Medicinsk kommentar

 

Det presenterade EASD-abstractet är att DANCE-studien ger intressanta och kliniskt relevanta resultat,

bra att området beforskas, och ju större forskningspopulation och ju längre studie desto bättre för ökad klinisk kunskap.

– men inte tillräckligt underlag för att rekommendera lågkolhydratkost generellt till vuxna med typ 1-diabetes.

 

 

Studien har diskuterats en hel del i sociala medier inkl Dagens Medicin, digitalt liksom

även en halvsida i DM 14/10 inkl inspirerande bild av ”typisk lågkolhydratkost”,

I en intervju med försteförfattare sägs att ”viss minskning av kolhydratintaget kan ha fördelar för vissa personer med T1DM”,

och efter att resultaten publicerats hoppas forskarna ”att de ska bidra till att ”informera” kostrekommendationer vid T1DM”,

Forskarna är ödmjuka; ”inte att lågkolhydratkost ska rekommenderas till alla,

utan att det ska finnas tillräckligt med evidens för att kunna överväga den som ett kost-alternativ utifrån individens behov och förutsättningar”

 

 

Flera kliniska dietister och diabetessköterskor har fått frågor kring aktuell kost från patienter med T1DM.

 

 

 

ABSTRACT EASD

158

Effects of a low-carbohydrate diet in adults with type 1 diabetes: 6-month results from

the DANCE randomised controlled trial

 

 

A.A. Barouti1,2

A.A. Barouti

, A. Olofsson3

, A. Björklund1;

 

 

1Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden,

2Center for Diabetes, Academic Specialist

Center, Stockholm, Sweden,

3Division of Biostatistics, Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

 

 

Background and aims:

The long-term effects of low-carbohydrate diets in the management of type 1 diabetes (T1D) remain

unexamined. The aim of this study was to investigate the effect of three diets with different levels of carbohydrate intake on insulin

requirements, metabolic control and glycemic variability in adults with T1D.

 

 

Materials and methods:

The DANCE (Diabetes ANd CarbohydratEs) study was a three-arm parallel randomized controlled trial (1:1:1)

with a duration of six months. Men and women >20 years with T1D duration >1 year were randomized to one of the following three

diets: a traditional diabetes diet with higher carbohydrate content [50-60% of total energy intake (TEI)] as the active control group, a

moderately low-carbohydrate diet (30-40% TEI), or a low-carbohydrate diet (15-20% TEI; ≥50 g/day). The primary outcome was change

in insulin requirements. Secondary outcomes included continuous glucose monitoring (CGM) metrics and other markers of metabolic

control. Changes in outcomes over time and between diet groups were assessed using linear mixed-effects models adjusted for age,

sex, and baseline values, with an additional model further adjusted for change in BMI.

 

 

Results:

Of the 102 participants included in intention-to-treat analyses [median age 49 (IQR 35, 60) years, 53% women and diabetes

duration 24 (15, 34) years], 86 (84%) completed the 6-month intervention. Insulin requirements decreased by 0.07 IU/kg (95% CI −0.11,

−0.03) or 6 IU/day (95% CI −9,

−3) after the low-carbohydrate diet compared with the traditional diabetes diet with higher carbohydrate

content. The low-carbohydrate diet increased time in range by 10% (95% CI 5, 15), decreased time above range by 12% (95% CI 7, 17),

and decreased SD of sensor glucose by 0.3 mmol/L (95% CI 0.03, 0.53) compared with the traditional diabetes diet. There were no

differences in HbA1c, lipids or ketone level changes between diet groups. The moderately low-carbohydrate diet did not lead to

significant changes compared to the other diets.

 

 

Conclusion:

A low-carbohydrate diet reduced insulin requirements and improved CGM metrics of glycemic control and variability

compared with a traditional diabetes diet in adults with T1D, with no differences in lipids or ketones.

 

 

Clinical Trial Registration Number: NCT03761186

Supported by: Skandia Research Foundation, Dietary Science Foundation, Swedish Diabetes Association, Nutricia Research

Foundation, Margaretha Nilsson Foundation, KI

Disclosure: A.A. Barouti:

A.A. Barouti: None.

 

 

_____________________________

 

Medcinsk kommentar

Den viktigaste frågan är om den förbättrade glukosprofilen beror på själva kolhydratrestriktionen,

minskat energiintag och viktnedgång, förändrad insulindosering eller en kombination av dessa faktorer.

 

 

 

Metodologiska svagheter utifrån abstract

 

1. Relativt få deltagare

102 deltagare randomiserades och 86 (84 %) fullföljde sex månader. Det är en ganska liten studie för att bedöma både effekter och säkerhet vid typ 1-diabetes. Den har sannolikt begränsad statistisk styrka för ovanliga biverkningar och skillnader i exempelvis allvarlig hypoglykemi eller ketoacidos.

 

2. Endast sex månaders uppföljning

Resultaten visar inte om förbättringarna kvarstår efter ett år eller längre. Inte heller vet vi tillräckligt om långsiktig följsamhet, livskvalitet, näringsmässig kvalitet eller kliniska komplikationer.

 

3. Förbättrad CGM – men ingen signifikant skillnad i HbA1c

TIR ökade med 10 procentenheter jämfört med kontrollkosten, vilket är kliniskt intressant. Samtidigt sågs ingen skillnad i HbA1c. Det är inte nödvändigtvis en motsägelse: TIR och HbA1c mäter delvis olika aspekter av glukoskontrollen. Men diskrepansen gör att resultatet behöver tolkas tillsammans med utgångsvärden, CGM-data och hur behandlingen förändrades.

 

4. Viktnedgång och energiintag kan förklara en del av effekten

Forskarna gjorde en ytterligare analys justerad för förändring i BMI. Det är värdefullt, men löser inte hela problemet. BMI är ingen fullständig mätning av energiintag, kroppssammansättning eller andra beteendeförändringar. Dessutom kan viktnedgång vara en del av kostens effekt, inte bara en störfaktor.

 

5. Säkerheten är inte tillräckligt belyst i abstractet

Att ketonnivåerna inte förändrades signifikant mellan grupperna är lugnande, men bevisar inte att ketoacidosrisken är oförändrad. Abstractet redovisar inte tillräckligt detaljerat antal allvarliga hypoglykemier, ketoacidoser, andra biverkningar eller säkerhetsutfall över tid.

 

6. Ingen blindning av deltagarna.

Koststudier kan i praktiken inte blindas. Förväntningar, intensivare uppmärksamhet på mat och mer aktiv insulinjustering kan påverka resultaten. Randomisering minskar risken för systematiska skillnader men eliminerar inte dessa effekter.

 

7. Den faktiska kostexponeringen är central.

Grupperna definierades utifrån andelen energi från kolhydrater. Abstractet redovisar inte hur väl deltagarna följde respektive kost eller hur stora skillnaderna i faktiskt kolhydratintag blev. Det är särskilt viktigt eftersom studien inte fann någon signifikant fördel med den måttligt kolhydratreducerade kosten.

 

8. Kontrollgruppen är inte nödvändigtvis den bästa jämförelsen.

Traditionell diabeteskost med 50–60 energiprocent kolhydrater är en relevant jämförelse, men resultatet visar inte att lågkolhydratkost är bättre än alla andra välplanerade kostmönster. En kost med högre fiberinnehåll, lägre glykemisk belastning eller individuellt anpassad kolhydratmängd kan ge andra resultat.

 

9. Flera utfall analyserades.

Insulindos var primärt utfall, medan CGM-mått och andra metabola markörer var sekundära utfall. När många utfall analyseras ökar risken för slumpmässigt signifikanta fynd. Abstractet anger inte om någon korrigering för multipla jämförelser gjordes. Det är en fråga att kontrollera i fulltextartikeln.

 

10. Generaliserbarheten är begränsad.

Medianåldern var 49 år och median diabetesduration 24 år. Resultaten kan inte utan vidare överföras till barn och ungdomar, nydebuterad typ 1-diabetes, gravida eller personer med särskilda riskfaktorer för hypoglykemi och ketoacidos.

 

11. Hur starka är resultaten egentligen?

 

Utfall 

Resultat för lågkolhydratkost jämfört med kontroll

• Insulindos −6 E/dag Relevant, men säger inte ensamt att behandlingen blivit säkrare eller bättre

• TIR +10 procentenheter Potentiellt kliniskt betydelsefullt

• Tid över målområdet −12 procentenheter Positivt, förutsatt att utfallet avser procentenheter

• Glukosvariation, SD −0,3 mmol/L Positiv signal; konfidensintervallet och analysen bör granskas

• HbA1c Ingen signifikant skillnad Ingen visad förbättring av detta etablerade mått

• Blodfetter Ingen signifikant skillnad Varken bevis för långsiktig kardiovaskulär säkerhet eller för skada

• Ketoner Ingen signifikant skillnad Otillräckligt för att utesluta ökad ketoacidosrisk

 

En viktig detalj: abstractet anger en minskning av tiden över målområdet med 12 procentenheter, men man bör kontrollera de exakta definitionerna och analyserna i fulltexten innan resultatet tolkas kliniskt.

 

12. De tre viktigaste frågorna 

 

• Varför förbättrades TIR utan att HbA1c förbättrades? Beror det på mindre hyperglykemi, mer tid i det normala intervallet eller förändringar i hypoglykemier och glukosvariation?

• Hur såg säkerheten ut på individnivå? Hur många fick allvarlig hypoglykemi, ketoacidos eller kliniskt betydelsefull ketonemi? Gruppmedelvärden för ketoner räcker inte.

• Vad innebär resultatet jämfört med modern diabetesbehandling? Hur många använde automatiserad insulintillförsel (AID), och var effekten likartad hos personer med respektive utan sådan behandling? Abstractet ger inte svaret.

 

Samlad bedömning

DANCE-studien ger en lovande signal om att en lågkolhydratkost med minst 50 g kolhydrater per dag kan minska insulinbehovet och förbättra CGM-mått hos vissa vuxna med långvarig typ 1-diabetes.

 

Men studien visar inte att lågkolhydratkost generellt är överlägsen andra individuellt anpassade kostmönster, att den förbättrar HbA1c eller att den är långsiktigt säker.

 

Den mest balanserade slutsatsen

är därför att lågkolhydratkost kan vara ett alternativ för vissa vuxna, med strukturerad uppföljning av insulinbehov, CGM, hypoglykemier, ketoner och nutritionskvalitet, en originalartikel blir intressant att läsa då den publiceras

 

 

 

EASD 2024: Tidigare preliminära tremånadersresultat från DANCE presenterades

 

Abstract finns med i programmet för DNSG 2026, under titeln Effects of low, moderate, and high carbohydrate diets in adults with type 1 diabetes: 6-month results from the DANCE randomized controlled trial.

 

KI listar tremånadersresultaten som ett konferensabstract i Diabetologia 2024

 

____________________

 

Synpunkter från

docent Ingrid Larsson

 

i sammandrag

 

Det är otvetydigt så att om man iso-kaloriskt reducerar kolhydratintaget, minskar behovet av insulin och man får ett lägre blodsocker oavsett om man har diabetes eller ej.

Vid diabetes blir är det lättare att få mätbara förändringar vid restriktion av kolhydratintaget eftersom blodsockret varierar inom ett bredare intervall.

 

 

En fråga man måste ställa sig är vad det är man äter istället för kolhydrater och vilken långsiktig (längre än 6 månader) påverkan det har på insulinkänsligheten och blodfettsnivåer.

I de allra flesta fall ersätter man kolhydraterna med fett. I en studiesituation ger man oftast tydliga råd om att endast en liten andel ska vara mättat fett (exempelvis max. 10 E%) vilket gynnar blodfetter och insulinkänsligheten, MEN man måste ge råd om energiintagsrestriktion för att deltagarna inte ska öka i vikt.  Det angavs inga resultat ang. vikt i abstractet, självklart heller inte en sådan detaljerad beskrivning av vilka kostråd man givit. Man har i en statistisk modell justerat för BMI-förändring vilket indikerar att an behövt ta hänsyn till att vikten ändrats.

Det är inte konstigt att blodfettsnivån inte försämras om man haft fokus på omättade fetter. Det är välkänt att om man byter ut mättade fetter mot omättade fetter inom ramen för viktstabilitet så bibehålls låga LDL- och t-kolesterolnivåer.

 

Om vi antar att deltagarna inte var 100% följsamma till kolhydratrestriktionen, särskilt inte i den mest restriktiva (15-20 E%) studiearmen kommer de ha ett tillräckligt högt kolhydratintag så att ketonkroppsproduktionen är på låg nivå och ketonnivåerna i de tre studiearmarna inte skiljer sig från varandra.

 

En ökad ketonkroppsproduktion kräver ett lägre kolhydratsintag än 15-20 E% vilket man verkligen vill undvika vid typ 1-diabetes med hänsyn till risken för ketoacidos.

En ketogen lågkolhydratkost har ett kolhydratinnehåll på ≤50 gram kolhydrater per dag. Den är svår att göra näringsmässig komplett med vanlig mat så den vanligaste formen är som VLED (lågenergipulverdrycker) som också har ett lågt energiintag 600-900 kcal per dag.

Det saknas information

• om vilka kostråd som givits.
• Det saknas information om gruppen förutom vad som anges i abstractet, exempelvis var de välinställda i sin diabetes.

• Det är en 6-månaders studie och följsamhetsdata saknas (förutom ketonkroppsnivåer som indikerar att man kanske inte har varit så strikt med kolhydratintaget som man fått råd om.

 

I en studiesituation har man någorlunda koll på studiedeltagarna, i en klinisk situation kan intaget bli högre på grund av mer ogynnsamt livsmedelsval och försämra insulinkänslighet, blodfettsnivå och leda till viktökning.

 

Vad begränsas när man reducerar kolhydratintaget kraftigt?

Fiber, fullkorn, mikronäringsämnen från cerealieprodukter. Lösliga fiber från baljväxter , frukt och bär. Vilken långsiktig påverkanhar det på hälsan? Vilken påverkan på hälsan har det man ersätter kolhydraterna med, om intaget av mättat fett ökar, vilket är lätt att göra  (ost, feta mejerier, smör, korv, bacon)?
 

Tabell

Kostråden som ges inom ramen för nutritionsbehandling vid typ 1-diabetes

är de som finns i svenska, EASD, ADA-riktlinjer, som anger:

• Energiintag i relation till behov
• Viktnedgång vid obesitas

• Livsmedelsval och kostmönster i enlighet med medelhavskost eller den nordiska varianten av densamma. Den har
• ett måttligt innehåll av kolhydrater (30-45 E%), om man nu önskar begränsa kolhydratintaget
• stor andel grönsaker, baljväxter, frukt i moderation
• fullkornscerealier
• nötter och frön
• vegetabiliska fetter och margariner
• magra mejeriprodukter
• fisk och skaldjur
• begränsat med charkuterier och andra källor för mättat fett
• begränsat intag av rött kött men uteslut inte
• begränsat med socker och salt
Ingrid Larsson

leg. dietist, näringsfysiolog, docent

Universitetssjukhusöverdietist, Dietistmottagning Klinisk Nutrition, Regionalt Obesitascentrum

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

 

_________________________________________

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt