Olika mått för blodsockerkontroll kan ge olika resultat

För var tionde vuxen som lever med typ 1-diabetes kan den traditionella mätningen av långtidsblodsocker skilja sig från den kontinuerliga mätningen. Det visar en studie från Göteborgs universitet, där långtidssocker jämförts med kontinuerlig mätning av blodsockret med sensor under huden (så kallad CGM). Resultaten kan få betydelse för både sjukdomsprognos och behandling.

Typ 1-diabetes är en immunologisk sjukdom som förstör de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln. Sjukdomen kräver därför kontinuerlig behandling med insulin. Att hålla blodsockret på en bra nivå minskar risken för både akuta problem och mer långsiktiga komplikationer, exempelvis organskador. 

Målet är att blodsockret under större delen av dygnet ska befinna sig i intervallet 3,9-10 mmol/l. Traditionellt kontrolleras blodsockernivåerna genom blodprovet HbA1c (Hemoglobin A1c), som kan tas med ett stick i fingret vid besök i sjukvården. HbA1c mäter hur mycket socker som samlats på hemoglobinet i de röda blodkropparna och kan visa hur halten blodsocker varit under de senaste två till tre månaderna. Provet kallas därför ofta också långtidssocker. 

Sensor under huden

I Sverige har idag de allra flesta med typ 1 diabetes en sensor under huden som kontinuerligt mäter sockernivån i blodet (CGM). I den aktuella studien har forskarna jämfört medelblodsocker som mätts med denna teknologi, samt andra CGM-mått med HbA1c mätt under motsvarande period. 

– Det finns studier som antytt att HbA1c och medelblodsocker under motsvarande tid inte alltid verkar stämma lika väl överens som man tidigare trott. Det är därför viktigt för både patienter och vårdgivare att förstå hur dessa mätvärden hänger ihop för att kunna optimera diabetesbehandlingen, säger Sofia Sterner Isaksson, som är doktorand på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet och dietist i NU-sjukvården. 

Individuella skillnader

Studiens resultat publiceras i tidskriften Diabetologia. Studien omfattar blodsockermätningar med båda metoderna på 144 personer som följdes under två och ett halvt år vid 15 sjukhus och mättes med samma metoder och samma typ av CGM-mätare. För tio procent av individerna i studien fanns en märkbar skillnad. Även om den kontinuerliga blodsockermätningen med CGM visade på samma medelglukos, avvek mätningen med HbA1c med 8 mmol/mol eller mer.

– Vi ser att HbA1c visar starka samband med medelvärden av glukos och även med procentuell tid i målområdet mätt med CGM. Samtidigt ser vi också att det finns stora skillnader mellan individer som också håller i sig över tid, säger Sofia Sterner Isaksson.

Påverkar behandling

Dessa avvikelser har betydelse för behandlingen av patienter med diabetes typ 1. För en patient som ligger på det målvärde som gäller för de flesta vuxna (52 mmol/mol) kan medelblodsockernivån i realiteten ligga mycket högre, motsvarande ett HbA1c på 60 mmol/mol.

– Om inte detta iakttas vid kliniska besök riskerar patienten underbehandlas och få en suboptimal behandling med förhöjda blodsockernivåer, säger Sofia Sterner Isaksson.

På motsvarande sätt finns risker för överbehandling om patienter som har höga HbA1c-värden i förhållande till motsvarande lågt medelglukos inte identifieras. 

– Det kan i värsta fall öka risken för hypoglykemier, det vill säga allt för låga blodsockervärden vilket ofta är obehagligt. Det påverkar kognitionen och kan i värsta fall leda till medvetslöshet. Patienter kan också känna sig missförstådda om de har ett högt HbA1c, men en blodsockernivå som i själva verket är bra, om de inte får förklaringar till dessa samband, säger Sofia Sterner Isaksson.

Sannolikt genetisk orsak

Exakt vad skillnaden mellan HbA1c och medelglukos beror på är inte känt, men forskarna tror att grundorsaken till stor del är genetiska faktorer. Sannolikt finns genetiska variationer som påverkar glukostransporten in i de röda blodkropparna, och olika biologiska variationer som påverkar lagring av socker på hemoglobinet.

De båda mätmetoderna har både fördelar och nackdelar. Även om CGM blir allt mer tongivande inom diabetesvården är det många som inte har CGM, exempelvis de flesta med diabetes typ 2. HbA1c är också ett fortsatt viktigt mått eftersom studier som långsiktigt undersöker komplikationer än så länge baseras på HbA1c. 

Fördjupad förståelse med CGM

Ansvarig forskare för studien är Marcus Lind, professor i diabetologi vid Göteborgs universitet och överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra och i NU-sjukvården. Han tycker att det är en fördel för diabetesvården att det finns olika metoder att mäta blodsocker, men ser också att det kan vara utmanande att förklara skillnaderna mellan mätresultaten för patienter.

– Med CGM kan vi få en fördjupad förståelse för en patients blodsockerkontroll. CGM-mått blir alltmer tongivande, och det skulle vara värdefullt om vi kunde få till ett oberoende internationellt kvalitetssäkringssystem. Idag finns skillnader i olika system som kan försvåra tolkningen av CGM-data i klinisk praktik, säger han. God kunskap att tolka både CGM och HbA1c data är viktig i vården och hur olika mått förhåller sig till varandra.

Studien baseras påde så kallade GOLD och SILVER-studierna. Av de patienter som ingår var de allra flesta njurfriska och hade låg grad av samsjuklighet. Personerna var dessutom huvudsakligen av samma etnicitet, vilket annars också kan påverka HbA1c-nivån.

Press release Göteborgs Universitet

Läs studien i sin helhet pdf free

Discordance between mean glucose and time in range in relation to HbA_1cin individuals with type 1 diabetes: results from the GOLD and SILVER trials

Discordance between mean glucose and time in range in relation to HbA1c in individuals with type 1 diabetes: results from the GOLD and SILVER trials; https://doi.org/10.1007/s00125-024-06151-2

Sofia Sterner Isaksson, Henrik Imberg, Irl B. Hirsch, Erik Schwarcz, Jarl Hellman, Magnus Wijkman, Jan Bolinder, Thomas Nyström, Helene Holmer, Sara Hallström, Arndís F. Ólafsdóttir, Sofia Pekkari, William Polonsky& Marcus Lind

https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-024-06151-2

Abstract

Aims/hypothesis

Previous studies have shown that individuals with similar mean glucose levels (MG) or percentage of time in range (TIR) may have different HbA_1cvalues. The aim of this study was to further elucidate how MG and TIR are associated with HbA_1c.

Methods

Data from the randomised clinical GOLD trial (n=144) and the follow-up SILVER trial (n=98) of adults with type 1 diabetes followed for 2.5 years were analysed. A total of 596 paired HbA_1c/continuous glucose monitoring measurements were included. Linear mixed-effects models were used to account for intra-individual correlations in repeated-measures data.

Results

In the GOLD trial, the mean age of the participants (± SD) was 44±13 years, 63 (44%) were female, and the mean HbA_1c(± SD) was 72±9.8 mmol/mol (8.7±0.9%). When correlating MG with HbA_1c, MG explained 63% of the variation in HbA_1c(r=0.79, p<0.001). The variation in HbA_1cexplained by MG increased to 88% (r=0.94, pvalue for improvement of fit <0.001) when accounting for person-to-person variation in the MG–HbA_1crelationship. Time below range (TBR; <3.9 mmol/l), time above range (TAR) level 2 (>13.9 mmol/l) and glycaemic variability had little or no effect on the association. For a given MG and TIR, the HbA_1cof 10% of individuals deviated by >8 mmol/mol (0.8%) from their estimated HbA_1cbased on the overall association between MG and TIR with HbA_1c. TBR and TAR level 2 significantly influenced the association between TIR and HbA_1c. At a given TIR, each 1% increase in TBR was related to a 0.6 mmol/mol lower HbA_1c(95% CI 0.4, 0.9; p<0.001), and each 2% increase in TAR level 2 was related to a 0.4 mmol/mol higher HbA_1c(95% CI 0.1, 0.6; p=0.003). However, neither TIR, TBR nor TAR level 2 were significantly associated with HbA_1cwhen accounting for MG.

Conclusions/interpretation

Inter-individual variations exist between MG and HbA_1c, as well as between TIR and HbA_1c, with clinically important deviations in relatively large groups of individuals with type 1 diabetes. These results may provide important information to both healthcare providers and individuals with diabetes in terms of prognosis and when making diabetes management decisions.

From the article

Introduction

Glucose control is key to preventing diabetes complications in people with type 1 diabetes [1,2,3,4]. Analyses of glucose levels related to lower risk of diabetes complications have generally been based on the biomarker HbA_1c[2]. HbA_1cdoes not measure glucose level per se, but instead is based on glycation of haemoglobin and may be influenced by factors such as erythrocyte turnover and glycation rate [5, 6]. HbA_1cremains a key biomarker of complications in people with type 1 diabetes for several reasons. Landmark studies relating glucose control to complications have used HbA_1cas the metric of glucose control [1,2,3,4]. Large population-based studies following the prognosis of patients over long time periods have also relied on HbA_1c[3]. Furthermore, it is easy to measure and is a relatively cost-effective biomarker that is measured in most healthcare systems.

While HbA_1cgenerally remains the primary outcome for new indications of glucose-lowering treatments, many clinical judgements and research study endpoints are nowadays based on metrics obtained through continuous glucose monitoring (CGM) [7, 8]. This situation may be challenging for both individuals with diabetes and healthcare providers, as individuals may reach targets for certain metrics such as mean glucose (MG), time in range (TIR; % of time with glucose levels 3.9–10 mmol/l) or HbA_1cbut not all of them. The TIR target of 70% has been set due to its relationship with an HbA_1clevel of <53 mmol/mol (<7.0%) rather than data from long-term diabetes complication trials [7]. Therefore, it is important for clinicians to understand to what extent HbA_1cmay differ in relation to both MG and TIR.

The treatment target for most adults with diabetes is an HbA_1cvalue or an MG-derived estimated HbA_1cglucose management indicator (GMI) [9] of <53 mmol/mol (<7.0%) [10], which corresponds to an MG of approximately 8.6 mmol/l (155 mg/dl). In clinical practice, questions may be raised when significant differences are observed between MG, TIR and HbA_1cif underlying explanatory factors such as anaemia could exist. Often such factors cannot be identified, complicating diabetes management for both individuals with diabetes and healthcare providers.

Genetic factors influencing the glycation rate of haemoglobin are probably important but are poorly understood and are not used in clinical practice. Deviations in glucose metrics are sometimes suspected to be due to insufficient CGM data being used to characterise overall glucose control. It is also speculative whether two individuals with the same MG but with different glucose patterns, such as long versus short periods with hypo- or hyperglycaemia, or high glycaemic variability versus stable glucose levels, will show different glycation rates and thereby different HbA_1c, as suggested by others [11, 12]. Although earlier studies found a discordance between MG, TIR and HbA_1c[13,14,15,16,17], the associations are poorly understood.

The primary aim of the present study was to determine the associations between MG and HbA_1cusing 2.5 years of data from the GOLD and SILVER trials, including whether different glucose patterns influence the relationship between MG and HbA_1c. As a secondary aim, we also evaluated the associations between HbA_1cand TIR. The results are intended to create a basis for guiding patients, clinicians and researchers in the management of type 1 diabetes.

Conclusions

In conclusion, the same HbA_1cvalue may be observed in people with significantly different MG/GMI or TIR. This information is crucial for both healthcare providers and individuals with diabetes when making diabetes management decisions. Consequently, MG/GMI (obtained from including significant periods of CGM data) should be evaluated at clinical visits to determine whether people with type 1 diabetes have an HbA_1cthat is higher or lower than the mean trend. Additionally, time spent in hypoglycaemia should always be considered together with TIR. The evaluation of MG/GMI and HbA_1c, with minimal time spent in hypoglycaemia, should be a primary focus in clinical practice to achieve glucose control with a low risk of both acute and long-term complications.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt