Nya ESH Guidelines on Arterial Hypertension 2023                Synpunkter på blodtryckskontroll vid diabetes

Under juni har nya Guidelines presenterats av European Society of Hypertension (ESH) 2023 [1] som kommer att följas av motsvarande från European Society of Cardiology (ESC) 2024 

- De två organisationerna har tyvärr inte kunnat ena sig om gemensamma rekommendationer, vilket var fallet 2018 [2].

Jag vill här fokusera på avsnittet om blodtrycksbehandling vid diabetes eftersom detta har betydelse för den svenska debatten, samt den evidens som ligger bakom rekommendationerna, vilken kan tolkas på något olika sätt.

I en klassisk meta-analys från 2017 kunde Thomopoulos, Parati, och Zanchetti slå fast att det fanns evidens för en sänkning av det systoliska blodtrycket till intervallet 130–140 mmHg hos patienter med diabetes, men inte under 130 mmHg, ett mål som dock gav kliniska vinster för patienter utan diabetes [3].

- Dessa slutsatser grundade sig på analys av 41 randomiserade, kontrollerade studier med data från 61 772 patienter med diabetes och 40 motsvarande studier med data från 191 353 patienter utan diabetes varvid data användes på aggregerad nivå och inte på individnivå.

- Slutsatserna kom till uttryck i riktlinjerna från 2018, där man även angav ett blodtrycksmål för patienter med diabetes under 65 år som <130 mmHg om detta kunde tolereras, men ett motsvarande systoliskt blodtrycksmål på mellan 130-140 mmHg för patienter med diabetes över 65 år [2], vilket berör de flesta svenska patienter inom denna kategori.

- Det som nu hänt är att en ny meta-analys av Nazarzadeh, et al, har publicerats där man i stället har använt sig av individuella patientdata från Blood Pressure Lowering Trialists´ Collaboration (BPLTC) baserat på 51 randomiserade studier från 1981 till 2014) med 358 533 deltagare (58% män, varav 10 3325 dvs 29% hade känd diabetes vid baslinjen [4].

- Man fann att den relativa riskreduktionen för större kardiovaskulära händelser var lägre vid diabetes men att den absoluta riskreduktionen var motsvarande den hos patienter utan diabetes.

- Konklusionen blev att det inte fanns några skillnader i klinisk effekt beroende på blodtryck vid baslinje eller använda antihypertensiva läkemedel. Därför hävdade man, att patienter med och utan diabetes skall behandlas lika avseende blodtrycksnivå vid initiering av behandling, blodtrycksmål, samt val av läkemedel.

- Dessa slutsatser har kritiserats, bl.a. för övertolkning av fynden samt ignorering av faktiska effektskillnader i relation till baslinje-blodtryck [5]. I figur 4 i originalartikeln (se nedan, saknas på www, kommer med i nästa nr av DN) syns tydligt att det inte finns behandlingsvinster för sammanlagda kardiovaskulära utfall förutom delkomponenten stroke vid baslinjeblodtryck <140 mmHg.

I de nya Guidelines från ESH 2023 anger man ett blodtrycksmål under 130/80 mm Hg för alla patienter med diabetes, T1DM och T2DM, utan hänsyn till patientens ålder om detta kan tolereras, liksom för patienter utan diabetes, i annat fall är blodtrycksmålet mellan 130–140 mmHg [1].

- Argumentet för detta är fr.a. baserat på en möjlig reduktion av stroke vid ett lägre blodtrycksmål.

- Det är tydligt att man influerats av meta-analysen från BPLTC enligt ovan. Som framhållits i kritiken av denna meta-analys [5] fanns det dock angivit i ett supplement en gränssignifikant ökning av kardiovaskulär mortalitet hos gruppen med diabetes, HR 1.05 (95% CI 0.99–1.10), liksom förelåg i en tidigare meta-analys från 2016 [6]. 

I de nya ESH Guidelines 2023 [1] refererar man även till den gamla ACCORD studien från 2010 som inte kunde påvisa någon vinst vid intensifierad blodtrycksbehandling vid diabetes, men om man justerar, tar bort, inflytandet av intensifierad glykemisk kontroll i den faktoriella designen tyckte man sig se vinster med enbart intensifierad blodtryckskontroll, en post-hoc analys av viss begränsat bevisvärde. Dessutom har man försökt att statistiskt välja patienter med diabetes i ACCORD som riskmässigt ”liknar” patienter utan diabetes i SPRINT studien [7] för att belägga nyttan med intensifierad blodtryckskontroll, något som i bästa fall endast ger observationella fynd och är hypotesgenererande.

- I övrigt anger man i nya ESH Guidelines 2023 behovet av tidigt insatt kombinationsbehandling med antihypertensiva läkemedel, nyttan med blockad av renin-angiotensin systemet, blodtryckssänkning med nya antidiabetes läkemedel (SGLT-2 inhibitorer, GLP-1 receptor agonister, m.m.), vilket nog alla kan vara eniga om.

- Slutsatsen av denna genomgång är att skärpning av blodtrycksmålen i ESH Guidelines från 2023 [1] jämfört med motsvarande 2018 [2], samt upphävande av skillnader mellan synen på blodtrycksmål för patienter med respektive utan diabetes, är ett uttryck av förhoppningar om reduktion av stroke-risk men som knappast stöds av den samlade evidensen för riskminskning av alla kardiovaskulära händelser.

- Dessutom kan det leda till kliniska svårigheter om man skall implementera dessa mycket ambitiösa blodtrycksmål även för åldriga patienter i 80-års åldern och däröver.

- Enligt NDR Årsrapport dec 2022 så har idag 77.5% av alla svenska primärvårdspatienter med diabetes en blodtryckssänkande behandling med läkemedel. Andelen av patienter i primärvård med blodtryck <130/80 mmHg är 28% (av alla, inte bara de med behandling), men fler har ett blodtryck <= 130/80 mmHg (44%). 57,2% har blodtryck under behandling <140/85 mm Hg. 

https://www.ndr.nu/#/knappen

- Som jämförelse kan anges att andelen i primärvård på lipidsänkande behandling är 70,6%, varav 72,5% har ett LDL kolesterol <2.5 mmol/L.

- Detta betyder sammanfattningsvis, och enligt min åsikt, att det större kliniska problemet är att få en majoritet av patienterna med diabetes, i ett av världens mest utvecklade länder, till ett blodtryck <140/85 mmHg under behandling medan det kliniskt mindre problemet är att få en helt perfekt blodtryckskontroll för en mindre andel patienter.

- Fortfarande har således 42% av alla primärvårdspatienter med diabetes inte uppnått detta rimliga blodtrycksmål (<140/85 mmHg), vilket givetvis måste vara en målsättning att sträva efter.

- Givetvis kan och bör man göra mer för yngre patienter som tolererar lägre blodtrycksmål och i relation till deras riskstatus, men åtminstone för svensk primärvård med sina många äldre diabetespatienter, där även ortostatism och andra biverkningar är vanliga, bör en mer balanserad syn på blodtrycksmål vara av värde.

- Dessutom bör man hålla i åtanke att eftersom LDL kolesterol är minst lika viktigt om inte viktigare är systoliskt blodtryck för risken att insjukna i koronarsjukdom och hjärtinfarkt vid typ 2 diabetes enligt observationsdata i UKPDS [8] så kan en mer ambitiös lipidsänkande behandling inte bara komplettera en blodtryckssänkande behandling utan rentav kompensera för brister i uppnådd blodtryckskontroll eftersom just insulinresistens, njurfunktionsnedsättning och stela artärer kan medföra svårigheter att uppnå den goda blodtryckskontrollen vid diabetes som eftersträvas [9].

- Hypertonibehandlingen måste helt enkelt bli realistisk, evidensbaserad, kostnadseffektiv, samt nå det stora flertalet patienter på ett över tid och inom vårdorganisationen hållbart sätt, något som även lyfts fram nyligen i en ledarkommentar i Journal of Internal Medicine [10] – ”sustainable hypertension care”. Denna publicerades som en kommentar på en översikt om hypertonivårdens aktuella problem av Mancia et al. [11], samma författare som var förstanamn på de nya ESH riktlinjerna [1].

Referenser:

1. Mancia (Chairperson) G, Kreutz (Co-Chair) R, Brunström M; Burnier M; Grassi, G; Januszewicz, A; et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens 2023:10.1097/HJH.0000000000003480, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al; Authors/Task Force Members: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018; 36(10):1953-2041. 
3. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension: 10 - Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2017; 35(5):922-944. 
4. Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Bennett DA, Dehghan A, et al; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Blood pressure-lowering treatment for prevention of major cardiovascular diseases in people with and without type 2 diabetes: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(9):645-654. 
5. Kjeldsen SE, Brunström M, Thomopoulos C, Carlberg B, Kreutz R, Mancia G. Blood pressure reduction and major cardiovascular events in people with and without type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(12):840.
6. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016; 352:i717.
7. Buckley LF, Dixon DL, Wohlford GF 4th, Wijesinghe DS, Baker WL, Van Tassell BW. Intensive Versus Standard Blood Pressure Control in SPRINT-Eligible Participants of ACCORD-BP. Diabetes Care. 2017; 40(12):1733-1738. Erratum in: Diabetes Care. 2018; 41(9):2048. PMID: 28947569.
8. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ. 1998; 316(7134):823-8.
9. Jia G, Sowers JR. Hypertension in Diabetes: An Update of Basic Mechanisms and Clinical Disease. Hypertension. 2021; 78(5):1197-1205. 
10. Nilsson PM. Sustainable hypertension care - How can it be achieved? J Intern Med. 2023 Jul 9. doi: 10.1111/joim.13692. Epub ahead of print. PMID: 37424189.
11. Mancia G, Cappuccio FP, Burnier M, Coca A, Persu A, Borghi C, Kreutz R, Sanner B. Perspectives on improving blood pressure control to reduce the clinical and economic burden of hypertension. J Intern Med. 2023 Jul 3. doi: 10.1111/joim.13678. Epub ahead of print. PMID: 37401044.

På uppdrag av DiabetologNytt

Peter M Nilsson, seniorprofessor/expert, överläkare, Forskningsmottagning internmedicin, SUS, Malmö

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt