Enligt Staffan Björck visar data från diabetesregistret även att patienter med typ 2-diabetes som går på specialistkliniker har bättre tryck än de som går i primärvården - och då går det bättre.
-
DIABETES
Docent är kritisk till diabetesriktlinjer
Socialstyrelsen är ute på tunn is när den inte tar hänsyn till aktuell forskning kring blodtrycksgränser i de nationella riktlinjerna, anser kritiker, skriver Jens Key www.dagensmedicin.se
– Det är rätt häftigt att säga att man inte rekommenderar patienter med diabetes att ha normalt blodtryck längre. Det ett stort experiment med en halv miljon människor som har diabetes, säger läkaren Staffan Björck, docent i njurmedicin vid Sahlgrenska akademien, Göteborgs universitet, till Dagens Medicin.
Fram till för några år sedan fanns normalt blodtryck som tydligt målvärde i Socialstyrelsens riktlinjer för diabetsvården. Men kring 2010-2011 började myndigheten ändra uppfattning och 2015 försvann det ur riktlinjerna, berättar han. Samtidigt avstannade den förbättring av blodtrycket för patienter med diabetes som kunnat följas i det nationella diabetesregistret sedan starten. Något Staffan Björck anser har ett tydligt samband.
– Ja rimligen. Det kom signaler om att blodtrycksrekommendation skulle höjas runt 2010-2011 och det är där vi ser ett trendbrott.
I fjol publicerade Brittish Medical Journal Staffan Björcks stora studie över alla personer i diabetesregistret. Den visade på ett linjärt samband mellan ökat blodtryck och ökad risk för hjärt- kärlsjukdomar. Staffan Björck hoppades att resultat skulle göra att Socialstyrelsen ändrade uppfattning när myndigheten i år publicerade nya riktlinjer. Men förhoppningen kom på skam.
– Därför blir jag mycket besviken när uppdaterade riktlinjer inte har tagit hänsyn till litteratur efter 2008. Socialstyrelsen borde ha samlat expertis och värderat ny forskning, säger han.
Enligt Socialstyrelsen finns det dock inget i riktlinjerna som hindrar den behandlande läkaren att sätta upp individuella blodtrycksmål för sina patienter.
Antyder inte din kritik att den behandlande läkaren inte är tillräckligt insatt? Det är ju ändå den personen som har behandlingsansvaret.
– Jo, men vi har 1 200 vårdcentraler som alla behandlar typ 2 diabetes - och som dessutom har en oändlig massa andra krämpor att ta hand om. Så de vill ha robusta riktlinjer. De håller sig vid de rättesnören som finns, det är inte lätt, säger Staffan Björck.
Han förklarar att den tjocka lunta som utgör de nationella riktlinjerna inte är något som lätt stoppas i fickan för att sedan användas i den kliniska vardagen. Det som läkarna kommer ihåg är de indikatorer som finns. Och i riktlinjerna finns blodtrycksmålet 140/85 mm Hg angivet som eventuellt behandlingsmål.
– Så riktlinjerna blir styrande ändå. Det är inte det finstilta som läses.
Han har fört fram sin kritik till Socialstyrelsen men svaret är att riktlinjerna ligger fast.
– Så det är skrivet i stjärnorna när man tittar på detta igen.
http://www.bmj.com/content/
FRÅN SOCIALSTYRELSEN
Hej Staffan,
Jag har fått din fråga vidarebefordrad och ska försöka klargöra hur vi skriver och resonerat i relation till blodtryckssänkning i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Hör såklart av dig om du har ytterligare frågor eller synpunkter.
1. Vi har i de nationella riktlinjerna för diabetesvård inga rekommendationer som säger vilket blodtrycksmål som ska uppnås. Våra riktlinjer har i stor del ett styr- och ledningsperspektiv och är inte utformade att ge rekommendationer om exempelvis blodtrycksmål utifrån olika förutsättningar.
a. Det vi säger i våra rekommendationer är att blodtryckssänkande behandling av personer med diabetes och högt blodtryck har hög prioritet/angelägenhetsgrad (se utdrag ur tillstånd- och åtgärdslistan nedan).
2. I det vetenskapliga underlaget skriver vi dock om behandlingsmål generellt inom diabetesvården (se länk nedan). Huvudbudskapet där är individanpassning utifrån olika förutsättningar. Vårat resonemang där skrevs inför publiceringen 2015 och bygger på referenser från 2015. Jag har även stämt av de referenserna med senare utgivna internationella konsensusdokument. Bedömning är att de är överensstämmande med hur vi uttrycker oss. Ett utdrag (se länk till fullständigt dokument längre ner):
”Ett riktvärde för behandlingsmål när det gäller blodtryck kan vara under 140/85 mm Hg. Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Lägre blodtrycksmål kan övervägas för unga patienter och för patienter med förhöjd albuminutsöndring i urinen (makroalbuminuri), eller förhöjd kardiovaskulär risk - förutsatt att behandlingen kan ges utan besvär för patienten.”
Vilket får anses vara överensstämmande med vad man ifrån ex ADA skriver 2017:
…Most patients with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure goal of 140 mmHg and a diastolic blood pressure goal of 90 mmHg. A Lower systolic and diastolic blood pressure targets, such as 130/80 mmHg, may be appropriate for individuals at high risk of cardiovascular disease, if they can be achieved without undue treatment burden...
Vi är medvetna om att nya ESH/ESC guidelines kommer 2018 och att det finns de som argumenterar för sänkta målvärden på basen av SPRINT. Där fanns ju dock inte diabetiker med varför betydelsen för utformning av diabetes-guidelines är osäker. Vi följer såklart utvecklingen kontinuerligt i vår förvaltning av riktlinjerna och gör vid behov uppdateringar. I nuläget finns dock ingen plan att ändra våra skrivningar angående behandlingsmål.
__________
Kommentar
I avvaktan på Framtiden förefaller det rimligt
... att Sverige följer ADA 2017, som utgör uppdatering av senaste och bästa vetenskapliga dokumentationen
... att patienter med typ 2 diabetes kan ha målblodtryck 130/80 för individer med hög kardiovaskulär risk, yngre patienter och patienter med begynnande njurpåverkan i form av mikroalbuminuri - och patienter som klarar detta målblodtryck utan biverkningar
... att patienter med typ 1 diabetes har som tidigare målblodtryck 130/80
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt