EASD 2021 dag 4
Så vad tycker jag nu om att rapportera från digital kongress?
Fördelar: Alla sessioner börjar på utsatt tid och nästan alla håller tidsramarna. Mer utrymme för frågor även om det blir moderatorn som får välja bland frågorna i chat-funktionen, lättare att hoppa mellan sessioner, ett knapptryck i stället för halvspring. De allra flesta presentationerna ligger ute för att kunna ses i efterhand. Vetenskapligt sett alltså minst lika bra/bättre förutsättningar att ta del av materialet.
Nackdelar: Skärmtrötthet. Alla som nu som jag digitalföreläst i ettochetthalvt år vet att rejäla pauser är viktiga så det måste man se till även det är tekniskt möjligt att vara uppkopplad varenda minut. Förvånansvärt lite tekniska problem, enstaka moderatorer som glömde koppla på mikrofonen och bara ett par allvarligare avbrott som dock snabbt kunde lösas. Bristen på fysisk kontakt, går inte att komma ifrån. Sannolikt störst betydelse för föredragshållarna. Vi är trots allt många som uppskattar att stå inför en publik och framföra ett budskap. Sen behöver några lära sig att ansiktet behöver belysning framifrån för att gå fram med kamera. Många hade en upplyst bakgrund som gör att ansiktet blir svart.
Apropå bakgrund, vilken bakgrund är vanligast? Bokhylla vinner överlägset, därefter kommer vägg med tavlor. Det gäller att se akademisk ut. Priset för mest bokhylla går till professor Per-Henrik Groop från Finland som i sin moderatorsroll uppvisade två gigantiska bokhylleväggar i bakgrunden. Posters är väl den stora förloraren. Ersättaren är ”short orals”, korta muntliga presentationer följda av korta frågor och svar. Fungerar väl bra men antalet blir färre än antalet posters på en analog kongress.
Förslag till nästa år: Digalog kongress. Allt innehåll direktsänds på nätet och ligger ute efter kongressen. Några väljer att föreläsa hemifrån, andra på plats i Stockholm, Wien eller Barcelona. På plats finns moderator och en, kanske begränsad, publik som får ge de där applåderna vi ändå saknar.
Nu till dagens stora nyhet
Management of type 1 diabetes: ADA-EASD consensus report 2021
En arbetsgrupp som tillsattes i januari 2020 presenterar nu resultatet och dokumentet finns att läsa på https://diabetologia-journal.org/wp-content/uploads/2021/09/Holt.pdf sedan ett par dagar tillbaka. 17 delområden har identifierats och för varje delområde har två författare, en från ADA och en från EASD, skrivit ett förslag till konsensus som sedan bedömts av sex externa bedömare och till slut underställts respektive organisations kliniska kommittéer. Risk för urvattning? Bedöm själva. Jag vill betona att dokumentet gäller vuxna med diabetes typ 1. Under presentationen gav 14 av författarna en kort översikt av sitt område vilket gör det rätt plottrigt att redovisa så jag väljer självsvåldigt ut det mest intressanta.
Hans de Vries fån Amsterdam presenterade en diagnosalgoritm som gav upphov till en del frågor. I korthet: testa för GAD65, IA2 och ZnTp8, om klart pos saken klar. Om neg men ålder <35, BM I <25 och/eller DKA sannolikt ändå DM1. Om c-peptid >200 pmol/L (0.2 ng/L) överväg MODY, om <200 pmol/L sannolikt DM1. Det är väl så vi ändå tänker men det kan vara bra att ha det i en algoritm. Om oklart DM1 eller DM2 föreslås förnyat c-peptid efter 3 år, om >600 pmol/L talar det starkt för DM2.
Ruth Weinstock från USA gav oss schedule of care, inga stora nyheter för oss men man slår fast att CGM föredras men att BGM ska läras ut som backup, behövs ibland också för kalibrering. Att man ska mäta u-alb och alla andra labparametrar årligen goes without saying.
Irl Hirsch från USA tog monitoring och nu befästs ställningen av TIR, time in range, som bästa mått på glukoskontroll. För det behövs AGP, ambulatory glucose profile, som i sin tur kräver CGM, antingen som rtCGM (real-time CGM) eller isCGM (intermittent-scanning CGM, tidigare kallat flash). CGM nu upphöjt till standard vilket alla med DM1 bör ha tillgång till. Där är vi nog i Sverige men inte i många delar världen. Målvärde TIR är 70 % av sin AGP i intervallet 3.9–10.0 mmol/L. Målvärde HbA1c som tidigare i normalfallet <53 mmol/mol.
Redovisningen av insulinbehandling blev mer en uppräkning av tillgänglig behandling än ställningstagande för eller emot. Jättestor faktaruta finns i dokumentet men enda definitiva ställningstagande är att vi bör använda insulinanaloger. Den dörren var inslagen för många år sedan. Jo en sak sägs; de s.k. ultrakortverkande insulinerna har inte visat klara fördelar i studier och avråds från. Pump och hybrid closed loop-system är med som bara några av många behandlingsalternativ. Jag vill där påminna om att barnläkarföreningen i Sverige anser att insulinpump är förstahandsbehandling vid diagnos av diabetes typ 1.
Eric Renard från Montpellier fick några korta ord om hypoglykemi. Vi får nu en ny ”stege” i vokabulären, 3.0–3.9 mmol/L är ”alert”, under 3.0 är ”clinically important” och allt som ger medvetandepåverkan eller kräver annans ingripande är ”severe”. Det är väl bra, särskilt om det kan omsättas i gemensamma gränser för hur det redovisas i studier.
Frank Snoek från Holland (var annars med det namnet) har forskat i många år på diabetes och mental ohälsa och det är bra att den oupphörliga psykiska belastningen av att ha diabetes typ 1 lyfts fram i ett konsensusdokument. Det står ”assessment and periodic monitoring of emotional health, at least on an annual basis, is recommended”. Rutiner för utvärdering av alla alltså rekommenderas. Dags för självrannsakan.
Transplantationer ska jag säga några extra ord om. Det har sedan länge stått i ADA´s standards of care att vid uppnått GFR <15 mL/min är simultan transplantation av njure och pankreas (SPK) ”gold standard” och dessa patienter uppvisar en överlägset bättre överlevnad än de som bara njurtransplanteras. Singel pankreas (PTA) övervägs i enstaka utvalda fall, fr. a. de med invalidiserande hypoglykemier. I Malmö togs beslut av sjukhusledningen 2017 om att inte utföra pankreastransplantationer, vi bildade en liten lobbygrupp och använde ADA och överlevnadskurvorna för att övertyga om motsatsen och sedan 2019 har 14 SPK utförts i Malmö (16 i Stockholm, 11 i Göteborg och 7 i Uppsala). Nu används orden ”gold standard” för SPK även i detta dokument, viktigt att vi åter tänker på att verkligen alla som inte har kontraindikationer bedöms för SPK inför njurtransplantation. Vinsten för den enskilda patienten är dramatisk.
Om tilläggsbehandling till insulin säger man att metformin inte visat fördel i studier, pramlintid (amylin, IAPP) är godkänt i USA men har liten effekt och har biverkningar, GLP1-analoger kan användas off-label för överviktiga, SGLT2-hämmare med mycket stor försiktighet. Det sista är lite tråkigt, positiv effekt på hjärta och njure borde rimligen finnas även vid DM1 men en ketoacidos-frekvens på 6-9% i kliniska studier avskräcker.
Några nya lärdomar? CGM och TIR är etablerat, vi bör införa rutiner för uppskattning av mental hälsa och tänk alltid på pankreastransplantation som en möjlighet vid ESRD.
Nu börjar ångtrycket bli lågt på fredagseftermiddagen så det här får bli slutord. Uttrycket ”take-home-message” passar inte för en digital kongress, jag har ju varit hemma hela tiden men några budskap tar jag med mig. Först att SGLT2-hämmarna fortsätter sitt segertåg, jag upprepar Mark Petries ord ”endless good news”. Nummer två är att vi snart har både basinsulin som kan ges en gång per vecka och GIP/GLP1-analog som har ännu kraftigare effekt än GLP1-analoger. Visst blir allting bättre hela tiden?
Med tillönskningar om ett fortsatt gott liv
från Cykelvägen i Dalby
Anders Frid
doctor.frid@gmail.com gärna kommentarer och feedback
