OPENING CEREMONY
Årets EASD är det 49:de i ordningen och det känns att EASD är en stark organisation och diabetes det mest dynamiska området inom dagens medicin. Helt objektivt alltså. Andrew Boulton är på sitt tredje år som president och inte heller idag talar han om ”den globala epidemin av diabetes”. Bra, den vet vi om ändå. Fokus på vad EASD gör och det är en hel del. Över 18000 deltagare, 2321 abstracts har skickats in, 1361 accepterats. Intressant analys av EASD-mötet i Munchen 2004: Av de abstracts som fick hög poäng av abstractkommitten publicerades 70%, av de med låg poäng publicerades 10%. Fyra nya arbetsgrupper till de 12 som finns redan har bildats; Cancer, lever, imaging och inkretiner. Jag ska återkomma till säkerheten hos inkretinbaserad behandling men att Andrew Boulton tog upp de gemensamma uttalanden som gjorts av FDA/ADA/EASD och även EMA under juni-juli visar på vilket allvar detta tas. Vad uttalandena innehöll? Fortsätt läsa rapporterna! (eller för den delen sök på internet). Sedvanlig presentation av EFSD som nu har 90 miljoner Euro att fördela till diabetesforskning, bravo. Ulf Smith i Göteborg är ordförande där. Imponerande också med det omfattande programmet av post-graduate-kurser som nu går över hela världen.
Ett område tillräckligt intressant för Boulton att nämna var den nya ISO-standarden för glukosmätare där 95% av mätningarna skall vara inom 15% från referensvärdet. 47% av de 34 CE-märkta mätsystemen klarar inte detta! Han framhöll den skandinaviska modellen med systematisk och centraliserad kvalitetskontroll som en förebild för EU.
Efter inledningen kommer traditionellt
48TH MINKOWSKI LECTURE
Ett av de stora prisen alltså, detta år givet till professor Miriam Cnoop från Belgien. Titeln var ”The heart of the matter: beta cells in diabetes.” Själva grundfrågan alltså, diabetes typ 2 betyder ju en gradvis förlust av maximal insulinfrisättning där efterfrågan av insulin, styrt av inslinkänsligheten, så småningom överskrider den maximala tillgången och blodglukos stiger. Så vad händer. Prof Cnoop börjar med att slå fast att efter 20 års ålder sker ingen nybildning av betaceller och att dessa därefter ”åldras med kroppen”, åskådliggjort med inlagring av lipofuscin. Cellerna har då också hela livet på sig att påverkas av epigenetik. Hon introducerar sedan begreppet ER stress= Endoplasmatic Reticulum stress. Denna ER stress induceras av mättade fria fettsyror och kan vara förklaringen till den lipotoxicitet vi känner till sedan tidigare. Råttor får diabetes om de får LCHF-kost. Om vi får det? Ingen aning men varför inte pröva och se. ER stress påverkar sedan i sin tur via komplicerade mekanismer insulinfrisättning och apoptos. Ärvda riskgener och epigenetik har stor betydelse. Mycket intressant.
INDIVIDUALIZING THE CHOICE AMONG GLP-1 RECEPTOR AGONISTS
Rubriksättarens sätt att säga att det nu finns tre olika behandlingsregimer för GLP1-analoger, två gånger dagligen, en gång dagligen och en gång per vecka. De sex föredragen fördelades på de sex GLP1-analoger som finns eller snart kommer att finnas på marknaden. Dags alltså för en
Snabbguide för GLP1-analoger.
Exenatide (Byetta), Eli Lilly. Första analogen på marknaden, kommer från Gila-monstret (Heloderma Suspectum, jag älskar det namnet!) Injiceras två gånger dagligen. Används fortfarande en hel del i USA.
Liraglutide (Victoza), Novo Nordisk. Ges en gång dagligen. Framgångsrik, starkt bidragande till de senaste årens stigande börskurs hos Novo Nordisk.
Exenatide once-weekly (Bydureon), tidigare Eli Lilly/Amylin, numera Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca/Amylin. Exenatide kopplat till ”microspheres”. Ges en gång per vecka. Har trots stora förväntningar bara tagit 4% av marknaden. Kan bero på små knölar på injektionsstället.
Lixisenatide (Lyxumia), Sanofi. Senast godkända (i Europa, inte USA). Lanseras som ”prandiell GLP1-analog”. Ges en gång dagligen. Just nu ensam om att ha indikationen kombination med basinsulin.
Dulaglutide (inget handelsnamn än), Eli Lilly. Sannolikt snart på marknaden. Lösligt dvs färdigt för injektion till skillnad mot Bydureon som är frystorkat och måste lösas upp. Ges en gång per vecka.
Albiglutide (inget handelsnamn än), GlaxoSmithKline. Sannolikt snart på marknaden. Lösligt. Ges en gång per vecka
Alla fick alltså ett föredrag. Inga större nyheter, alla kommer att vilja ha indikationen kombinationsbehandling med insulin varför alla gör dessa studier. För dulaglutide och albiglutide gäller det att visa att man är lika bra/bättre än existerande behandling med den extra fördelen av veckodosering. Novo Nordisk undersöker behandling vid typ1-diabetes och redovisade en mindre studie, randomiserad placebokontrollerad cross-over, där insulinbehovet minskade men HbA1c och hypoglykemifrekvens var oförändrat. Viktigaste syftet med studien var hormonell motreglering vid hypoglykemi och detta visas i en poster, glukagonstegringen vid hypoglykemi var samma med/utan liraglutide. Viktigt med tanke på GLP1-analogernas glukagonhämmande effekt.
BIOMARKERS AND RISK SCORES, OUT WITH THE OLD, IN WITH THE NEW?
Tog med den sessionen mest för att visa att man i år uppenbarligen bestämt sig för att ta ut svängarna när det gäller rubriksättning. Under sessionen visades från USA och Canada att högt s-calcium (inom normalområdet) är associerat med hög risk att utveckla diabetes. Associationen har man känt till tidigare men nu är det studerat prospektivt. Justering för ålder, kön, heredidet, BMI, eGFR och aktuell glukosnivå ändrade inte resultatet. Praktisk betydelse? Användbart tillsammans med alla andra riskfaktorer i en riskfaktoranalys typ ”risk engine”. Man bör nog heller inte ta calciumtillskott om man inte behöver det. I ett arbete från England visades att bukfetma hos indier var en mycket starkare prediktor för diabetes än bukfetma hos européer och svarta jamaicaner. Bekräftar att diabetes typ 2 ter sig ganska olika i olika delar av världen.
EXERCISE PHYSIOLOGY AND IMPACT ON AGING
Vem kan motstå en sådan titel? Inte en åldrande cyklist som undertecknad iallafall. En grupp från Schweiz visade dels att åldersrelaterad minskning av musklernas mitokondrieinnehåll nästan helt saknades hos vältränade 65-plussare, dels att otränade dylika snabbt kunde öka detsamma. Ytterligare studier presenterades på samma tema. Äldre har god effekt av träning. Äldre med diabetes typ 2 kan dock inte påverka risk för hjärt-kärl-händelse eller död med träning, det har LOOK-AHEAD-studien visat, trots bättre kondition och lägre vikt i träningsgruppen. So what, det har faktiskt betydelse hur man lever när man lever, inte bara hur länge. Folk som cyklar Vättern Runt har 18% högre livskvalitet än de som inte gör det (mina egna beräkningar, opubl).
Mot slutet av dagen uppstår en konflikt. Tre prisföreläsningar hålls samtidigt, två av dem av svenskar. Patrik Rorsman håller the 7th Albert Renold Lecture under titeln ”The pancreatic islet: more than the sum of its parts?” Patrik är ju en välkänd och framgångsrik betacellsforskare, sedan 10 år tillbaka i Oxford. Den andra svensken är Anders Rosengren från Malmö som har fått inbjudan till ”Rising Star Symposium”. Anders är en av få forskare som lyckats koppla studier av genetik och betaceller till praktisk klinik, men inte heller hans föreläsning ska jag gå till. Jag lovar att återkomma med några ord om varför han är just en ”rising star”. I stället får det bli
28TH CAMILLO GOLGI LECTURE
Ytterligare ett av de stora prisen alltså. Den hålls av Torsten Lauritzen från Danmark och honom vill jag inte missa. Hans titel är ”A journey from insulin absorption to screening for type 2 diabetes”. Torsten gjorde i slutet av 1970-talet absorptionsstudier av radioaktivt märkt NPH-insulin (I-125) och kunde visa en 50%-ig variabilitet av absorptionen hos samma patient. Tekniken var utvecklad av Christian Binder tillsammans med Novo (utan Nordisk) och jag använde samma teknik när jag studerade insulinabsorptioni mitten/slutet av 1980-talet. Fortfarande en oöverträffad metod att studera absorption. Torsten Lauritzen var ett föredöme och jag lusläste hans artiklar och hans avhandling från 1985. Från det gick han vidare till att visa att insulinpump gav en mycket jämnare insulinabsorption med ett CV på bara 3%, studier som står sig än idag. 1980 började han på ”Steno-studien”, senare kallad Steno 1, som publicerades i the Lancet 1982 och var den första studien där patienter randomiserades till intensivbehandling med insulinpump eller konventionell behandling och tråkigt nog visade en försämring av ögonförändringar under studietiden, uppföljning visade att försämringen var övergående. Ett viktigt men kanske bortglömt resultat av Steno-studien var att livskvaliteten i den pumpbehandlade gruppen skattades som mycket högre än i kontrollgruppen.
1983 bestämde han sig för att bli allmänläkare i Ebeltoft på Jylland och han visade en bild på ett korsvirkeshus som jag omedelbart identifierade som Restaurang Mellemjyder, ett ställe jag 1968 spelat piano på under två kvällar efter att ha liftat till Ebeltoft från Arboga tillsammans med min kompis Persson. Gästerna lämnade mynt på pianot som Persson och jag senare köpte öl för men nu surrar jag för mycket, Torsten Lauritzen har därefter under 30 år förenat kliniskt arbete med forskning och hans senaste projekt är ADDITION-studien som jag skrivit om i tidigare rapporter. Den pågår i Storbritannien, Holland och Danmark och syftet är att med hjälp av screening finna nya fall av diabetes typ 2 och sedan randomisera till ”intensiv” eller ”konventionell” behandling av riskfaktorer. Ni vet redan resultatet, ”konventionell” behandling finns inte idag vilket en analys visade. De två grupperna hade efter fem år exakt samma behandling! En sak ska jag lyfta fram, Torsten kunde dela upp läkemedelsförskrivning och resultat på deltagande centra och det fanns tre centra i Danmark som inte förskrev statiner till en enda patient för att man trodde att ”statinstudierna var manipulerade av läkemedelsindustrin”. Patienterna på dessa centra hade en tre gånger högre risk för hjärt-kärl-händelse jämfört med övriga centra. Studierna fortsätter och just nu ska de screenade personerna jämföras med resten av befolkningen, resultat ska presenteras i december 2013.
En lång och innehållsrik dag men i morgon blir det ännu bättre! 15-årsdata från UKPDS kommer att presenteras, lokalen kommer att bli överfull, bäst att gå upp tidigt så jag får plats!
Från min gamla Asus Eee netbook, från Barcelona
Anders Frid, Malmö
