Årets mest uppmärksammade diet som ansetts bidra till lösningar på de flesta folkhälsoproblem samt att förlänga livet, började med ett BBC-producerat program i SVTs ”Vetenskapens värld” under våren 2013. Boken: ”5:2 dieten friskare, smalare, längre liv med halvfasta” av Michael Mosley (Mosley) och Mimi Spencer (Spencer) kom i svensk översättning i början av juli 2013 (1). Mosley är utbildad läkare som har arbetat på BBC sedan han avlade examen för 25 år sedan. Spencer är journalist med fokus på mode, mat och kroppsform som skrivit i brittiska tidskrifter under de senaste 20 åren.
Förordet till den svenska översättningen är skriven av professor Kerstin Brismar (Brismar), Karolinska Institutet. Brismar beskriver de hälsomässiga konsekvenserna av för hög vikt särskilt vid för stort midjeomfång. Hon menar att med periodiska fasta som beskrivs i boken som ett intag om 500-600 kcal per dag, två dagar per vecka kan man förhindra eller stoppa den negativa utvecklingen som hög vikt och för stort midjeomfång leder till. Man kan reducera riskfaktorer och därmed minska risken för flera av våra vanligaste sjukdomar såsom hjärtkärlsjukdom inklusive hjärtinfarkt, stroke, demens och cancer (till exempel tjocktarms-, bröst-, lever- och bukspottkörtelcancer). Enligt Brismar blir man också gladare och piggare. Allt detta under förutsättning att råden följs under lång tid. Som kvinna skall man reducera sitt energiintag med 3200 kcal per vecka, som man skall reduktionen uppgå till 3600 kcal per vecka.
Brismar menar vidare att om man är normalviktig räcker det att fasta en dag per vecka ”…det vill säga minska kalorimängden per vecka med 1600 (kvinnor) eller 1800 (män)”. Man kan enligt Brismar också välja att dagligen äta mindre energi exempelvis 460-485 kcal per dag. I denna inledande text menar Brismar att det finns vetenskapligt belägg för att halvfasta minskar risken för fetmarelaterade riskfaktorer, reducerad sjuklighet inklusive hjärtkärlsjukdom, demens och några fetmarelaterade cancerformer. Halvfastan kan hållas en dag per vecka eller varje dag samt av normalviktiga, skriver Brismar.
Ger boken, som fått epiteten ”hälsorevolution”, ”dietrevolution” och ”2013 års hetaste diet”, det vetenskapliga underlag för de påstådda effekter på vikt, fetmarelaterad sjuklighet, demens och förlängt liv som man skriver om
i boken och som tas upp i det inledande kapitlet? Författarna menar att de referenser som presenteras som uppges ge stöd för intermittent energirestriktion samt generell energirestriktion är vetenskapliga forskningsrapporter som inkluderar mekanistiska djurstudier, randomiserade interventionsstudier samt observationsstudier.
Boken är tydligt uppdelad i två delar där den första delen inkluderar beskrivningar av fastans vetenskapliga grund, fysiologiska effekter av halvfasta samt olika faste-intervall såsom fyradagarsfasta, varannandagsfasta och tvådagarsfasta. Den sistnämnda som också gett namn till 5:2-dieten härstammar dels från Mosleys egna erfarenheter av vilket faste-intervall han tycker är bäst för sin egen del, från hundratals personer som skrivit till honom om sina erfarenheter samt från en tre månaders randomiserad kontrollerad studie om 115 överviktiga kvinnor i en cancerpreventionsstudie presenterad i boken som ett pressmeddelande (2).
Det har från samma forskargrupp publicerats en 6-månaders randomiserad kontrollerad studie publicerad i en referee-granskad tidskrift om intermittent energirestriktion på viktändring bland 107 unga överviktiga kvinnor (3). Denna studie tas upp i boken men med ett felaktigt årtal, 2001 istället för 2011. Studien visar att intermittent och kontinuerlig energirestriktion gav ungefär samma viktminskning efter sex månader (-6,4 kg jämfört med -5,6 kg), utan statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Vidare visar studien bland annat modesta förbättringar av insulin sensitivitet och inflammatoriska markörer i båda grupperna vilket studien också konkluderar (3). Mosley & Spencer hävdar att studien visar en fördel för intermittent framför kontinuerlig energirestriktion men så är inte fallet (3). En översiktsartikel från 2011 visar att i det aktuella vetenskapliga underlaget kan man inte finna någon skillnad i viktminskning eller minskning av fettmassa mellan kontinuerlig och intermittent energirestriktion (4). Denna översiktsartikel behandlas inte i boken av Mosley och Spencer.
Återkommande i boken kan man läsa om Mosleys och Spencers egna vägar till att börja med halvfasta två dagar per vecka, vilka som inspirerat dem och hur dieten fungerat för respektive författare: från BMI 26.4 kg/m2 till 24.0 kg/m2 inklusive förbättringar av metabola riskfaktorer efter tre månader (Mosley) och från BMI 21.4 kg/m2 till BMI 19.4 kg/m2 efter sex månader ”…och inte längre någon skräck för sommarens bikinisäsong” (Spencer). Genomgående i bokens första del kombineras hänvisningar till vetenskapliga referenser med referat från olika forskare som Mosley intervjuat. Med detta sätt att skriva blir det inte alltid helt tydligt vad som är vetenskapligt studerat och publicerat och vad som är en intervjuad forskares åsikter.
I boken om 5:2-dieten diskuterar man i termer av halvfasta. En mer nutritionellt korrekt term torde vara intermittent energireduktion. I engelskspråkiga artiklar benämns halvfasta som intermittent energy/calorie reduction/restriction. Den engelska termen very low energy diet (VLED) som motsvarar 450-500 kcal per dag kan jämföras med ”halvfastan” vad gäller energiinnehåll. Till skillnad från VLED, som vanligtvis är en lågenergipulverdiet, skall man under dagar av mer strikt energirestriktion äta måltider med vanlig mat enligt 5:2-dieten.
Energirestriktion och längre liv
Uppmärksamheten kring energirestriktionens positiva effekt på livslängden började med ett antal djurstudier i vilka man fann att energirestriktion var relaterat till längre livslängd hos möss och råttor (5). Mosley och Spencer refererar till en studie gjord på råttor publicerad 1946 (6). Det finns belägg för att energi- eller proteinrestriktion hos människor reducerar sjukdomsrisk exempelvis insjuknande i cancer genom att reducera nivåerna av tillväxtfaktorn IGF-1 (insulin-like growth factor 1) och dess bindarprotein IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein-3) (7). Om energirestriktion med ett adekvat näringsämnesintag förlänger livet hos människor återstår att påvisa, men de studier som hitintills publicerats indikerar att en måttlig energirestriktion med adekvat näringsämnesintag skyddar mot fetma, typ 2-diabetes, hypertension, hjärtkärlsjukdom samt metabola riskindikatorer som är associerade med cancer (8). Interventionsstudier av detta slag på människa är ofta korta experimentella sådana och har således en hypotesgenererande funktion. Då man inte kan göra interventionsstudier bland människor om effekt av långvarig energirestriktion på livslängd är vi hänvisade till observationsstudier.
De blå zonerna
Det finns befolkningar i världen i vilka människor blir exceptionellt gamla. Några av dessa befolkningar har man följt under många decennier. Dessa geografiska platser ingår i de så kallade ”blå zonerna”. Det som kännetecknar befolkningarna i de blå zonerna är att man blir mycket gammal, i genomsnitt mer än 95 år. En av dessa geografiska platser ligger på ögruppen Okinawa söder om Japans huvudöar. På Okinawa blir kvinnorna mycket gamla (9). En annan blå zon där man blir mycket gammal är på Sardinien (10). Till skillnad från Okinawa där det framför allt är kvinnor som uppnår hög ålder, är det framför allt männen som blir mycket gamla på Sardinien. Det man funnit både bland kvinnorna på Okinawa och bland männen på Sardinien är att de, jämfört med framför allt västerländska befolkningar, har ett generellt lågt energiintag som medierat normalvikt och därmed låg förekomst av fetmarelaterade sjukdomar (9, 10). En av de mekanismerna som anses vara viktigast för hur energirestriktion påverkar livslängden hos människor är att energirestriktionen verkar hämma de inflammatoriska processerna som är gemensamma för flera av de kroniska välfärdssjukdomarna (11). Livsmedelsvalet på Okinawa kännetecknas av fiberrika grönsaker, bladgrönsaker, tofu, mer fisk än kött, fullkornscerealier (9). Men det är inte endast det restriktiva energiintaget som anses ge ett långt liv. De exceptionellt gamla männen på Sardinien är framför allt fåraherdar som haft hög fysisk aktivitet samt begränsat med stress genom livet (10). Okinawa kvinnorna har även de rört sig mycket, man lever ett lugnt liv med låg stressnivå och man slutar egentligen inte att arbeta (9, 12). På äldre dagar handlar det framför allt att gå till fots och att odla sina egna grönsaker. En annan viktig faktor som man identifierat bland dessa långlivade grupper är nära sociala kontakter i form av nära grannar och vänner som ger både ekonomisk och praktisk trygghet och ”att man vet varför man stiger upp ur sängen på morgonen” (12). Att ensidigt hänföra ett långt liv till enbart energirestriktion eller en intermittent strikt energirestriktion är att förenkla utanför vad det vetenskapliga underlaget medger, i alla fall vad gäller människor.
Andra hälsomässiga fördelar av energirestriktion enligt 5:2-dieten
Mosley och Spencer skriver om att energirestriktion påverkar hjärnans åldrande. Författarna hänvisar till en intervju med forskaren Mark Mattson vars forskning tyder på att intermittent strikt energirestriktion skulle reducera risken för Alzheimers sjukdom, demens och minnesförlust. Man berättar att Mattsons pappa insjuknade i Alzheimer och att detta var den ursprungliga drivkraften för hans forskning. Om det finns publicerade forskningsstudier inom området framgår inte av texten eller referenslistan.
Med hänvisning till studier på möss lär man bli smartare, gladare och få bättre humör genom energirestriktion. Här saknas vetenskapligt underbyggda studier i boken. Man skulle kunna spekulera i att om man blir gladare och blir på bättre humör av dieten kan detta bero på andra faktorer såsom viktreduktionen i sig eller att man, genom 5:2-dietens tydliga måltidsstruktur lyckas få kontroll över sitt energiintag.
Boken tar också upp effekter av strikt energirestriktion på blodfetter och insulinkänslighet. Här hänvisar man inte till några vetenskapliga rapporter. Sannolikt sker förbättringar avseende metabola riskfaktorer som en effekt av viktminskning i första hand men det kan inte uteslutas att även energirestriktionen i sig har en effekt på framför allt glukosnivåer och insulinkänslighet. I studier inom bariatrisk kirurgi har man kunnat visa indikationer på tidig remission av typ 2-diabetes som kanske kan bero på den strikta energirestriktionen samt förändrat näringsupptag efter bariatrisk kirurgi och deras effekt på bland annat IGF-1 och andra intestinala peptider relaterade till näringsämnesupptag (13, 14)
Effekten av energirestriktion på cancerutveckling diskuteras i 5:2-dietboken. Höga nivåer av IGF-1 har visat sig påverkar utveckling av cancerceller bland möss (15). En energirestriktiv kost sänker IGF1-nivåer bland människa (7) och mus (5). Energirestriktion sänker även nivåer av flera inflammationsfaktorer bland unga överviktiga kvinnor utan skillnad mellan kontinuerlig eller intermittent energirestriktion (3). Huruvida det finns en direkt koppling mellan periodisk energirestriktion och utvecklig av cancer hos människa återstår att studera.
Vad förmedlar boken genom den periodiska energirestriktionen?
Det allra viktigast enligt 5:2-dieten är måltidsstrukturen. Enligt boken skall man bestämma sig för vilka två dagar per vecka som skall kännetecknas av strikt energireduktion samt vilka fem dagar som skall bestå av en mer måttlig energireduktion. Författarna menar att ingen mat är förbjuden de dagar man inte fastar men man bör inte äta ohämmat, för att inte ta igen den vikt man förlorat. Författarna påstår att man inte har lust att äta som man brukar efter en dag med halvfasta, utan att ange några belägg för att detta stämmer. Detta fokus på struktur, energiintag både under de energimässigt strikta dagarna samt under de med måttlig energireduktion gör att man troligen blir mer uppmärksam på vad och hur mycket man äter, veckans alla dagar än vad man vanligtvis är.
Mosley och Spencer diskuterar att förutom strukturerade måltider är följsamhet den andra viktiga faktorn, för att nå framgång med sin diet. Spencer presenterar ett dussin sätt för att få dieten att fungera. Inget av sätten torde vara det minsta obekant för en dietist som behandlar patienter med övervikt eller fetma. Några av dessa inkluderar att väga sig regelbundet, kontrollera portionsstorleken, planera de dagar som skall vara mer strikta än de andra.
Följsamheten till energiintagsreduktionen är den viktigaste parametrarna för långsiktig framgång att uppnå lägre vikt och att behålla denna. Bland annat har det stora forskningsprojektet ”The National Weight Control Study” gett ovärderlig kunskap inom området (16, 17). Följsamheten är den del som också tarvar mer forskning då följsamhet har en så stor komplexitet och troligen ser olika ut i olika patientgrupper och sjukdomar. Följsamheten ser sannolikt olika ut och behöver olika typer av support i förändringsprocessens olika faser. Här ligger mycket forsknings- och utvecklingsarbete framför oss.
Vem vänder man sig till med 5:2-dieten?
Författarna förespråkar att 5:2-dieten skall vara en livsstil. Då man hänvisar till att man med dieten kan minska riskerna för flera sjukdomar inklusive cancer är den säkert menad att vara en del av de vanliga matvanorna under mycket lång tid. Alternerandet mellan strikt och mer modest energirestriktion skulle kunna likna de former av ätbeteenden som personer med hetsätningsstörning och andra former av ätstörningar har. Således bör man ifrågasätta om personer med olika former av hetsätningsstörningar bör följa dieten. I 5:2-dietboken samt i flera månadsmagasin om mat och hälsa i vilka man skrivit om dieten, påpekar man att det inte är farligt att vara hungrig och ger tips om hur man kan stå ut med sin hunger. Detta torde vara harmlöst för en person utan ätstörningar men dietens grundstruktur och fokus på att stå ut med hunger särskilt under de mer energirestriktiva dagarna, skulle kunna förstärka ett ”allt-eller-inget-beteende” och på så sätt bidra till ett förvärrat sjukdomstillståndet vid hetsätstörning. Dieten bör rekommenderas med mycket stor försiktighet i de patientgrupper där det saknas vetenskapligt underlag för effekt och säkerhet.
5:2-dieten i praktiken
Den praktiska delen av boken författad av Spencer torde vara bokens behållning. Här ges energiberäknade måltidsförslag inklusive recept. Måltidsförslagen är uppdelade på kvinnor och män. Färgbilder visar hur de strikt energirestriktiva måltiderna ser ut. Det är tydligt att författarna håller en kolhydratrestriktiv hållning men de snubblar gång på gång på fakta när de också säger att det är viktigt att kosten bör ha lågt glykemiskt index. Det är som bekant inte så svårt när en måltid eller dagsintag har mycket lågt kolhydratinnehåll. Tabeller med energiinnehåll i olika livsmedel gör den praktiska delen av boken för övrigt till en användbar handbok.
Personliga berättelser
Man ägnar ett helt kapitel åt berättelser från personer som kontaktat Michael Mosley. Dessa personer beskriver hur mycket man minskat i vikt, förbättringar av metabola riskfaktorer samt andra positiva effekter av dieten inte minst att man nu äntligen funnit en diet man kan leva efter livet ut. Som utbildad läkare borde Mosley veta att värdet av sådana berättelser är obefintligt om man önskar visa att en diet har effekt och hur stor och omfattande effekterna är.
Vetenskapliga referenser
Om en diet saluförs med hänvisning att den har vetenskapligt bevisade effekter är troligen referenslistan det första man läser. Under rubriken ”Slutnoter och forskningsrapporter” anges 54 numrerade referenser. Ytterligare fem referenser finns i listan utan att de fått något nummer. De är heller inte hänvisade till i texten. De flesta av referenserna saknar fullständig referensinformation med tidskriftsvolym och sidhänvisning. Vidare börjar referenserna ibland med efternamn och initialer, ibland skriver man förnamn och efternamn. Således saknas en enhetlig struktur för referenshantering. Några av referenserna står med felaktiga publikationsår, vilket gör dem svårare att leta reda på. Fem referenser är internetlänkar utan information vilket datum de är hämtade. Tre av referenserna, nummer 51,53 och 54 är exakt samma referens. Från de ursprungliga 59 referenserna är 49 referenser publicerade i referee-granskade tidskrifter. Av de 49 publicerade referenserna behandlar åtta (de flesta genomförda på människa) någon form av periodisk energirestriktion. När man önskar påvisa att något är vetenskapligt visat och dokumenterat såsom Mosley och Spencer önskar göra, är det ytterst viktigt att referenserna är vederhäftiga, korrekt numrerade och har en enhetlig struktur. Bokens trovärdighet vilar på det vetenskapliga underlaget då 5:2-dieten har marknadsförts som en vetenskapligt dokumenterad diet av en utbildad läkare (Mosley).
Om man förespråkar en diet som anses vara lösningen på de flesta välfärdsrelaterade sjukdomar, verifierad med hjälp av anekdotisk bevisning, inklusive författarnas egna erfarenheter, i kombination med publicerade forskningsstudier, som i vissa fall inte citeras korrekt samt inte tar i beaktande de fall där det är tveksamt att använda dieten bör man ifrågasätta om den är mer effektiv än andra energirestriktiva metoder. Vi kan konstatera att mekanismen bakom viktminskning är en negativ energibalans. Det som 5:2-dieten tillför är en mycket tydlig struktur efter vilken energiintaget skall intas i större eller mindre mängd, men lägre än energibehovet för den som följer dieten. Detta kan tilltala personer som önskar få hjälp med att skapa en måltidsstruktur. Det saknas tillräckligt med evidens att just 5:2-dieten är mer effektiv än andra tekniker för att reducera energiintaget över längre tid. Det saknas evidens att just två dagars strikt energireduktion per vecka är mer fördelaktigt än andra varianter av intermittent energirestriktion såsom att reducera energiintaget varannan dag eller en dag per vecka även om man teoretiskt kan föra ett resonemang om vilken struktur som borde ge större viktminskning än andra. Patientgrupper som av olika anledningar bör undvika dieten bör identifieras och avrådas använda den, innan det finns vetenskapliga belägg för att 5:2-dieten är effektiv och säker för just dessa grupper.
Boken ”5:2 dieten friskare, smalare, längre liv med halvfasta” av Michael Mosley och Mimi Spencer är stundtals hafsigt skriven, hänvisningarna till författarnas egna erfarenheter och åsikter samt anekdoter från personer som säger sig ha erfarenheter av dieten är legio. Intervjuer med forskare blandat med vetenskapliga referenser och en referenslista som ger mycket mer att önska i form av struktur, hur man skriver referenser på ett korrekt sätt, numrering och kontroll av dubbletter och tripletter gör att det vetenskapliga underlaget som man upprepade gånger hänvisar till, blir allt annat än vederhäftigt. De praktiska delarna i boken är stora behållningen där det ges måltidsförslag med ”vanliga” livsmedel samt färgbilder av de energirestriktiva måltiderna. Med en så omfattande reklamkampanj som finns runt 5:2-dieten hade man önskat en mer genomgripande och noggrann beskrivning av fördelar och nackdelar av dieten samt en spegling mot de redan etablerade energireducerande koster och tekniker för viktminskning och hälsosamma matvanor för att på ett tydligt sätt visa om dieten kan adderas till övriga viktminskningstekniker och på så sätt öka utbudet av tillvägagångssätt att minska i vikt för personer med övervikt och fetma.
Referenser
1. Mosley M, Spencer M. 5:2 dieten friskare, smalare, längre liv med halvfasta. Bonnier fakta 2013. ISBN 978-91-7424-370-3.
2. Harvie MH et al. Intermittent, low-carbohydrate diets are more successful than standard dieting: possible intervention for cancer prevention. Presentation på CRRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium, december 2011. www.aacr.org/home/public-media/aacr-press-releases-aspx?d=2649
3. Harvie MN et al. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trail in young overweight women. Int J Obesity 2011;35:714-727.
4. Varady KA. Intermittent versus daily calorie restriction: which diet regimen is more effective for weight loss. Obesity Reviews 2011;12:e593-e601.
5. Fontana L, Klein S. Aging, adiposity and calorie restriction. JAMA 2007;297:986-994.
6. Carlson AJ, Hoelzel F. Apparent prolongiation of the life span of rats by intermittent fasting. J Nutrition 1946;31:363-375.
7. Fontana L et al. Long-term effects of calorie or protein restriction on serum IGF-1 and IGFBP-3 concentrations in humans. Aging Cell 2008;7:681-687.
8. Cava E, Fontana L. Will calorie restriction work in humans? Aging 2013;5:507-514.
9. Wilcox DC et al. Calorie restriction and human longevity: what can we learn from the Okinawans? Biogerontology 2006;7:173-177.
10. Poulin M et al. Identification of a geographic area characterized by extreme longevity in the Sardinia island: the AKEAstudy. Exp. Gerontology 2004;39:1423-1429.
11. Pal Yu Byung. Why calorie restriction would work for human longevity. Biogerontology 2006;7:179-182.
12. Goto A et al. Association of health behavior and social role with total mortality among Japanese elders in Okinawa, Japan. Aging Clin Exp Res 2003;15:443-450.
13. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Meachanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes & Metabolism 2009:35:518-523.
14. Cummings DE. Endocrine mechanisms mediating remission of diabetes after gastric bypass surgery. International J Obesity 2009;33:S33-S40.
15. Cleary MP et al. Weight-cycling decreases incidence and increases latency of mammary tumors to a great extent than does chronic caloric restriction in mouse mammary tumor virus-tranforming growth factor- female mice. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11:836-843.
16. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82(suppl):222S-225S.
17. Ogden LG et al. Cluster analysis of the National Weight Control Registry to identify distinct subgroups maintaining successful weightloss. Obesity 2012;20:2039-2047.
INGRID LARSSON
Leg dietist, med dr
Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborgs Universitet