ATTD 2019 Berlin 20-22/2

ATTD är en kongress som växer för varje år. Deltagarantalet i år översteg tretusen personer. Ämnet för mötet är modernisering av behandling av personer med diabetes med tydligt uttalat fokus på typ 1 diabetes. Behovet av att förbättra diabetesvården motiveras huvudsakligen med de långtidsdata som tagits fram i svenska registerstudier, NDR och Swediabkids, numera på en gemensam plattform.

Kongressdeltagarna är yrkesverksamma inom diabetesvården, forskare, personal från teknik- och läkemedelsindustri - men även andra intressenter inom diabetessfären, såsom personer med diabetes. Många av deltagarna har flera av dessa hattar som plockas på och av, och emellanåt bärs samtidigt. Mötet bygger på nyfikenhet och en dialog, men som i de flesta andra sammanhang gäller det att kritiskt värdera och förhålla sig analytiskt till den information som ges. Vetenskapliga sessioner, ofta parallellt, varvas med mer marknadsföringsorienterade avsnitt. Det kitt, som håller samman mötet, är en vilja att söka nya möjligheter att förbättra diabetesvården.

 

Datasäkerhet och ”big data”

Jag reser till ATTD med återkommande nyhetsuppdateringar via telefonen om den senaste IT-säkerhetsskandalen, 1177s läckta telefonsamtal, som visade sig finnas tillgängliga på nätet. Hjälpsökande människor använder sig av gammaldags telefoner för att rådfråga betrodd sjukvårdspersonal om upplevda stora och små hälsobekymmer hos sig själva eller sina barn.  Samtalen spelas som bekant även in digitalt, men att sedan filerna sparades helt osäkert på nätet med patientens namn, personnummer och kontaktuppgifter var ju, milt sagt, chockerande. Det hela manar till eftertanke. I synnerhet på väg till  med en konferens där ”big data” är ett återkommande tema ur många vinklar.

Så kallade ”big data” har kommit att bli en viktig del av kunskapsunderlaget vid utvecklande av teknik inklusive beslutsstöd för insulinbehandling. Samtidigt är det viktigt att vara varsam med vilka persondata som delges vid uppladdning av data till kommunikations- och analysportaler för medicinska data såsom glukosvärden och insulindoser. Användare, både privatpersoner och sjukvårdspersonal, kan bidra till ökad individuell integritet genom att inte dela med sig av och helt utesluta känsliga uppgifter såsom namn och personnummer t ex då man skapar ”konton” för hantering av känslig data. Programvaran behöver enbart veta pumpens serienummer i kombination med glukosmätarens serienummer och ofta också diabetesenhetens identifikation för att kunna ta emot digitalt information om insulindoser och glukosvärden - inte vem användaren är. Ett sätt att komma runt detta är att konsekvent använda alias istället för riktiga namn eller personnummer vid överföring och lagring av data.

Hantering och ägandeskap av ”big data” har återkommande diskuterats både på internationella och nationella möten, även i Sverige, senast för drygt 2 år sedan.

 

Time in Range

Det offentliga mötet föregicks av ett slutet expertseminarium, som diskuterade vilka mål som skall anges för insulinbehandling av olika patientgrupper. Denna expertgrupp inom ATTD kom fram till att ett viktigt glykemiskt behandlingsmål vid diabetes (av alla typer) är att ha glukosvärden i området 4-10 mmol/l 70 % av tiden (Time in Range ”TIR” 4-10) och mindre än 5% av tiden med glukosnivåer  lägre än 4 mmol/l varav tid med glukosnivåer under 3 mmol/l mindre än 1% av tiden.

Tidigare har man diskuterat intensivt hur glykemisk variabilitet skall mätas och beskrivas. Den knuten har man nu löst genom att helt enkelt nöja sig med att definiera önskat tid  i olika glukosintervall (Times In Ranges, TIRs) och bortse från glykemisk variabilitet som i väldigt hög grad samvarierar med TIRs. Gruppen gav också uttryck för att en kliniskt meningsfull ökning av TIR 4-10 är ca 5% då man tex vill utvärdera en behandlingsinsats. Expertgruppen bestod av många engagerade och pålästa personer men förvånande nog ingen deltagare från Sverige. I arbetsgruppen deltog ganska många amerikaner, britter och representanter från kontinentaleuropa. När gruppen presenterade sitt resultat ställdes frågan från golvet av en senior barndiabetolog om inte tonåringarna skulle kunna känna sig tyngda av att få denna information. En av deltagarna på  konsensusmötet före ATTD hade tidigare kommenterat att om patienten inte når behandlingsmålen bör man ändra behandlingen, inte målen.

Diabetologin har haft mycket glädje och nytta av det starka samband som DCCT visat mellan HbA1c och komplikationer.

1. Om vi nu behandlingsmässigt förlitar oss mer och mer på TIR, vad ska vi då använda oss av HbA1c till i framtiden?      

2. Och hur ska vi handskas med att evidens om olika behandlingsalternativs effektivitet är kopplade till HbA1c?

3. Och vilka metoder skall vi använda för att visa nya metoders effektivitet för regulatoriska myndigheter och dem som betalar behandlingen, i Sverige skattebetalarna och i många andra länder försäkringsblag?

  1. Och hur ska man kunna utvärdera behandlingsinsatser hos den som, av ekonomiska eller andra skäl, inte kan använda CGM?

Ett byte av standard leder huvudsakligen till en förbättring men vissa frågor gör det angeläget att behålla HbA1c som mått på glykemisk kontroll och vårdkvalitet vid diabetes parallellt med att TIRs introduceras.

Av etiska skäl kan vi inte göra om en studie med samma design som DCCT/EDIC för att pröva hur TIT/TIRs kan kopplas till komplikationsutveckling, dels kan vi av etiska skäl inte längre randomisera patienter till dålig glykemisk kontroll. Vi kan heller inte vänta trettio år på att se utfallet i form av komplikationer i form av sjukdom och död kopplat till TIT/TIRs.

Vilka möjligheter finns då? Dels finns nu några studier som kopplar antingen TIRs (Vigersky, McMahon.The Relationship of Hemoglobin A1c to Time-in-Range in Patients with Diabetes Diabetes Technology & Therapeutics 

doi: 10.1089/dia.2018.0310

eller TIT (Petersson J, Åkesson K, Sundberg F, Särnblad S. Translating glycated hemoglobin A1c into time spent in glucose target range: A multicenter study. Pediatr Diabetes. 2019;1–6.

https://doi.org/10.1111/pedi.12817

till HbA1c där tydliga korrelationer kan beskrivas och dels har man räknat om resultaten från DCCT utifrån de sjupunktskurvor med egenmätta blodsocker som gjordes upprepade gånger och man kan i dessa se samma samband mellan SMBG-”TIR” och komplikationer som mellan HbA1c och komplikationsutveckling (Beck R. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care 2019;42:400–405 |

doi.org/10.2337/dc18-1444

HbA1c behövs även framgent men det kommer inte att spela samma roll som enda standard inom diabetesvården.

Kongressens mest upprepade bild var ur en färsk publikation av Foster  (Foster. State of type 1 diabetes management and outcomes from the T1D Exchange in 2016–2018 Diabetes Diabetes Technology & Therapeutics

doi: 10.1089/dia.2018.03842019

som visade att behandlingsresultaten (uttryckt som HbA1c) som samlas in i det amerikanska registret T1DX försämrats under de senaste åren jämfört med föregående år. Samtidigt visade T1DXregistret en försiktig ökning av CGM-användning. Mycket vånda uttrycktes över denna amerikanska bild som förutsattes avspegla världsutvecklingen avseende diabetesvård. Åtgärder som föreslogs var automatiserade beslutsstöd och automatiserad insulintillförsel. Den intervention man gav patienterna i DCCT, dvs veckovisa återbesök tills mål-HbA1c var uppnått och därefter månadsvisa återbesök med planerade veckovisa planerade telefonavstämningar dessemellan och tillgång till kunnigt akut telefonsupport närhelst det behövdes, ansågs omöjlig att upprepa.

Inte förrän på sista dagens gemensamma ISPAD-ATTD symposium var det en nyzeeländare som påpekade att man kanske skulle titta på behandlingsresultaten från Sverige, som blivit bättre för varje år som gått sedan milleniseskiftet och som globalt sett är i en helt egen klass i jämförelse med behandlingsresultat från andra länder. Han framhöll också att man i Sverige sannolikt hade mycket stor erfarenhet av att utnyttja CGM som ett strukturerat behandlingsredskap, då inget svenskt barndiabetesteam har under 80% i användandet av CGM, och de flesta har långt över 90% av sina patienter på CGM. God effekt av CGM kräver erfarenhet och förtrogenhetskunskunskap anförde den nyzeländske kollegan M deBock.

Vad är det som skiljer svensk barndiabetesvård från den som de flesta deltagarna på ATTD utövar i sina hemländer? Utöver för användaren kostnadsfri tillgång till CGM (isCGM eller rtCGM), pumpar och andra hjälpmedel i kombination med teknikerfarna diabetesteam skulle förklaringsmodellen vara den tydliga bild teamens medlemmar har om att normoglykemi är ett uppnåeligt behandlingsmål vid diabetes hos barn i kombination med gott samarbete inklusive öppna jämförelser mellan diabetesteamen i Sverige.

Konkret innebär detta att det för många svenska barndiabetologer är svårt att acceptera det mycket vitt hållna målområdet P-Glukos 4-10 mmol/l istället för vårt svenska konsensusmål 4-8 mmol/l. Kanske blir det så att vi helt enkelt utöver dubbla måttstockar för HbA1c (mmol/mol och DCCT% omvandlat till  mol/mol) får förhålla oss till både Time In Target (TIT) 4-7,8 mmol/l och TIR 4-10 mmol/l - där det förra är vårt behandlingsmål men att vi i internationella publikationer även får ange TIT. Att försämra svensk barndiabetesvård för att harmonisera med omvärlden är nog inte bara att skjuta oss själva i foten rent statistikmässigt utan även att skada våra patienter.

 

Hypoglykemier

Bergenstahl presenterade bakgrunden till den nyare gradering av hypoglykmier som nu gjorts av the Internatioanl Hypoglycemia Study Group (IHS) som kommit med ett uttalande som både ADA och EASD ställt sig bakom och publicerat i respektive tidskrift.

Dokumentet innebär att man, jämfört med tidigare, utökat graderingen av hypoglykemier till tre nivåer där P-Glukos 4,0 mmol/l  (level 1) är den gräns för vilka värden som bör undvikas och åtgärdas i klinik, 3,0 mmol/l (level 2) är gräns för kliniskt betydelsefulla hypoglykemiersom måste rapporteras i kliniska prövningar och andra studier. Termen allvarliga hypoglykemier (level 3) reserveras för episoder med betydande kognitiv påverkan, kramper eller medvetslöshet.

Det kan tyckas enkelt men en del hårklyverier har funnits i processen, tex runt det gamla rekvisitet behövt hjälp av annan, vilket exemplifierades med ensamboende vuxna, som vaknar efter hypoglykemi-kramp och barn, som helt åldersadekvat behöver hjälp vid hypoglykemier utan att vara akut kognitivt påverkade av situationen. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the Europian Association for the Study of Diabetes. The International Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia (2017) 60:3–6

doi 10.1007/s00125-016-4146-6.

Att förhålla sig till hypoglykemier är en av de svåra utmaningarna inom diabetologin. Riskerna får inte negligeras men samtidigt blir det kontraproduktivt, när strävan att undvika hypoglykemier blir det allt överskuggande. Som när behandlingshjälpmedel som nya pumpar primärt utvärderas utifrån förmågan att minska antalet hypoglykemier. Att undvika hypoglykemier är enkelt om man accepterar högt blodsocker.  Därför är det viktigt att utvärdera moy båda målen, dvs TIT/TIR och TIRhypo samtidigt - aldrig bara TIRhypo.

 

Tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare vid typ 1 diabetes

ATTD handlar, det allmänt hållna namnet till trots, främst om tekniska hjälpmedel och strategier att nå behandlingsmålen. I år gavs ganska stort utrymme åt tilläggsbehandling med SGLT2hämmare till  vuxna personer med typ 1 diabetes.

Frågan har funnits på bordet under några år nu och allt fler studieresultat rapporterar positiva effekter med kliniskt relevanta sänkningar av både HbA1c och vikt och att dessa effekter tycks vara kvartstående åtminstone efter ett år. Lite större dos behövs för viktreduktion än för HbA1c-sänkning. En extremt liten dos kan också väljas om man vill undvika biverkningar med säker marginal men behandlingseffekten är då också betydligt mindre, med endast liten effekt på HbA1c. Positivt tycks också vara att SGLT2hämmare ger reduktion av kardiovaskulär risk samt minskar belastningen på glomeruli.

Myntets baksida är dock den ökade risken för ketoacidos som finns visad för preparatet. I de studier som gjorts har man haft gedigna undervisningsrutiner inför start av SGLT2-hämmare som tilläggsbehandling, vilket medfört att risken för diabetes ketoacidos (DKA) visserligen är dubbelt så stor som med tilläggsbehandling  med placebo. Jämfört med bakgrundsbefolkningen med diabetes utanför studien var ökningen inte lika stor. Sannolikt beror detta på att patienterna undervisats och utrustats med blodketonmätare som en säkerhetsåtgärd i början av den randomiserade blindade interventionsstudien med SGLT2hämmare eller placebo.

I engelskspråkiga länder har man nu tagit fram en minnesramsa även för detta

STICH

STopp SGLT2inhinitor,

Inject Insulin,

ingest Carbohydrates,

Hydrate

vilket förutom det första momentet är exakt samma plan som i åratal lärts ut till barn i Sverige med insulinbehandling, i synnerhet pump, vilket medfört att ketoacidosfrekvensen bland barn med känd diabetes varit tämligen låg.  Så förhoppningsvis fungerar detta även hos vuxna amerikaner. International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients with Type 1 Diabetes Treated with SGLT2-Inhibitors. Diabetes Care 2019 Feb; dc182316.

doi.org/10.2337/dc18-2316, finns tillgänglig via

www.dagensdiabetes.se

Utöver ökad risk för DKA finns ökad risk för genitala infektioner. Detta bör dock viktas mot de stora risker för tidig kardiovaskulär sjukdom och död som diabetes ger. I Europa har den rådgivande gruppen uttryckt sig positivt om nyttan av SGLT2 hämmare vid typ 1 diabetes hos vuxna personer med  BMI över 27 och en dygnsdos insulin på minst 10 E per dygn med krav på speciell information till patienter muntligt och skriftligt liksom speciell patient- och läkarutbildning för att förhindra och minska risken för DKA. Definitivt besked kommer i slutet av mars. Sedan par månader finns godkännande för en SGLT2-hämmare vid T1DM i Japan, Korea och Thailand. FDA tar upp frågan om några månader, men i den rådgivande gruppen blev det en jämn omröstning (8 för och 8 emot). 

Om man är rädd att tillägg av SGLT2hämmare till insulin skall öka ketoacidosrisken är detta ändå helt överskuggat av att amerikanarna rapporterar hög ketoacidosrisk pga av att många amerikanska personer med diabetes underdoserar insulin för att läkemedlet helt enkelt är för dyrt för dem. Insulin är i USA nästan tiofaldigt dyrare än i Sverige, man kan alltså lägga på en extra nolla på prislappen. Frågan är aktuell inom ADA och många ställer frågan vad det egentligen är som motiverar det höga pris som företagen tar ut för insulinet. Kanske kan denna prislapp, i kombination med andra faktorer som stor rädsla för hypoglykemier både hos professionerna inom diabetesvården och personer med diabetes, tänkas bidra till de av Foster et al beskrivna höga HbA1cvärdena i T1DX?

En sak, värd att fundera över på ATTD (och andra möten), är var gränsen mellan vetenskaplig rapportering och reklam går. Det är en utmaning som mötesdeltagare att värdera information och inte låta sig svepas med i positiv eller negativ bias. Ett irriterande knep som flera av de kommersiella mötesarrangörerna använde sig av var mentometeromröstningar för att med ledande frågor skapa en upplevelse av att behöva förändra ett förskrivningsmönster, kanske för att inte avvika mot bänkgrannarna som svarat i frågeställarens ledband. Dessutom kan man anta att bara den handlingen att, utan betänketid,  trycka ja på en mentometerknapp att man skulle göra valet A i situationen X och därefter få positiv förstärkning av föreläsaren för att man gjort så tillsammans med andra, ökar sannolikheten att man sannolikt verkligen gör A i situationen X. Det är nog samma mekanism som vi utnyttjar, då vi tränar akutrumssituationer, dvs att vissa handlingsmönster finns som upp-plöjda alternativfåror i aktionsarsenalen. Till exempel skriver ut en glukossensor till en person med metabolt syndrom men utan diabetes. För att man övat detta på ATTD. Men är det en medicinskt rimlig prioritering?

Teknikmässan, eller om man så vill marknadstorget, på ATTD är en viktig och integrerad del i själva mötet, inte bara ett bihang. Här finns de flesta stora företagen inom medicinteknikbranschen med verksamhet relevant för behandling av diabetes liksom flera små företag i uppstartsfas. Det blir uppenbart att alla aktörer har olika roller, agendor och prioriteringar men också att vi måste samverka för att utvecklingen skall fortsätta framåt och tangentens riktning skall upplevas som meningsfull. På mässan blir det också uppenbart att villkoren för insulinbehandling ser väldigt olika ut i stora delar av världen. I många länder, i vissa fall även inom EU, är det användaren själv som ska behandla behandlingsutrustningen. Då blir stycke-priset kanske den helt avgörande frågan, kanske till och med före kvalitet. Den individuella kunden prioriterar själv utifrån tillgänglig information mellan vad som upplevs som viktigt och uppnåeligt i funktion, estetik och kostnad samt betalningsupplägg. Urvalsmekanismerna blir annorlunda jämfört med om en upphandling skall välja ut 2-3 produkter i en produktgrupp som skall passa nästan alla användarna i ett land eller en region.

Marknadsföringen, på ATTD och i andra sammanhang,  är oftast riktad direkt till användaren även om det är ”det offentliga” som betalar. Nyligen såg jag en svenskspråkig annons för en sensor med texten ”Trött på att scanna?”, det man ville sälja var en inplanterbar sensor. Trött på att scanna är nog inte en godkänd indikation för rtCGM, men den säljer kanske, liksom ”No more finger pricking” vilket är en mer än lätt överdrift som används av ett företag som säljer rtCGM av nyare generation. En skämtteckning som visades på ATTD hade texten ”Then I will just press the buttom that delets diabetes”.

Tillgängligheten till teknik är också ojämn i världen, Företagen styr vad som ska introduceras och säljas var. I Sverige har vi tillgång till Dexcom G6 sedan en tid tillbaka och till ett lägre pris än G5, en möjlighet som uppfattas som positiv av många. Andra länder med mindre prioriterade marknader får vänta på att få tillgång till tekniken, kanske för att produktionsvolymerna ännu är för små.

På samma sätt förhåller det sig med Freestyle Libre 2, som på ATTD lanserades som nu tillgänglig. Men icke i Sverige, ännu oklart när det så blir enligt deras representanter. Synd. Möjlighet till larm och blåtandskoppling, till vad som sägs bli samma kostnad som den nuvarande versionen är förstås intressant. Samtidigt är strategin med geografisk stegvis introduktion begriplig då det många gånger varit frustrerande när leveranssvårigheter uppstått. Men det är surt när man får vänta, i synnerhet när det inte finns något datum satt. Julafton är liksom lättare att förhålla sig till, den vet man när den infaller.

Typiskt för ATTD är också att många rykten snurrar om ännu icke existerande versioner av nästan befintliga produkter. Rykten som är nödvändiga för att hålla marknaden igång men svåra att förhålla sig till när man handgripligen skall planera människors medicinska behandling i vardagen. På så vis liknar ATTD en marknad där man säljer skinn från ännu inte skjutna björnar.

 

Insulin

Mycket kraft ägnas åt att förfina de metoder med vilka insulin ges. Sett ur det perspektivet gick det en kollektiv våg av skrämselhicka genom världsdiabetologin, då Carter och Heineman under 2018 rapporterade att koncentrationen i insulinampuller var påfallande varierande och ofta långt långt under vad som angavs på etiketten (Carter AW, Heinemann L. Insulin concentration in vials randomly purchased in pharmacies in the United States: considerable loss in the cold supply chain. J Diabetes Sci Technol. 2018;12:839-841).

På ATTD motsades detta i en poster från Göteborgs Universitet, där insulinkoncentrationen undersökts med NMR och kommit fram till att ampullerna innehöll den mängd insulin som angavs. Arbetet är nu publicerat. (Malmodin D, Pedersen A, Karlsson G, Forsander G. NMR Spectroscopic analysis to evaluate the quality of insulin: concentration, variability, and Excipient content Journal of Diabetes Science and Technology.  

doi: 10.1177/1932296819831995).

Snabbare insulin-effekt är ett återkommande önskemål. Detta kan uppnås på olika sätt som att ge insulinet intraperitonealt med inplanterad insulinpump eller en port in i bukhålan, riskfyllt och förenat med många komplikationer, men möjligt till en hög kostnad. I Sverige har denna verksamhet funnits men inplanterandet av nya intraperitoneala pumpar med insulin av styrkan 500 E/ml har nu upphört. Tillsatts av hyaluronidas till insulinet, uppvärmning av den subkutana infusionsporten eller fördelning av insulinvolymen har diskuterats eller testats. Försök har gjorts med  tillsats av biochaperoner till insulinanaloger.

Kommersiellt tillgängligt finns faster insulin aspart med tillsats av nikotinamid för att förmå det hexamera insulinet att snabbare omvandlas till monomerer och därmed kunna nå cirkulationen. Med detta når man ett lite snabbare anslag, lite snabbare topp-effekt och lite snabbare avklingande av effekten. Produkten är godkänd för vuxna men studier har nu äntligen gjorts även på barn. Lite snabbare än vanligt aspart och det ger lite jämnare glukoskurvor om det ges i god tid innan maten till pennbehandlade barn, men i Sverige finns det tyvärr inte tillgängligt i ampuller som möjliggör just pennbehandling till barn. Endast i förfyllda pennor med hela enheter.

 

Nasalt glukagon

Ibland är tystnad intressant. Ett nyligt försvinnande av en pump från marknaden föregicks av att det företaget inte var med på ATTD året innan. Kippling lärde oss Kims lek. Vad fattas på fatet? Under de senaste åren har det talats och skrivits flitigt om nasalt glukagon. I år fanns detta på intet vis på agendan. Jakten lär oss att det är när drevet tystnar som det händer nåt. Bortåt? Hitåt? Tappat?

 

Minnespenna

På ATTD för två år sedan utbröt spontana applåder för att en minnespenna lanserades och vi var glada att denna inom kort skulle finnas i Sverige. Förvåningen och besvikelsen var stor över att företaget valde att inte sätta in minnessystemet i pennor med möjlighet att ge halva enheter. Hursomhelst gick tiden, och nu, två år senare tycks det som att minnespennorna nu äntligen finns tillgängliga och nedladdningsbara i verkligheten. Tekniken har vissa begränsningar, tex fungerar den app som används endast i android. Det är en efterlängtad förbättring och förhoppningen är att detta skall hjälpa behövande patienter så pass bra att det motiverar ett insulin med ett pris som motsvarar 150% av vad helt jämförbart insulinpreparat kostar.

 

Kompatibilitet

När skall vi få en lagstiftning som kräver att medicinteknisk utrustning skall vara kompatibel till en och samma standard? I en värld där allt fler behandlingsutensilier blir nycklade och därmed endast passar till t ex ett pumpmärke eller en insulinsort känns det tyvärr avlägset. Detta skapar merkostnader för skattebetalarna, sämre valmöjligheter för personer med diabetes och merarbete för vårdpersonalen.

 

Automated Insulin Delivery – AID

En stor fråga på ATTD har, i enkel klartext varit ”Hur går det för Medtronic med deras hybrid closed loop projekt?”. Svaret finns nu i och med att Medtronic 670G blivit en storsäljande produkt i USA sedan godkännandet av FDA. Produkten är nu godkänd i Europa och SKLs NT-råd har rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att produkten och behandlingsprincipen kan användas när så är indicerat i Sverige. 

Själva principen med automatiserad algoritmstyrd insulintillförsel är därmed en etablerad behandlingsform. Det är roligt att se historia hända. Samtidigt ska man komma ihåg det som för drygt tio år sedan kunde läsas utanpå ett museum för antik konst i Berlin: ”All hart has been contemporary”. De system som nu lanserats har klara begränsningar och är i ärlighetens namn ganska komplicerade och kräver stora insatser av användaren. Men de är CE-märkta, har en bruksanvisning och kan reklameras om de inte fungerar.

Förhoppningsvis kan vi nu lämna en mörkrets tid med hoptejpade, hemmalödda entusiastbyggen Do-It-Youself kompletterade med halvkommersialiserade nät-shoppade produkter från källarföretag med 3D-printrar bakom oss. Förhoppningen är att kunna erbjuda bra fungerande system till alla behövande personer med diabetes på jämlik grund.

Ur det perspektivet var det också glädjande att se att Medtronic studerat möjligheten för barn i åldern 2-6 år att använda 670G-systemet. Många familjer med små barn med diabetes kämpar dygnet runt med insulinbehandlingen och eftersträvar jämna glukoskurvor vilket är en utmaning då insulinbehovet varierar högst påtagligt både från dag till dag men också på ett ganska typiskt sett över dygnet med stort insulinbehov på kvällarna och sedan ett extremt litet insulinbehov mot slutet av natten. 

Data som presenterades av Lee från Medtronic visade att barnen i denna åldersgrupp även med HCL hade glukoskurvor som sköt i höjden under kvällarna och stupade brant nedåt under natten. Den studerade gruppen bestod av 46 barn i åldern 4,6±1,6 år, dvs typiska förskolebarn med diabetes. Under run-in perioden hade de medel HbA1c 64 mmol/mol och med HCL-behandling 59 mmol/mol. Vid inklusion hade 32% av denna selekterade population HbA1c under 58,8 mmol/mol och vid slutet av studien nådde 52% av barnen denna nivå av glykemisk kontroll. Norlander från USA berättade att förskolebarn i jämförelse med skolbarn eller tonåringar hade betydligt längre tid med fungerande sensor och fungerande auto-mode än äldre barn.

Som jämförelse kan noteras att enligt SWEDIABIDS årsrapport för 2017 hade redan då 49% av alla barn yngre än 6 år med diabetes HbA1c under 52 mmol/mol och 75% av denna helt oselekterade population hade HbA1c under 56 mmol/mol. Så ja, det är bra att Medtronic gör dessa studier, och små barn behöver lika bra insulinbehandling som vuxna, men frågan är hur mycket detta system tillför för små barn med diabetes i dagens Sverige. Och med tanke på CGM-kurvornas utseende är det tveksamt om systemet ger deras föräldrar bättre nattsömn.

Medtronic förefaller ha vunnit i tempo genom att äga alla led i utvecklandet av ett system för Automated Insulin Delivery (AID) som av dem själva och andra kallas Hybrid Closed Loop (HCL). Ganska många säger Artificial Pancreas (AP) men det uttalandet torde mest stå för bristande medicinsk kunskap om det komplexa organ av både endokrin och exokrin art som pankreas är, om jag vore mer gastroenterologiskt skolad skulle jag nog ha mer välartikulerade invändningar mot termen. Nu öppnar amerikanska FDA för det helt uppenbara, att det behövs fler aktörer på marknaden med konkurrerande system för AID. Ännu en förkortning som fått en andra betydelse är ACE (Alternative  Controller Enabled insulin pump), dvs system för automatiserad läkemedelstillförsel och då inte bara insulin.

Det enskilda exemplet insulintillförsel omvandlas till en generaliserbar princip. Kunskap sprider sig. Och förhoppningsvis blir det lättare rent administrativt för det stora flertalet aktörer på AID-marknaden som delar ekosystem och i olika allianser utvecklar spännande varianter som gör det möjligt att bättre individualisera insulinbehandlingen med formellt godkända produkter och produktkombinationer.

 

ISPAD-ATTD

På mötet hölls ett gemensamt ISPAD-ATTD symposium. Mötet började med att uppmärksamma att en av ATTDs organisatörer, den israeliske barnendokrinologen Moshe Philipp, 2018 tilldelades ISPADS mest ärofulla pris. Därefter ägnades symposiet åt att uppmärksamma att ISPAD nu bland sina guidelines även har ett avsnitt om användningen av technologiska hjälpmedel i barndiabetesvården.

Kapitlet är en genomgång av evidensläget för användningen av pump, CGM och algoritmstyrd insulindosering. Sammanfattningsvis finns det goda evidens för att dessa tekniska hjälpmedel, tillsammans med undervisning och stöd till användaren förbättrar utfallet av insulinbehandlingen. Sherr JL, Tauschmann M, Battelino T, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies. Pediatr Diabetes. 2018;19 (Suppl. 27):302–325

https://doi.org/10.1111/pedi.12731

 

Nästa möte

Madrid 19-22 Februari 2020.

 

Rapport för DiabetologNytt

Frida Sundberg, överläkare,

Barndiabetesteamet, DSBUS,

SU, Göteborg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks