Åter en resa med Barcelonas utmärkta Metro och lokaltåg, varje tågsätt har förstås också vagn med plats för att ta med cykel. Jag brukar åka med den vagnen, en vagn för cyklister med eller utan cykel!
Sista dagen av EASD, dags för lite summering. Det krävs ingen större eftertanke för att utnämna inkretinbaserad behandling till årets tema. Vi kommer snart att ha 11 olika medel till vårt förfogande, DPP4-hämmare och GLP1-analoger. Inga stora nyheter, lixisenatide (Lyxumia) är först ut att ha indikationen kombination med insulin men alla andra, både GLP1-analoger och DPP4-hämmare kommer att följa efter. Många har blivit besvikna av att DPP4-hämmare inte visar någon hjärtskyddande effekt, GLP1-analogerna har kanske lite större potential där eftersom dessa påverkar lipider och blodtryck. Novo Nordisks LEADER-studie med flera kommer att ge svaret förutsatt att patienterna i studierna orkar fortsätta injicera placebo i fem år! Att inte ge DPP4-hämmare vid hjärtsvikt var något jag hörde för första gången, se gårdagens rapport.
Vad gäller insulinbehandling har Novo Nordisk stora förhoppningar på insulin degludec (Tresiba). Jag skriver detta innan en för-och emot-debatt just skall starta så jag återkommer nedan. Novo Nordisk har också på EASD visat en mix degludec-aspart att ersätta Novo Mix med och också degludec i styrkan 200 enheter per ml. För typ 2-diabetes kommer en kombination av insulin degludec (Tresiba) och liraglutide (Victoza), mycket goda resultat på metabol kontroll, vikt och hypoglykemier i DUAL I, en fas 3-studie. Eli Lilly jobbar på med sin långverkande analog BIL, ett PEG-bundet insulin med större effekt på levern än perifert, men det dröjer ännu ett tag till registrering. Riddle från Portland USA och Sanofi presenterade i ett föredrag insulin glargine (Lantus) med styrkan 300 enheter/ml (U300) som visar längre duration än vanligt glargine (U100) och färre nattliga hypoglykemier. Rätt likt insulin degludec alltså. Jag har tidigare år skrivit om hur företaget Biodel gjort ett ultrasnabbverkande insulin helt enkelt genom att chelatbinda zink med EDTA, alltid kul med uppstickare men jag ser dem inte i år, riskkapitalet kanske är slut. Apropå ultrasnabbverkande jobbar mer än ett insulinföretag med att komma med ett sådant. Om det behövs? Ja och nej, vi kan behöva ytterligare ett verktyg i lådan men en verktygslåda kanske också kan bli svåröverskådlig. Nu över till
MICHAEL BERGER DEBATE: NEW BASAL INSULINS – THE LONGER THE BETTER?
Alltså en för-och-emot-debatt i Michael Bergers anda. För de som minns Michael Berger brukade han vara emot allt som inte kom från Dusseldorf. Nog om det, Luigi Meneghini från USA talade för och ska man vara noga talade han inte för långverkande insuliner i allmänhet utan insulin degludec i synnerhet. Fokus låg helt på variabilitet och nattliga hypoglykemier, med rätta eftersom det är områden där degludec kunnat visa en fördel mot insulin glargine, åtminstone om glargine ges i endos. Professor Meneghini nämnde också rädslan för ackumulation vilken dock är ganska lätt att avfärda. Om ett ämne elimineras helt ur kroppen, vilket degludec gör, komer man att uppnå en jämvikt, i fallet degludec efter 3-4 dagar.
Egentligen inget nytt, mer spännande då att höra motargumenten från Philip Home. Han fokuserade på uttrycket i rubriken ”the longer the better?” och kunde då börja med att ta några enkla poäng på att påminna om det långverkande zink-insulinet Ultralente från 1970-80-talet som var ett elände att hantera beroende på varierande absorption och låg biotillgänglighet. Han slog in ännu några öppna dörrar med att tala om insulin en gång per vecka, vem vill ha hypoglykemi flera dagar och 0 flexibilitet? Ingen förstås men veckoinsulin finns heller ännu inte på marknaden. Det blev på det sättet ganska lätt att avfärda frågan i rubriken utan att egentligen kritisera insulin degludec. Nu är det också en gång så att ett insulins verkliga värde visar sig inte förrän era patienter kommer tillbaka och talar om sina erfarenheter. Det var så Lantus fick 70% av marknaden, allt går inte att visa i studier, särskilt inte som HbA1c inte är mått på insulineffekt utan något som en patient ”väljer” med mängder av olika medvetna och omedvetna anpassningar till insulin, kost och fysisk aktivitet. I det här fallet gäller ”patient is king”.
Now for something completely different
NEW DEVICES FOR GLUCOSE MONITORING AND INSULIN DELIVERY
Postersession, obligatoriskt område för den teknikintresserade, som vanligt dock ett inte så uppmärksammat område.
Gal från Israel presenterade GlucoTrack under rubriken ”Presenting a truly non-invasive glucose monitor for home use”. Truly non-invasive? Låter för bra för att vara sant. Vi minns alla GlucoWatch och andra non-invasiva system som floppat. GlucoTrack sätts på örsnibben och mäter blodglukos med en kombination av tre tekniker: Ultraljud, elektromagnetism och temperatur. Imponerande preliminära siffror men vad jag kunde se ännu inte publicerade i någon större tidskrift. Framtiden får visa men jag är skeptisk.
Under samma rubrik fanns en studie från Larry Hirsch på Becton Dickinson som hos överviktiga typ 2-patienter visar att 4 mm långa penkanyler ger exakt samma metabola kontroll som 8 mm och 12.7 mm. Inget större insulinläckage och större patientpreferens för den korta nålen. Nålar längre än max 6 mm behövs inte av någon, det har jag vetat i 25 år.
ÅRETS INDUSTRIUTSTÄLLNING
Jag vill inte använda ordet tråkig men det blir inga stora överraskningar. För femton år sedan var utställningen högljudd och påträngande, det var jonglörer och marknadsutropare, presenter till publiken var lika viktigt som vetenskapligt budskap. Inte så längre. Jonglörerna är borta, de mer eller mindre övertygande budskapen finns kvar, elektronik och sociala media allestädes närvarande. Vissa försöker ändå, Eli Lilly har tegelmönstrat pappväggarna och inrett med köksmöbler för att ge ”home on the prairie”-känsla, Novo Nordisk har största storbildsvisningen i takhöjd. Inga presenter längre alltså, kaffet då? jo det finns kvar thank god, dock dominerar nu kapselbryggarna, plus till Eli Lilly för en äkta italiensk espressomaskin.
Det finns mycket mer teknik att skriva om, patchpumpar till exempel, eller nya CGM-system, eller nya sätt att mäta blodglukos men ångtrycket hos Diabetolognytts reporter börjar nu bli lågt så nu går vi direkt till det som traditionellt avslutar EASD
45TH CLAUDE BERNARD LECTURE
Det mest prestigefyllda priset, går detta år till Markku Laakso från Finland. En av de stora stjärnorna på området typ 2-diabetes, genetik och kardiovaskulär sjukdom. Titeln på föreläsningen är: From one family to 10,000 men: Genes meet phenotypes in diabetes.
Nu blir det, tyvärr för min del, väldigt mycket enskilda gener och hur de analyseras hos möss och människor. Ett budskap framgår; det finns också gener associerade med insulinkänslighet, inte bara betacellfunktion.
Sen blir det lite mer kliniskt. I METSIM-studien i Kuopio associeras fenotyp med genotyp hos 10,000 män. Lite för komplicerat för att redovisa på begränsat utrymme men en sak är helt klar; avtagande insulinproduktion är associerat med riskgener, miljöfaktorer avgör sedan efterfrågan av insulin och eventuell utveckling av diabetes. Ett jättearbete pågår att länka gener via whole-genome-scan till olika fenotyper. Lite över mitt huvud och jag kan inte ge klart besked till Diabetolognytts läsare hur denna kunskap kommer att påverka behandling av diabetessjukdomarna i framtiden.
Nu stängs datorn i Barcelona för sista gången under 49:de EASD, om stjärnorna står rätt ses vi på femtionde årgången av EASD i Wien nästa år.
För Diabetolognytts läsare, i Barcelona
Anders Frid
doctor.frid@gmail.com
