Socialstyrelsen och EASD ger likande evidensbaserade rekommendationer för kost vid diabetes hos vuxna

¹Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, ²Ulf Risérus, professor i klinisk nutrition och metabolism

¹Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

²Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet. 

I april 2023 publicerades två dokument från Socialstyrelsen respektive European Association for the Study of Diabetes angående nya evidensbaserade rekommendationer för kost vid diabetes.

- De två publikationerna ger över lag samma bild av det vetenskapliga underlaget, tolkningarna överensstämmer och skillnaderna är små.

Socialstyrelsens ”Kost vid diabetes hos vuxna. Nationellt kunskapsstöd för hälso- och sjukvården” (kunskapsstödet) (1) och The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) inom European Association for the Study of Diabetes (EASD) (EASD/DNSG-rapporten) (2) publicerades i april 2023. Kunskapsstödet baseras på Mat vid diabetes, SBU 2022 (3).

Kunskapsstödet och DNSG-rapporten har inkluderat ungefär samma grupper, koster, kostmönster och livsmedel med få skillnader (Tabell 1). Det innebär att de två projektgrupperna gjort liknande avgränsningar om vad man sett som viktigt att ta fram vetenskapligt underlag för och rekommendationer om kost vid diabetes.

Kunskapsstödet – en sammanfattning

Medelhavskost är hälsosamt för vuxna med typ 1- respektive typ 2-diabetes, vilket sammanfaller med rekommendationer om hälsosam mat för den generella befolkningen. Ett ökat intag av baljväxter, fibrer, nötter, enkelomättade fetter och kaffe samt ett minskat intag av mättat fett är hälsosamma vid typ 1- och typ 2-diabetes då man fann lägre risk att dö i förtid samt lägre risk för hjärtkärlsjukdomar (Tabell 2).

- Detta stärker medelhavskost som ett hälsosamt kostmönster då dessa livsmedel, med undantag av kaffe, ingår i kostmönstret.

Förekomsten av övervikt och obesitas är hög bland vuxna med typ 2- respektive typ 1-diabetes samt vid graviditetsdiabetes, vilket kunskapsstödet uppmärksammar. Dock finns det endast interventionsstudier baserade på deltagare med typ 2-diabetes i det vetenskapliga underlaget. Kunskapsstödet visar att energireducerad kost leder till lägre vikt, HbA1c och midjeomfång vid typ 2-diabetes och uppmärksammar att medelhavskosten går att göra till en energireducerad kost.

Strukturerade program som inkluderar en strikt period av kostersättningar, så kallade lågenergipulver (VLED, Very Low Energy Diets) leder till förutom lägre vikt och HbA1c också till diabetesremission på 12-månaders sikt.

Kostbehandling inom ramen för en levnadsvanebehandling (kostbehandling, fysisk aktivitet, tät uppföljning samt målsättning) visar att en energireducerad lågfettkost (25-30 energiprocent, E% fett) med tillägg av måltidsersättning leder till lägre vikt över 10 års tid och högre livskvalitet på 8 års sikt.

En kost med hög andel protein (20-30 E% protein) i kombination med ökad fysisk aktivitet reducerar vikt, BMI och midjeomfång. En energireducerad ketogen kost (5-10 E% kolhydrat) i kombination med ökad fysisk aktivitet minskar vikten på 11 månaders sikt. Det har inte gått att dra några slutsatser om effekt av ketogen kost utan energirestriktion och utan kombination med fysisk aktivitet.

EASD/DNSG-rapporten – en sammanfattning

Rekommendationerna för kostbehandling vid diabetes från EASD/DNSG har breddats och stärkts jämfört med de tidigare rekommendationerna från 2004 (4) och inkluderar nu råd om såväl kostmönster, enskilda livsmedel, viktkontroll, miljömässig hållbarhet, processad mat och patientsupport (2).

Rekommendationerna visar att det finns flera kostsammansättningar (olika andelar av protein, fett och kolhydrat) som är användbara vid diabetesbehandling och rekommendationerna angående hälsosam mat vid diabetes överensstämmer i stora drag med de rekommendationer som finns för den generella befolkningen genom ett:

• ökat intag av grönsaker, frukt och fullkorn, baljväxter, nötter och frön, vegetabiliska oljor.
• begränsat intag av rött kött, charkuterier, mättat fett, salt (natrium), sockersötade drycker och fiberfattiga cerealieprodukter

Medelhavskost, den nordiska kosten (medelhavskost baserad på livsmedel odlade och producerade i Norden), vegetarisk kost samt DASH-kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) är hälsosamma kostmönster vid diabetes som består av ovan nämnda livsmedel.

EASD/DNSG-rapporten har i sina rekommendationer fokus på fettkvalitet (omättade fetter) och kolhydratkvalitet (fiber- och fullkornsrika kolhydrater) snarare än mängd av desamma. Man poängterar även att de livsmedelsbaserade rekommendationer har ett begränsat innehåll av ultra-processade livsmedel, som också är miljömässigt hållbara.

Vidare rekommenderas viktminskning vid övervikt eller obesitas, där flera kostsammansättningar kan användas samt VLED som fullständig kostersättning eller måltidsersättning för att uppnå viktminskning och för bibehållande av en lägre vikt över tid.

De nya rekommendationerna från EASD/DNSG understryker vikten av att kostrekommendationerna omvandlas till praktiskt användbara råd, att patienten har förutom kunskap och kompetens också praktiska färdigheter för att kunna ha hälsosamma matvanor och en hälsosam vikt för bästa möjliga diabetesrelaterade utfall.

Vad förenar respektive skiljer rekommendationerna åt? 

De två rapporterna förenas i en samsyn med hänsyn till vad som är viktigt i kostbehandlingen vid diabetes: följsamhet till ett hälsosamt kostmönster samt viktkontroll eller viktminskning vid övervikt eller obesitas.

- De två rapporterna visar tydligt att man tolkar och drar liknande slutsatser av det vetenskapliga underlaget för kostbehandling vid diabetes. Jämfört med tidigare litteratursammanställningar (3) och rekommendationer (4) i området har kunskapen fördjupats såväl som breddats:

• medelhavskost och liknande kostmönster är associerat till reducerade nivåer av HbA1c och blodfetter samt lägre risk att insjukna i kardiovaskulär sjukdom och förtida död.
• flera enskilda livsmedel som ingår i medelhavskost är också relaterade till minskad risk för kardiovaskulär sjukdom och förtida död.
• flera kostsammansättningar kan erbjudas vid behandling av diabetes. Mängden fett och kolhydrater har mindre betydelse, där både lågfettkost och lågkolhydratkost rekommenderas inom ramen för en energikontrollerad kost, samt att kvaliteten på dessa näringsämnen är av största vikt.
• personer med diabetes och övervikt eller obesitas ska erbjudas evidensbaserad behandling samt stöd för viktminskning och att bibehålla en lägre vikt
• behandling med en strikt period med VLED i ett för övrigt strukturerat behandlingsprogram leder till bland annat lägre vikt, HbA1c samt diabetesremission vid typ 2-diabetes.

Det finns några skillnader mellan kunskapsstödet och DNSG-rapporten som kan belysas. DNSG/EASD-rapporten inkluderar också prevention av typ 2-diabetes.

- Det vetenskapliga underlaget visar att samma evidensbaserade kostmönster för kostbehandling vid typ 2-diabetes är också effektiva för att förebygga sjukdomen.

Kunskapsstödet har kunnat inkludera hälsosam kost och livsmedel för typ 1-diabetes då det presenteras i Mat vid diabetes (3). Forskningen om kost vid typ 1-diabetes är inte lika omfattande som vid typ 2-diabetes vilket kunskapsstödet tar upp.

- Det innebär att det är viktigt att ha särskilt fokus på detta område i forskningen framöver.

Kunskapsstödet visar att det finns ett vetenskapligt stöd för energireducerad ketogen kost i kombination med fysisk aktivitet i ett tidsperspektiv upp till 11 månader vid typ 2-diabetes. EASD/DNSG-rapporten är mer försiktig då det ännu saknas långtidsstudier på ketogen kost vid diabetes och avråder därför från strikt lågkolhydratkost (ketogen kost) i kostbehandling vid diabetes, medan måttlig lågkolhydratkost dock rekommenderas.

- Det vetenskapliga underlaget skiljer sig mellan rapporterna vilket kan förklara skillnaden i slutsats. I kunskapsstödet liksom i EASD/DNSG-rapporten belyser man avsaknad av långsiktiga aspekter såväl som möjliga biverkningar samt risk för näringsämnesbrister vid ketogen kost. Samtidigt skriver man att för de patienter som ändå vill prova ketogen kost ska de få stöd av vårdpersonal som hjälper dem att få en bra kostkvalitet i den ketogena kosten.

- Det är alltid viktigt att göra avvägningar för varje individ i all kostbehandling. Ketogen kost är en mycket strikt kost och är därför svår att följa över tid med potentiellt allvarliga biverkningar, vilket gör att den ännu inte kan rekommenderas som en långsiktigt hälsosam kost till skillnad från medelhavskost som är en näringsämnesmässigt allsidig kost med ett brett och djupt vetenskapligt stöd för reducerad risk för bland annat kardiovaskulär sjukdom och förtida död.

- Det vetenskapliga stödet för ketogen kost att användas under en begränsad tidsperiod, vid exempelvis viktminskning, är ett tydligt exempel på när man behöver ta flera perspektiv i beaktande vad gäller patienters hälsa på kort och lång sikt i kostrådgivningen vid diabetes.

Klinisk användning

Det finns en specifik faktor som kostbehandlingen är helt beroende av: följsamhet, det vill säga att patienten i stora drag och över tid äter vad man kommit överens om. Vanligtvis följer följsamheten en ett välkänt mönster, den är som högst i början av behandlingen och avtar med tiden, särskilt om de råd man fått inte passar i vardagen eller att man inte tycker om den typ av mat man fått råd om att äta.

- Att förändra matvanor som bygger på råd från vetenskap framtagna på gruppnivå innebär att råden måste individualiseras och göras praktiskt användbara i vardagen såväl som till helg, annars begränsas följsamheten och den totala behandlingseffekten påverkas. Det vetenskapliga underlaget belyser vikten av stöd och tät uppföljning som framgångsfaktorer i behandlingen vid diabetes. Stöd och tät uppföljning ökar följsamheten då det ges möjlighet att träna in matvanor, ändra och prova andra vägar för att nå fram till matvanor som fungerar för den enskilde patienten och är praktiskt genomförbara i vardagen.

- Både EASD/DNSG-rapporten och kunskapsstödet belyser vikten av stöd och tät uppföljning vid kostbehandling av diabetes också för att genomförandet av behandlingen i vardagen ligger på den enskilda patienten vilket från tid till annan kan vara utmanande att hantera. Patienten besitter viktig kunskapen om hur matvanorna kan formas i den egna vardagen.

- Den kunskapen är viktig inte minst då den kan ge makt över den egna situationen (eng. empowerment), vilket kan leda till ökad följsamhet och optimerade behandlingseffekter. För patienten kan det betyda att sjukdomen blir lättare att behandla och livskvaliteten kan öka.

Referenser

1. Kost vid diabetes hos vuxna. Nationellt kunskapsstöd för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen, 2023. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2023-4-8339.pdf
2. Reynolds, A., The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes.Diabetologia2023:66:965-985.https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-023-05894-8
3. Mat vid diabetes, Publikation nr. 345 2022. sbu.se/345   https://www.sbu.se/345?pub=91386
4. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K. et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2004;14:373-394.  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0939475304800280

Till Faktaruta:

Gemensamma huvudbudskap från båda rapporterna

• Medelhavskost och liknande växtbaserade kostmönster är hälsosamt vid diabetes.
• Enskilda livsmedels såsom baljväxter, fullkornsprodukter, nötter och omättade fetter samt fisk är hälsosamt vid diabetes och ingår även i medelhavskost
• Rekommendationerna om hälsosam mat och enskilda livsmedel överensstämmer med de som finns för den generella befolkningen
• Viktminskning vid obesitas ges särskild tyngd då det är relaterat till reducerat HbA1c, midjeomfång, blodfetter samt remission vid typ 2-diabetes.

Tabell 1.Jämförelse av innehåll mellan kunskapsstödet Kost vid diabetes hos vuxna (Socialstyrelsen, 2023) och Evidenced-based European recommendations for the dietary management of diabetes (DNSG-EASD, 2023).

Tabell 2.Intag av livsmedel i relation till risk för förtida dö och sjukdomsrisk. Slutsatser i kunskapsstödet Kost vid diabetes hos vuxna.

¹Större mängd jämfört med mindre mängd, ²Mindre mängd jämfört med större mängd

Inskickat till red DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt