Inledningsanförandet vid årets ATTD hölls av professor Chantal Mathieu som, efter att först ha konstaterat att podiet under många år lidit av östrogenbrist, gav som mötets första kvinnliga öppningsföreläsare en fin exposé över det som mötet skulle avhandla.
Mathieu sade att diabetes är en sjukdom som drabbar många och har allvarliga konsekvenser, hon använde själv uttrycket ”diabetes is a shitty disease”.
Med att allt fler människor med obesitas i samhället ökar, då tidigareläggs insjuknandet i T2DM. Sjukdomsutmaningen för både individ och samhälle blir stor. Vi behöver använda de hjälpmedel och metoder vi har för att minska morbiditet, mortalitet och möjliggöra ökad livskvalitet.
Samtidigt ökar insjuknandet i T1D, allt fler insjuknar i yngre ålder men lever också längre med sjukdomen. Detta bidrar till nya utmaningar för sjukvården. I synnerhet att insjukna i diabetes i låg ålder ger stor risk för komplikationer och förtida död.
Professor Mathieu; vi lever och verkar i en spännande tid med nya möjligheter. Synen på sjukdomsförloppet vid T1D, möjligheten att beskriva och påverka detsamma, har utvecklats explosionsartat de senaste årtiondena. Detta medför att vård och omhändertagande av personer med diabetes behöver utvecklas.
Konferensen Advanced Technologies and Treatments for diabetes (ATTD) hölls 22-25 februari i Berlin. 4000 personer från 96 länder, varav 3000 på plats, deltog i mötet om nyheter i diabetesbehandling.
Medverkar gör sjukvårdsprofessioner, övervägande läkare och sjuksköterskor, forskare, företrädare för organisationer för personer med diabetes och medicinteknikföretagens representanter. Medicinteknik är i detta sammanhang ett ganska vitt begrepp omfattande producenter och försäljare av pumpar, sensorer, diverse mätteknik, mjukvara för datahantering, utrustning och tillbehör för injektionsbehandling.
Årets möte var det 16:e i ordningen. Efter några års avbräck under pandemin var mötet sig nu mer likt med intensiva diskussioner på plats. Det märks att både kunskapsfältet och mötet utvecklats genom åren. Kontinuerliga glukosmätare (CGM), Automated Insulin Delivery (AID), minnespennor och algoritmer med beslutsstöd har kommit att bli kommersialiserade standardprodukter. Frågan om vem som behöver vilken utrustning diskuteras hela tiden.
Marknaden för utrustning för behandling av diabetes är gigantisk och de summor som avhandlas är enorma. Proportionerna på de potentiella köparna styr förstås marknaden. Sett bara ur ett svenskt perspektiv blir det uppenbart var pengarna finns. I NDR finns nästan en halv miljon människor. Av dessa har 450 000 T2DM, drygt 40 000 är vuxna med T1DM och 9000 barn med T1DM. Så det möte som ursprungligen handlade om high-tech behandling av unga med T1DM har nu betydligt bredare och större användar- och förskrivarmålgrupper.
Mötet täcker många ämnen och det är ofta parallella sessioner, vilket gör att ingen rapport av konferensen blir komplett. För den som deltagit konferensen på plats finns visserligen möjlighet att se sessioner 3 månader i efterhand på den virtuella kongressplattformen men mängden information och infallsvinklar är sammantaget svåröverskådlig. Och det är ju så en konferens skall vara.
- Screening, tidig diagnostik och intervention av T1DM
Ett ämne som i år fick betydligt mer utrymme och mer systematisk diskussion var frågan om screening, tidig diagnostik och tidig intervention vid uppseglande T1D i stadium 1-3. Många organisationer, länder och vetenskapsinstitutioner brottas med frågan hur man skall identifiera personer med hög risk att utveckla klinisk typ1 diabetes (som nu kallas T1D stadium 3), följa dem, initiera bromsbehandling och insulinbehandling. Utvecklandet av bromsmediciner är en het fråga. Det första godkända preparatet, Teplizumab, en monoklonal antikropp, finns registrerat i USA sedan 17/11 2022.
De flesta farmaka som prövas inom ramen för studier är olika varianter av immunintervention, men även andra principer prövas. En snackis på mötet blev det av Forlenza presenterade arbetet att Verapamil insatt vid klinisk diagnos som komplement till ordinarie insulinbehandling i viss mån förefaller bromsa förlusten av förmågan att producera insulin. Forlenza rapporterade också att introduktion av AID med algoritm med målglukos 4-10 mmol/l inte resulterar inte bättre bevarad C-peptid ett år efter diagnos. Både AID-studien och verapamilstudien finns publicerade i JAMA.
I AID-arbetet rapporterades att barnen under interventionen hade ett medelglukos runt 8 mmol/l vilket torde innebära ganska påtaglig betacellsstimulering. Barnen i interventionsgruppen med intensiva insatser av DCCT-intensitet och AID hade medel-HbA1c 6.5 % (48 mmol/mol) och kontrollgruppen med CGM och valfri insulinadministration hade 7,1 % (54 mmol/mol). Som jämförelse visar svenska NDR-knappdata från 23 0227 att barn 8-17,9 år med 1-2 års duration T1D i hela den nationella gruppen, dvs oselekterade patienter och standardvård, har medel-Hba1c 49,6 mmol/mol. Den betacellsvila som Shah inducerade i sitt klassiska försök var glukosnivåer under 4 mmol/l med hjälp av biostator i två veckor, så det går inte att jämföra Forlenzas intervention med detta.
Hur kommer tillgången till bromsbehandling att påverka den praktiska vården för patienter med nydebuterad diabetes? För den patient som i framtiden kommer in med klinisk T1D stadium 3 kommer man inte bara att behöva sätta in insulin, ge krisstöd och utbilda. I tillägg behöver man också snabbt kunna utreda patienten för att ta ställning till vilken av flera tillgängliga behandlingar som har störst sannolikhet att kunna bromsa sjukdomsförloppet. Det betyder att vi behöver biomarkörer, såväl genetiska som metabola, för att inom ett par dagar kunna utreda patienten och inleda diabetesbehandling utöver insulin. Jacobsen beskrev detta under sitt anförande.
En systematisk screening skulle möjliggöra att identifiera personer med T1D i stadium 1 och 2, dvs med fortfarande normala eller endast lätt avvikande glukosnivåer, i lugn och ro utreda individerna och skräddarsy lämplig behandling utöver mjukstartad insulinbehandling. Men vem ska screenas? 80 % av de som insjuknar i T1D saknar förstagradssläkting med sjukdomen vilket talar för populationsbaserad screening vilket Besser tydligt redogjorde för.
- Kontinuerliga glukosmätare – CGM
I Sverige använder nu enligt NDRs årsrapport 2021 över 98% av barnen och runt 90 % av de vuxna med typ 1 diabetes någon form av CGM. Många av oss har svårt att komma ihåg hur vi arbetade innan CGM fanns – och för de allra nyaste medarbetarna i diabetesteamen måste pre-CGM-eran framstå som en period helt nära den neolitiska.
Då CGM kom var kvaliteten sämre, uttryckt som MARD. CGM var inte tillförlitligt nog för att godkännas som underlag för justeringar av insulindoser. Successivt har CGM-tekniken förbättrats och måttet MARD som prestandabeskrivning behöver ersättas med något bättre. Detta är ett viktigt pågående internationellt arbete, en förutsättning för att inte lågkvalitetssensorer ska överskölja marknaden av kostnadsskäl. Det är avgörande att på ett sakligt sätt kunna ställa prestandakrav på sensorer, deras algoritmer och datahanteringssystem.
När CGM introducerades var tekniken dyr och exklusiv. På marknaden dominerade Medtronic och Dexcom. När sedan Abbott introducerade sin isCGM till ett betydligt lägre pris innebar det ett snabbt tillgängliggörande av tekniken till många patienter i i-länder.
Nu är situationen mer komplex. Dexcom har, parallellt med det fysiskt mindre och tekniskt mer avancerade G7-systemet, lanserat ett billigare, enklare CGM-system avsett främst för medelinkomstländer. Abbott lanserar sitt nya CGM-system som en delkomponent i ett AID-system. Större kompetenskrav kommer att ställas på dem som sätter upp kravspecifikationer på vilka sensorsystem som ska upphandlas i sjukvårdsregionerna. Likaså kommer kompetenskraven hos förskrivarna att vara stora. Vilket sensorsystem skall förskrivas åt vilken användare?
- Automated insulin delivery AID
AID får nu anses vara en rutinmässig standardmetod för behandling av T1D i länder med tillgång till modern diabetesvård av god kvalitet. De regulatoriska systemen för godkännande av teknologier skiljer sig mellan USA och Europa. I USA har FDA tillägnat sig kompetens och rutiner för att på ett strukturerat sätt bedöma nya tekniktillskott i terapiarsenalen och systemens kompatibilitet. Tyvärr har europeiska EMA svårigheter att göra något likartat. Någon antydde att om det amerikanska systemet främst är utformat för att gynna teknisk utveckling och medicinskt förbättringsarbete så är det europeiska regelverket främst utformat för att skydda invånarna mot exploatering och misstag med snabbt utvecklade och möjligen hälsovådliga produkter. Regelverket uppfattas emellanåt som trassligt. En gedigen och kritisk genomgång av EMAs granskning och krav på CGM har publicerats av Pemberton et al, delar av detta arbete gicks igenom på ATTD.
De flesta AID-system är nu så pass mogna och välutvecklade att de förändringar producenterna framhöll kan ses som stegvis produktutveckling. Små stegvisa förbättringar till nytta och glädje för användaren men inte de stora utvecklingssprång som presenterats vid tidigare ATTD-konferenser.
Medtronics AID-session fokuserade på bolusdosering av insulin. Företaget hade gått igenom aggregerade ”big data” och kommit till slutsatsen att detaljer i inställning av insulin:kolhydrat-kvoter inte är så avgörande för den glykemiska kontrollen vid bruk av AID.
För vuxna behövs sällan mer än två olika kvoter och för barn sällan fler än tre. Kvoterna behöver inte heller, enligt Ohad Cohen, vara inställda med några decimaler. Cohen framhöll AID-systemets möjlighet att kompensera för viss osäkerhet i bolusdoseringen av insulin. Dietist Hether Lackey, Medtronic, lyfte att om mindre kraft behöver läggas på undervisning om kolhydraträkning så kan mer fokus läggas på en allmänt hälsobefrämjande kosthållning.
Dexcoms session kom att innehålla nyheten att företaget medverkar i utvecklandet av ett AID-system som inte kräver måltidsavisering av användaren. Företaget brukar anses vara en producent av sensorer som används av andra företag i deras AIDsystem så det vore ju ett insteg på en ny marknad för Dexcom om de kommer med ett eget system.
Ur ett svenskt perspektiv är en viktig praktisk nyhet att Omnipod 5 kommer till Sverige och övriga världen utanför USA, Storbritannien och Tyskland tidigast 2024. Detta meddelade Trang Ly, medical director på företaget Insulet som utvecklar och tillverkar pumpmärket Omnipod.
Omnipod 5 är ett AID (Automated Insulin Delivery) system som är CE-märkt för bruk i Europa för personer med diabetes från 2 års ålder. Det är ett av endast två AID-system godkända för bruk av barn yngre än sex år med diabetes i Europa.
Omnipod 5 finns i nuläget tillgängligt för förskrivning i USA och i begränsad omfattning i Storbritannien. Under 2023 kommer Storbritannien att få ökade leveranser av Omnipod 5 och lanseringen av Omnipod 5 kommer att påbörjas i Tyskland under slutet av 2023.
I Sverige finns därför endast den äldre varianten av Omnipod, ”DASH” tillgänglig utan AID-algoritm, dvs en pump som inte kan anpassa insulindoseringen utifrån användarens glukosvärden.
Trang Ly berättade vidare att företaget nu satsar på att lansera Omnipod 5 till personer med typ 2 diabetes i USA och även på att utveckla enklare versioner av Omnipod särskilt anpassade för att insulinbehandla personer med typ 2 diabetes.
- Teknik vid T2DM
Att företagen satsar på att sälja in medicinteknik för behandling av T2DM är uppenbart på konferensen. På session efter session beskrivs hur CGM och appar kan användas i behandling av T2DM. Nyttan av att använda CGM för uppföljning av livsstilsråd framhölls i flera sessioner. Data visade att vuxna människor med prediabetes benägenhet att följa livsstilsråd angående t ex kost ökade med återkoppling via CGM.
T2DM är, som professor Mathieu sade i sitt inledningsanförande, en sjukdom med allvarliga konsekvenser vilket motiverar stora insatser på många plan. Fokus på ATTD är användande av tekniska hjälpmedel varför förstås CGM kom i fokus. Att många personer med T2DM och påtaglig betacellssvikt och behandling med insulin har god nytta av CGM får anses vara ställt bortom rimligt tvivel. Men var i behandlingstrappan är det rimligt att CGM kommer in som en väsentlig del i behandlingen? Skall pengarna läggas på CGM eller moderna T2DM-läkemedel?
5. Time in Targets
Idén att ersätta diverse matematiskt komplicerade sätt att beskriva CGM-data med tid i olika glukosintervall har förenklat diabetesvården. Ett begripligt utfallsmått som går hem hos både vårdprofessioner och personer med diabetes, ger ett gemensamt språk och därmed gör stor nytta.
Valet av målområde TIR 3,9-10 mmol/l (70-180 mg/dl) var nog ursprungligen tämligen arbiträrt. Innan ATTD publicerat denna konsensus hade svensk barndiabetologi antagit glukosmålet 4-8 mmol/l (vilket nu satts till 3,9-7,8 mmol/l för att vara mer exakt och möjliggöra översättning av data till 70-140 mg/dl).
Att tydligt satta lägre glukosmål medför lägre HbA1c hos patientgruppen finns det återkommande rapporter om. När nu deltagarna på ATTD ser de resultat svensk barndiabetesvård når är det allt fler som funderar över om det kan vara värt att använda detta glukosmål istället för det vidare 4-10 mmol/l. Frågan lyftes bl a av Thomas Danne och Peter Adolfsson.
- Kontinuerlig ketonmätare CKM
Efter att sensorer för interstitiell mätning av glukos nu är vardag finns en önskan att vidareutveckla tekniken. Abbott berättade att deras nästa modell av sensor kommer att kunna mäta tre olika substanser nämligen glukos, ketoner och laktat. Metodutveckling har pågått i flera olika grupper under en tid och rapporterats försiktigt positivt på tidigare ATTD konferenser, men nu tycks alltså åtminstone ett företag närma sig lansering av en kommersiell sensor.
Produkten beskrivs som en ”flytväst” eller ett ”säkerhetsbälte” vid insulinbehandling, i synnerhet vid pumpanvändning. Det Abbott och andra beskriver är en kontinuerlig mätning som presenterar larmindikatorer, tex med färgsymboler, vid stegrade ketonnivåer som behöver åtgärdas. En utmaning som detta försöker hantera är den stora mängd data som modern insulinbehandling med tex AID belastar användaren med.
Ketoacidos är en livsfarlig konsekvens av diabetes och orsakas av insulinbrist. Ketoacidos är den ledande diabetesrelaterade dödsorsaken hos barn och unga vuxna med diabetes. Det är ovanligt med ketoacidos hos personer med känd diabetes i Sverige. NDRs data för 2021 visar att det är färre än 1 % av barnen med känd diabetes i denna grupp, där 74 % använder insulinpump. Ketonemi är betydligt vanligare och behöver åtgärdas aktivt för att inte utvecklas till livshotande acidos.
Behandling med insulinpump och därmed risken att inom några timmar utveckla akut insulinbrist och ketoacidos är en risksituation som motiverar ketonmätning. Idag görs det intermittent med kapillär blodprovstagning. Abbott påstår att få insulinpumpsanvändare har ständig tillgång till ketonstickor med lämpligt bäst-före-datum. Vidare anger företaget att personer med insulinbehandling sällan fått utbildning av vården om ketoner och hantering av detta, vilket jag kanske inte är helt enig med dem om. Men känslan av given information och upplevelsen av tillägnad kunskap korrelerar inte alltid helt med varandra.
Min subjektiva kliniska upplevelse, tämligen ovetenskaplig, är att det under denna vinter med mycket kräksjuka och många allt yngre barn med AID, varit en hel del barn som utvecklat ketonemi med tämligen normala eller pressade glukosnivåer. De uppmätta blodketonnivåerna har varit tydligt i den nivå (>3 mmol/l) som motiverar bedömning på sjukhus med kontroll av syra-basstatus eftersom blodketonmätare är otillförlitliga i dessa nivåer och tillståndet snabbt kan förvärras.
Föräldrarna säger sig ha uppfattat att detta är ”svältketoner”, vilket enligt en vanlig missuppfattning skulle vara någon annan, mindre farlig, sorts ketoner än de vanliga. Vad som verkar ha hänt är att AID-systemen snällt sänkt insulindoserna utifrån sjunkande glukosnivåer så till den grad att insulinbrist och därmed ketos uppstått. Riklig glukostillförsel, per os om möjligt, och därefter insulin, har löst problemet efter kontakt med sjukvården. AID är ett fantastiskt hjälpmedel men skapar en del nya utmaningar. Situationen pekar på att även om det till vardags går väl att styra insulintillförseln utifrån glukosnivåerna och kolhydrattillförsel behöver användaren vara vaksam på att fysiologin är mer komplex än så, i synnerhet då kroppen kompenserar för ovanliga situationer som t ex sjukdom. Familjerna har mätt blodketoner på barnet men inte fått i barnet tillräckliga mängder glukos för att kunna häva ketosen med insulin. Uppmärksamhet på behovet av att upprepa informationen om detta och uppföljning av att familjen tagit till sig kunskapen om detta vid start av AID är kanske den viktigaste åtgärden för detta problem.
Hade en kontinuerlig ketonmätare varit till hjälp? Kanske, om den gett meddelandet att tillföra glukos och insulin. Hade det varit en kostnadseffektiv intervention i jämförelse med undervisning och blodketonmätare?
- Läkemedlet SGLT2-hämmare, ursprungligen en medicin mot hyperglykemi vid T2D, har tagit världen med storm och ses nu som ett viktigt instrument vid behandling av hjärt- och njursvikt oavsett om personen har diabetes eller inte. Personer med diabetes av alla sorter har en kraftigt ökad risk för både hjärt- och njursjukdom och behöver som alla andra ha tillgång till dessa farmaka. SGLT2-hämmare har också visat sig effektiva som tillägg till insulin för att minska hyperglykemi vid T1D och därmed risken för komplikationsutveckling. SGLT2-hämmare hade under en period även denna indikation formellt. Tyvärr ger läkemedlet en ökad risk för ketos, vilket föranlett att skepsis råder mot att ge detta läkemedel, oavsett indikation, till personer med T1D. Med god monitorering av ketoner och medvetenhet om strategier att hantera risken skulle denna viktiga terapi kunna tillgängliggöras för personer med T1D, både på glukossänkande men också kardiell och renal indikation.
Utöver ketoner och glukos planeras att CGM/CKM sensorn även skall mäta laktat. Frånsett rent forskningsmässigt intresse har detta sannolikt inget med diabetesvård att göra utan antyder en anpassning till den stora kommersiella marknad som idrottare utgör.
En av de främsta riskmarkörerna för att utveckla ketoacidos är högt HbA1c. En av de främsta riskmarkörerna för högt HbA1c är frånvaro av glukosmätning eller gles glukosmätning. Kommer dessa personer att vilja ha en kontinuerlig ketonmätare?
- Svenska registerdata
För den som dagligen sliter i svensk diabetesvård kan det kännas gott att på många sessioner citeras NDR-data. Dels för att visa på konsekvenser av diabetes på sikt i form av kardiovaskulär sjuklighet och död, lite mer nyanserat än att bara konkludera att ”diabetes is a shitty disease”, men också för att peka på behandlingsresultat framförallt i barndiabetesvården. Utan den struktur som teamet på NDR ger och det innehåll som vi alla fyller registret med vore världens diabetologi fattigare på faktisk kunskap om den skillnad som bra diabetesbehandling gör.
Sverige är förstås inte det enda land som har bra diabetesregister. Både kvantitet och kvalitet på register växer internationellt sett. Inför framtiden är det viktigt att fundera vidare över vad vi behöver registrera. Om nu diabetologin är på väg mot mer interventionsbehandling behöver kanske utfallet av dessa få plats i registerdata? Kanske dags att börja registrera årliga 90 min C-peptid?
- Svenskspråkig afton
I SFDs regi hölls en svenskspråkig diskussionsafton. Ett fyrtiotal deltagare samlades för att gemensamt lyfta, vända och vrida på det man sett, hört och funderat över. Ur olika synvinklar belystes nyheter och intryck att ta med hem till de lokala diabetesteamen.
Mer finns att läsa som pdf utan kostnad i ATTDs Årsbok. Den tar upp senaste årets diabetesartiklar i sammandrag i 15 olika kapitel.
- Nästa konferens
Nästa år hålls ATTD i Florens, 6-9 mars. Lite längre att åka. Till 2023 års möte i Berlin gick det bra att åka tåg via Hamburg. Miljökompromissen för min del fick bli tåg ena vägen och flyg andra. Under våren förväntas att nattågsförbindelser ner på kontinenten förbättras, så att aktuella mötesorter under 2023 som Hamburg och Rotterdam blir nåbara med tåg.
Det går att delta i konferensen online men då missar man de viktiga kaffepauserna och informella diskussionerna med andra konferensdeltagarna, de där mötena som sporrar, inspirerar och driver utvecklingen framåt.
För Diabetolognytt
Frida Sundberg, överläkare
Barndiabetesteamet, Drottning Silvias Barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU, Göteborg
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
