte använda pump, och det viktigaste är fortfarande att uppnå så bra blodsockerkontroll som möjligt, säger Soffia Gudbjörnsdottir, diabetolog och ansvarig vid Nationella Diabetesregistret.

Tillgång varierar

I genomsnitt 20 procent av alla vuxna patienter med typ 1 diabetes i Sverige har idag tillgång till behandling med insulinpump. Men tidigare studier vid Sahlgrenska akademin visar att användningen varierar stort mellan olika sjukhus: på vissa sjukhus får 12 procent av patienterna en pump, på andra uppåt 30 procent.

Den 30 juni är Soffia Gudbjörnsdotter i Almedalen för att debattera det faktum att allt färre patienter får insulinpump, vilket är tvärtemot de nationella riktlinjerna. Seminariet arrangeras av bland andra Diabetesförbundet och Dagens Medicin.

Artikeln Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18168 people with type 1 diabetes: observational studypublicerades online i British Medical Journal den 22 juni

._______________________________

• Ja, det är tyvärr ingen riktigt rättvisande HTA-analys om vi skall vara ärliga. Bara att man genomgående använder termen ”AHCL” indikerar att skrivelsen skulle behövt mer omsorg, tänker jag?  

_______________________________

• Många viktiga studier finns inte med eller är exkluderade av oklara skäl.

Det finns också en fin nypublicerad metaanalys för Tandem (1) som också har gedigen data i sammanhanget och med åren finns det en hel del andra viktiga studier även från Medtronic (+ Omnipod). 

Det är viktigt att komma ihåg att Socialstyrelsen sedan många år tillbaka rekommenderar pump modell SAP med prio 4 och traditionell pump med prio 5 och att man senare har jämställt Medtronic 670G med SAP och bedömt det som hälsoekonomisk positivt.

Förutsättningarna är typ 1 diabetes och återkommande problem med hypo/hyper vilket ju i princip gäller hela gruppen patienter med typ 1 diabetes. Synnerligen få med typ 1 diabetes har ett glukos som inte svänger om vi ger insulin?  

Sedan har vi för första gången någonsin internationella riktlinjer från ADA/EASD för vuxna från slutet på 2021 (2) som konstaterar att den bästa behandlingen vid typ 1 diabetes är med semiautomatisk pump. Det bör anses vara en stark rekommendation och där 2 publikationer med som referens men sedan dessa har det tillkommit en del annat.

Den senaste välgjorda metaanalysen från slutet på 2022 med Jiao visar tydligt på fördelar med closed loop (3).

Den senaste välgjorda RCT som jämför MDI med closed loop är ADAPT (Medtronic) från i höstas i Lancet med tydligt positiva resultat (4).  

Angående hälsoekonomi har som exempel Johan Jendle (5) påvisat en positiv bild. Här en ytterligare hälsoekonomisk analys med samma budskap från år 2020 (6). 

Vi har en sits med 30% vuxna som har pump och 80% av barnen och alla med pump bör ha CGM.

De allra flesta med pump bör enligt den evidens och beprövade erfarenhet som finns idag ha semiautomatik men många gillar patchpumpen och väntar därför på Omnipod 5.

Samtidigt bör fler vuxna än idag ha pump kontra penna om vi ser till vetenskap men givetvis handlar det om en gradvis anpassning och krav med ökad support från diabetesteamet. Denna process är inledd.

Referenser

1.

Beck RW, Kanapka LG, Breton MD, Brown SA, Wadwa RP, Buckingham BA, Kollman C, Kovatchev B. A Meta-Analysis of Randomized Trial Outcomes for the t:slim X2 Insulin Pump with Control-IQ Technology in Youth and Adults from Age 2 to 72. Diabetes Technol Ther. 2023 May;25(5):329-342. 

2.

Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, Ludwig B, Nørgaard K, Pettus J, Renard E, Skyler JS, Snoek FJ, Weinstock RS, Peters AL. The Management of Type 1 Diabetes in Adults. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2021 Nov;44(11):2589-2625. doi: 10.2337/dci21-0043. 

3.

Jiao X, Shen Y, Chen Y. Better TIR, HbA1c, and less hypoglycemia in closed-loop insulin system in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022 Apr;10(2):e002633. 

4.

Choudhary P, Kolassa R, Keuthage W, Kroeger J, Thivolet C, Evans M, Ré R, de Portu S, Vorrink L, Shin J, Habteab A, Castañeda J, da Silva J, Cohen O; ADAPT study Group. Advanced hybrid closed loop therapy versus conventional treatment in adults with type 1 diabetes (ADAPT): a randomised controlled study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Oct;10(10):720-731. 

5.

Jendle J, Buompensiere MI, Holm AL, de Portu S, Malkin SJP, Cohen O. The Cost-Effectiveness of an Advanced Hybrid Closed-Loop System in People with Type 1 Diabetes: a Health Economic Analysis in Sweden. Diabetes Ther. 2021 Nov;12(11):2977-2991

6.

Pease A, Zomer E, Liew D, Earnest A, Soldatos G, Ademi Z, Zoungas S. Cost-Effectiveness Analysis of a Hybrid Closed-Loop System Versus Multiple Daily Injections and Capillary Glucose Testing for Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2020 Nov;22(11):812-821

______________________________________________________ 

• Det finns en fin färsk översiktsartikel med de senaste referee-granskade studierna och en rekommendation om att förskriva automatiska insulinpumpar till typ 1 diabetes

https://www.dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/4120-recommendations-use-of-automated-insulin-pump-t-dm-hogst-lasvard-artikel

______________________________________________________ 

• För 4 år sedan uttalade sig NT rådet, som sedan blev, MTP rådet, på uppdrag av TLV om nyttan av AID utifrån dåtidens 670G med datum 2018-11-15

Utdrag; se nedtill

MiniMed 670g, hybrid closed loop insulinpump med algoritmstyrd insulindosering som möjliggör dosering utifrån ett bestämt målvärde för blodglukos
NT-rådets yttrande till landstingen

Rekommendation och sammanvägd bedömning

NT-rådets rekommendation är:

• att landstingen kan använda MiniMed 670G eller motsvarande system som bedöms ha likvärdig effekt och kostnad
  • till patienter med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi som i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är aktuella för att använda så kallad sensor augmenterad pump (SAP)
• att följa upp användningen av MiniMed 670G i Nationella Diabetesregistret

När en insulinpump kombineras med kontinuerlig glukosmätning som skickar blodglukosvärden till pumpen, kallas detta system sensor augumenterad pump (SAP).

En hybrid closed loop är en SAP som har möjlighet till algoritmstyrd insulindosering. Det innebär att dosering av insulin sker automatiskt utifrån ett bestämt målvärde för blodglukos.

NT-rådet har uppdragit åt TLV att genomföra en hälsoekonomisk värdering av hybrid closed loop-pumpar. MiniMed 670G är den första insulinpumpen av typen hybrid closed loop på den svenska marknaden.

Denna rekommendation grundas på ett kunskapsunderlagfrån TLV som beskriver byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård.

NT-rådets sammanvägda bedömning 

Kostnaden för MiniMed 670G jämfört med MiniMed 640G är cirka 1 000 kronor högre per patient och år.

TLV har inte gjort någon beräkning av kostnaden per QALY, men vid ett antagande om att det skulle råda samma betalningsvilja för byte av MiniMed 640G till MiniMed 670G som för liknande produkter för behandling av diabetes typ 1, skulle kostnaden för bytet kunna betraktas som låg i förhållande till den antagna nyttan. NT-rådet delar denna bedömning.

Om produkten

MiniMed 640G är en insulinpump som är avsedd för kontinuerlig subkutan tillförsel av snabbverkande insulin. MiniMed 670G är en utveckling av MiniMed 640G och båda dessa insulinpumpar kan kombineras med CGM och då fungera som en SAP.

MiniMed 670G har en ytterligare funktion där ett automatläge kan användas för att justera insulindoseringen. Detta bygger på en mjukvara där pumpen är programmerad att nå ett målvärde på 6,7 mmol/l i blodglukos, vilket sker automatiskt genom att insulintillförseln upp- eller nedregleras efter behov. Detta gör MiniMed 670G till en hybrid closed loop.

MiniMed 670G CE-märktes 2018.

Nationella riktlinjer 

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer kan SAP användas till vuxna patienter med typ 1-diabetes med problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 4). Kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (realtids-CGM) och kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (FGM) har högre prioritet.

NT-rådets sammanvägda bedömning

Den sammanvägda bedömningen gällande behandlingen baseras på en värdering utifrån den etiska plattformen för prioriteringar och dess tre principer: människovärdesprincipen, behovs- solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Plattformen har operationaliserats i fyra relevanta dimensioner: Tillståndets svårighetsgrad, Åtgärdens effektstorlek, Tillståndets sällsynthet och Åtgärdens kostnadseffektivitet.

Tillståndets svårighetsgrad

Tillståndets svårighetsgrad bedöms låg till måttlig1 (på en skala av låg, måttlig, hög och mycket hög).

Svårighetsgraden varierar inom gruppen, och bedöms vara högre för patienter med återkommande hypo- och hyperglykemier. För patienter som sedan tidigare använder MiniMed 640G, bedöms svårighetsgraden som låg. För patienter som inte tidigare använt SAP men har problem av återkommande hypo- eller hyperglykemier, bedöms svårighetsgraden som måttlig.

Åtgärdens effektstorlek

Kliniska studier har visat att MiniMed 670G ökar time-in-range, det vill säga den tid patientens blodglukos ligger inom ett definierat intervall.

Byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G har utvärderats i en studie baserad på real world data från 1514 personer med MiniMed 640G och 1 514 personer med MiniMed 670G. Tiden då patientens blodglukos var inom det önskade intervallet ökade signifikant med MiniMed 670G (63 procent till 72 procent, p<0,001) och tiden som patienterna hade hypoglykemi (i studien definierat som blodglukos <3 mmol/l) minskade signifikant (35 procent till 25 procent, p<0,001).

TLV bedömer även att det finns en nytta kopplad till MiniMed 670G jämfört med MiniMed 640G i form av minskad oro för hypoglykemier samt ökad flexibilitet och bekvämlighet; företaget har emellertid inte kvantifierat denna livskvalitetsvinst.

Förekomst av tillståndet

Tillståndet är vanligt (på en skala av mycket sällsynt, sällsynt, mindre vanligt, och vanligt). Det finns cirka 50 000 patienter med typ 1-diabetes.

Åtgärdens kostnadseffektivitet

TLV har inte gjort någon beräkning av kostnaden per QALY, då det saknas evidens för att kvantifiera livskvalitetsvinster kopplade till effekten av behandlingen. TLV gör antagandet att det utifrån rådande evidensläge finns en klinisk effekt kopplad till ökad time-in-range.

 TLV har inte antagit ett värde för denna effekt utan resonerar kring effekten i relation till kostnaden som tillkommer för MiniMed 670G jämfört med MiniMed 640G. Kostnaden för MiniMed 670G, jämfört med MiniMed 640G är cirka 1000 kr högre per patient och år, räknat att pumparna används under 4 år vilket motsvarar garantitiden. Priset för MiniMed 670G är cirka 34 500 kr för en fyraårsperiod (dvs cirka 8625 kr per år).

I den totala kostnaden för ett SAP-system ingår flera olika tillbehör och priset för pumpen utgör endast en mindre del (uppskattningsvis cirka 10-20%). Den totala kostnaden för SAP-system beror på val av pump och vilka tillbehör som patienten behöver kombinera pumpen med.

TLV gör antagandet att om betalningsviljan för MiniMed 670G ligger på samma nivå som för liknande produkter inom diabetesområdet avsedda för tillstånd med samma svårighetsgrad, skulle det räcka med en mycket liten behandlingsvinst, motsvarande 0,0025 QALY, för att produkten skulle kunna betraktas som kostnadseffektiv i jämförelse med MiniMed 640G.

Mot bakgrund av ovanstående bedömer NT-rådet att byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G, när behov av detta uppstår, är kostnadseffektiv.

NT-rådet bedömer att det inte finns skäl att anta att det finns betydande skillnader mellan MiniMed 640G och andra SAP-system med avseende på kostnadseffektivitet, varför NT-rådet bedömer att MiniMed 670G också kan vara ett alternativ till patienter aktuella för andra SAP-system i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

NT-rådet uppmanar landstingen att ta hänsyn till denna värdering i samband med sina upphandlingar av diabeteshjälpmedel.

___________________________________________________________

• Ytterligare en kollega har skickat sina synpunkter på HTA rapporten 

Mina kommentarer i korthet:

1. Under utvecklingen av medicintekniska hjälpmedel har nya produkter vanligen jämförts med senast föregående utvecklad, kommersiellt tillgängliga produkt. Således finns många studier som visat att SAP är bättre än MDI+rtCGM/isCGM; att LGS är bättre än SAP och PLGS är bättre än LGS vad gäller hypoglykemiförekomst, och att hybrid closed-loop (HCL) är bättre än SAP inkl PGLS. Att hävda att det inte finns någon skillnad mellan HCL och MDI+rtCGM/isCGM är därmed en mycket tveksam slutsats; den enda studie som jämfört dessa regimer och som ingår i rapporten (Choudhary et al, Lancet Diab Endo, 2022) är enligt min gissning uteslutande en marknadsföringsstudie vilken, som väntat, visade att HCL är överlägset MDI + isCGM.

2. Håller helt med om att rapporten gjorts alldeles för tidigt, vilket ju inte minst understryks av att man endast lyckats få ihop 10 RCTs och fem observationsstudier i analysen. Däremot en lång lista på 10 sidor med referenser av exkluderade studier på delvis oklara grunder, och dessutom 802 pågående studier som identifierats, där åtminstone en andel rimligen borde kunna ingå i en senare gjord analys.
3. Ett vanligt förkommande skäl för exkludering är att studierna inkluderat tonåringar och vuxna, dvs inte bara vuxna över 18 år. En viktig anledning för detta är nog att utvecklingen av HCL-system i stor utsträckning gjorts i samarbete mellan pediatriker och vuxendiabetologer. Dessutom är ju diabeteskontrollen hos tonåringar ofta en utmaning, så inkludering av dessa i studierna gör rimligen att resultaten blir ännu mer valida. T ex har man exkluderat en av de större studierna med Tandem Control IQ (Brown et al NEJM 381:1707-17), men paradoxalt nog inkluderat 3 substudier från originalstudien (Isganaitis et al; Kudva et al resp O´Malley et al).
4. Av de inkluderade RCTs i jämförelse mellan HCL och SAP är sålunda fem originalstudier och totalt fyra substudier (utöver ovan nämnda tre även Wheeler et al som är en substudie av Collyns et al). Originalstudierna har duration mellan 1-3 månader. Två är Tandem control IQ, en är en tidig version av Tandem (USS Virginia), en med Diabeloop version 1, och en med Medtronic 670 G; således ingen av de senare utvecklade HCL-systemen utöver Tandem Control IQ, och dessutom med äldre sensorer med sämre accuracy. Observationsstudierna är två med USS Virginia och två med Tandem control IQ; en med 6 mån duration och övriga kortare. Således endast Tandem control IQ av de idag i Sverige kommersiellt tillgängliga som ingått i analysen. Många välgjorda studier med Cam APS som exkluderats på oklara grunder. Vidare finns studier med insulin only iLet som publicerats under 2022 som inte medtagits, och inga avseende Medtronic 780 G.
5. I de flesta studierna små material och kort duration. Därmed närmast tragikomiskt att viktiga slutsatser i rapporten är att det saknas evidens för effekter på mortalitet och diabetes-komplikationer! Av samma skäl för kort duration för att bedöma förändring av HbA1c. Dessutom inga studier som har power nog att bedöma preventiv effekt på svår hypoglykemi eller DKA som förekommer med låg incidens.
6. I GRADE-graderingen innebär o-blindad studie att högsta gradering inte kan nås. Kanske författarna kan ge förslag på hur en sådan studie skulle genomföras; t ex FDA har godkänt detta förfarande. Detta saknas i HT rapporten som har 9 författarnamn. Trots denna begränsning har analysen konkluderat att HCL sannolikt (probably) ger bättre glukoskontroll (TIR, TAR, TBR) med GRADE ¾! 
7. Min slutsats är att HTA-gruppen borde ha avbrutit sin analys i och med resultatet av det fåtal (och fr a äldre) studier som de kunnat identifiera och inkludera, vilka är otillräckliga för att kunna ge valida svar på de frågor man önskat besvara, och att arbetet med rapporten borde ha bordlagts till dess tillräckliga data finns tillgängliga. Som ”beslutsunderlag för likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet” är den nu publicerade rapporten enligt min mening helt undermålig.
8. Termen som de använder i sitt pek är Advanced HCL som myntades av Medtronic för 780G. Denna term togs fram av företaget för att marknadsföra 780G som ett bättre system än 670G. Egendomligt och svårt att förstå att de använder ett företags term i sin titel till sin studie och också inne i texten

_________________________________________

• Direktlänk klickbar till HTA rapport:

2023_134 Insulinpumpar.pdf (vgregion.se)

Publicering
HTA-rapporten publicerades 23 juni och är uppdaterad till dec 2022. 

Den ska ha skickats till bland annat följande enheter;

1. SBU - Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
2. HTA-enheter i regioner i Sverige
3. Socialstyrelsen
4. Internationella HTA-databaser
5. Förvaltningschefer DG
6. SKR, NAGD (Nationell Arbetsgrupp Diabetes)

 _____________________________________

Så beskrivs begreppet HTA från SBU

”Utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder kallas internationellt för health technology assessment, HTA.

Uttrycket används i vid bemärkelse för utvärderingar av olika slags interventioner, inte bara teknik.

Den internationella samarbetsorganisationen INAHTA har föreslagit en gemensam definition av HTA som, fritt översatt, lyder: ”tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma värdet av en åtgärd i olika stadier av utveckling.

Syftet är att ta fram ett beslutsunderlag som främjar likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet.”

I definitionen noteras också att åtgärderna kan vara förebyggande, diagnostiska, behandlande, hälsofrämjande och rehabiliterande eller ha organisatorisk karaktär.

Exempel på metoder som utvärderas är undersökningsprocedurer, medicintekniska produkter, läkemedel, vacciner, ingrepp, terapier, program och system.”

 

Senare publicerad forskning innebär att slutsatser i HTA-rapport inte längre är giltiga.

www red DiabetologNytt

_______________________________________________

 

Debattartikel Dagens Medicin

Publicerad: 8 augusti 2023, 08:06 www.dagensmedicin.se

https://www.dagensmedicin.se/opinion/debatt/forodande-om-slutsatser-i-rapport-om-diabetes-anvands-nationellt/

”Förödande om slutsatser i rapport om diabetes används nationellt”

En färsk rapport från HTA-centrum i Västra Götalandsregionen om avancerade insulinpumpsystem står i skarp kontrast till internationella behandlingsriktlinjer och den teknikanvändning som har bidragit till att göra svensk barndiabetesvård världsledande, skriver åtta diabetesläkare. 

 

DEBATTARTIKEL

Svensk diabetesvård har de senaste åren gjort stora steg framåt och medelblodsockret, mätt som HbA1c, närmar sig fysiologiskt normala nivåer för allt fler patientgrupper. Därmed minskar risken för komplikationer från ögon, njurar, nervsystem och hjärta. 

Nyttjandet av modern diabetesteknik har varit en hörnpelare för denna utveckling, inte minst bland barn och unga, där svensk diabetesvård under de senaste åren varit världsledande. Data från nationella diabetesregistret (NDR) år 2022 visar att cirka 80 procent av barnen och ungdomarna behandlas med olika typer av insulinpumpar, och att en ökande andel, cirka 30 procent, har en mer avancerad insulinpump där pumpens doser styrs automatiskt under hela dygnet. Gravida med typ 1-diabetes har också nått mycket bra resultat med automatiska insulinpumpar. Så uppnås en god diabetesvård. 

I dag är dock den övergripande diabetesvården ojämlik. Resurser sett till personal på vuxensidan är ungefär en fjärdedel av dem som finns på barnsidan och framgångsrik teknik används inte i samma utsträckning. Av de vuxna i Sverige med typ 1-diabetes behandlas fortfarande 70 procent med insulininjektioner flera gånger dagligen och endast 30 procent har tillgång till insulinpump, varav cirka hälften har automatiska insulinpumpsystem.

Bland vuxna har fortfarande var sjätte patient ett HbA1c över 70 mmol/mol, det vill säga mycket högt. Detta ökar kraftigt risken för svåra diabeteskomplikationer, vilka negativt påverkar individens livskvalitet, och hälsa. I pengar räknat står komplikationer och komplikationsbehandling för den absolut största delen av de till diabetesdiagnos kopplade hälsoekonomiska kostnaderna. Kostnaderna för en god typ 1-diabetesvård i termer av personal, läkemedel och medicinteknik, utgör endast en mindre del av totalkostnaden. 

Svensk förening för diabetologi tog i maj 2023 fram rekommendationer avseende typ 1-diabetes. Här rekommenderas att fler vuxna ska få del av utvecklingen med automatiska insulinpumpar.

https://www.dagensdiabetes.se/images/filer_att_ladda_ner/DN_Ml_och_mlsttningar_3_2023_web_.pdf

Socialstyrelsen har i sina rekommendationer också givit hög prioritet för detta 2018-10-31 - och internationellt ses samma typ av konsensus.

Västra Götalandregionens HTA-centrum, som utvärderar metoder och teknologier, publicerade dagarna före midsommar en HTA-rapport med frågeställningen om avancerade insulinpumpsystem kan förbättra blodsockerkontroll, livskvalitet samt reducera komplikationer utan att försämra patientsäkerheten. 

Vi kan konstatera att denna HTA-rapport har ett begränsat värde och står i skarp kontrast till internationella behandlingsriktlinjer och den teknikanvändning som har bidragit till att göra svensk barndiabetesvård världsledande.

Rapportförfattarna har i sitt underlag endast inkluderat ett fåtal studier med få deltagare och korta uppföljningsperioder, och även valt att exkludera ett flertal studier med blandade åldersgrupper, annan tillgänglig teknologi, och vissa andra relevanta studier.

Den modell man valt för analys och slutsats kan även vara riskabel att använda för att studera denna typ av frågeställningar då den tenderar att exkludera och nedprioritera studier som kan ha hög relevans, exempelvis icke blindade och epidemiologiska studier. Rapporten inkluderar också bara hälften av de avancerade pumpsystem som finns.

Rapporten innehåller inte heller studier publicerade efter december 2022 och relaterar inte till de aktuella internationella rekommendationerna, se Diabetes Care och Endocrine Reviews.

• Diabetes Care 2022;45(12):3058–3074

https://doi.org/10.2337/dci22-0018

• Endocrine Reviews, 2023, 44, 254–280 

https://doi.org/10.1210/endrev/bnac022

Den tekniska utvecklingen vad gäller system för administrering av insulin går snabbt framåt. Utvärderingar genomförs kontinuerligt nationellt och internationellt. Det är viktigt att beslutsfattare förhåller sig till hur verkligheten ser ut i dag. Än mer väsentligt är att den positiva bilden av automatiska insulinpumpar för behandling av såväl barn/unga, gravida med diabetes, som vuxna speglar den verklighet som vårdgivare ser på diabetesmottagningarna i Sverige och av de personer som lever med typ 1-diabetes. 

Vi som erfarna diabetesläkare uppmanar regioner och diabetesmottagningar att följa de nationella och internationella riktlinjer och rekommendationer vi har för vuxna med typ 1-diabetes inklusive fortsatt behandling med automatiska insulinpumpar.

Som beslutsunderlag för att främja likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet är den nu publicerade HTA-rapporten tyvärr undermålig och med slutsatser som kan bli kontraproduktiva och diskriminerande. Det vore förödande om de slutsatserna används nationellt.

Peter Adolfsson, överläkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg

Jan Bolinder, senior professor, Karolinska institutet, Stockholm

Katarina Fagher, överläkare, endokrinologen, Skånes universitetssjukhus, Lund

Jarl Hellman, överläkare, endokrinsektionen specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Johan Jendle, professor och överläkare, medicinkliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Magnus Löndahl, docent och överläkare, endokrinologen, Skånes universitetssjukhus, Lund

David Nathanson, docent och överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Sophia Rössner, biträdande överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt