Var 4:e på HIA har typ 2-diabetes
• Kopplingen mellan diabetes och hjärtkärlsjukdom blir allt tydligare.
• Vid det kardiovaskulära vårmötet i oktober 2021 var implementering av konsensusdokumentet kring diabetes-hjärtriktlinjer i fokus.
Moderator Annika Ravn-Fischer, kardiolog och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, inleder med att sätta ramen.
– I takt med att övervikt och fetma ökar stiger förekomsten av typ 2-diabetes. En halv miljon personer har diagnosen typ 2-diabetes i Sverige, men mörkertalet är stort.
– Personer med typ 2-diabetes löper två till tre gånger ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Tittar man på hjärtinfarktpatienterna är det hälften som har antingen nedsatt glukostolerans eller diabetes.
För ett år sedan tog Kardiologföreningen tillsammans med Svensk förening för diabetologi fram ett konsensusdokument kring typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom. Utmaningen i Sverige är hur de gemensamma riktlinjerna ska implementeras i vården
– Det finns en stark koppling mellan typ 2-diabetes och hjärtsjukdom, därför finns det skäl att tänka efter hur vi hanterar det här så systematiskt och bra som möjligt för både de som har sjukdomen och för samhället, säger Stefan James, professor och överläkare i kardiologi på Uppsala Universitet och Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Den senaste årsrapporten från SWEDEHEART visar att 24 procent av de som kommer in till hjärtintensivvårdsavdelning med hjärtinfarkt även har diabetes.
I uppföljningen i SEPHIA, det nationella kvalitetsregistret för sekundärprevention efter hjärtinfarkt, var siffran efter 12 månader 28 procent. En siffra som har ökat sedan 2015.
Bara fem procent får effektiva SGLT2hämmare eller GLP-1
Flera studier de senaste åren har visat att diabetesläkemedel av klassen GLP1-analoger och SGLT2-hämmare inte bara verkar glukossänkande utan även ger signifkant förebyggande skydd mot hjärtkärlsjukdom.
De ska dessutom ges vid T2DM med kardiovaskulär sjukdom oberoende av aktuellt HbA1c dvs även vid normalt HbA1c. Står patienten på insulinbehandling, så minskas dosen insulin i förekommande fall.
Enligt Stefan James når läkemedlen ändå inte ut. En studie från SWEDEHEART 2020 med över 16 000 patienter under en femårsperiod visar att bara fem procent fått GLP1-analoger eller SGLT2-hämmare.
– Det används alldeles för lite, vi måste påminna varandra om att använda dem mer. Det ska sättas in oavsett HbA1c-nivå och de ska sättas in tidigt, säger Stefan James.
Framgångsrik modell i Skövde
På kardiologen vid Skaraborgs sjukhus i Skövde har en modell införts för att förbättra omhändertagandet av patienter med kranskärlssjukdom och typ 2-diabetes. Lisa Brandin, kardiolog på sjukhuset, berättar om tillvägagångssättet.
– Patienten kommer ofta in med akut koronart syndrom. Dagen efter att patienten kommit till avdelning tas prover för fasteglukos, lipider och HbA1c. Om det finns tveksamheter kring patientens glukosomsättning görs glukosbelastningstest vid ett senare och lugnare tillfälle.
Alla som vårdats för akut koronart syndrom träffar sjuksköterska på kranskärlsmottagningen efter ett par veckor. Har det gjorts tidigare glukosanalyser tas P-glukos och HbA1c på nytt. Vid känd diabetes tas enbart HbA1c.
Diagnosen typ 2-diabetes ställs utifrån de riktlinjer som finns, HbA1c över 48 mmol/mol och två faste-P-glukos över 7,0 mmol/l.
Varannan vecka görs preventionsrond med kardiolog och kranskärlssköterskor, ibland fysioterapeut. Här diskuteras förutom diabetes, andra riskfaktorer som blodtryck, lipider, tobak och fysisk aktivitet.
Dosen av olika läkemedel titreras upp av sköterska. Om någon medicin behöver bytas diskuteras det under ronden och nya recept skrivs.
Om diagnosen diabetes ställs påbörjas behandling med metformin och remiss skrivs till diabetessjuksköterska på vårdcentral. I remisserna skrivs att patienten har en kranskärlssjukdom och att insättning av GLP1 eller SGLT2i rekommenderas enligt riktlinjerna. Om patienten har metformin sedan tidigare, sätts SGLT2i eller GLP-1 in såsom tillägg.
Vilket läkemedel ska man välja?
Inför valet av mellan GLP1-antagonist eller SGLT2-hämmare följer Lisa Brandin en algoritm baserad på amerikanska diabetesförbundets riktlinjer, ADA, anpassad för patienter med hjärtkärlsjukdom.
• Har patienten hjärtsvikt, då är det SGLT2i som gäller i första hand.
• Om patienten inte har hjärtsvikt men högt blodtryck, blir det SGLT2i, och även vid njursvikt.
• Jag tittar också på HbA1c-värdet, ligger det högt är risken att det inte går ner så mycket med SGLT2, då kompletterar vi kanske med GLP1-analog lite senare, säger hon.
• Har patienten kraftig övervikt med BMI över 35, blir det GLP1 i första hand.
• GLP1 används även i första hand om patienten drabbats av stroke, perifer kärlsjukdom eller haft upprepade hjärtinfarkter.
– Har patienten många av nämnda faktorer är det alltid hjärtsvikt som sticker ut först.
Efter preventionsronden skriver läkaren recept och sköterskan initierar behandling. Patienten får telefonuppföljning och vid läkarbesöket efter fyra till sex veckor efter vårdtillfället ser man hur allt fungerar och skriver sedan remiss till diabetessjuksköterskan för uppföljning.
Samarbete kring patienterna på Akademiska
Även Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala har fått till en bra samverkan mellan diabetes-endokrinologi och kardiologi.
Jarl Hellman, överläkare och diabetolog och Maria Willehadsson sjuksköterska på hjärtintensivvårdsavdelningen, har samarbetet sedan mer än tio år kring sina patienter.
En gång i månaden har de möten om patienterna, multidisciplinära konferenser, där de går igenom 10–15 patienter. De fångar upp patienterna med hjälp av ett protokoll på HIA, för uppföljning av hjärtinfarktpatienter med diabetes. Läkare fyller i för att sedan lämna till kranskärlssköterska som bokar behandlingskonferenser.
Genom att göra peroral glukosbelastningar på alla patienter som har förhöjt fastevärde eller ett lätt förhöjt HbA1c upptäcks många nya fall av typ 2-diabetes.
Maria Willehadsson ger ett exempel:
– Av 43 patienter som vi hade en misstänkt typ 2 diabetes på vid start var det bara fyra som fick ett normalt glukos-utfall, dvs 9 procent, säger Maria Willehadsson.
För pre-diabetes där faste-glukos-värdet eller tvåtimmars glukos-värdet låg lite högt, var siffran 32,5 procent och siffran för nyupptäckt diabetes var hela 58 procent.
– Vi gör nytta med det här. Man upptäcker och startar behandling i tid, säger Maria Willehadsson.
– Det är väldigt många med misstänkt typ 2 diabetes på kardiologen och vi vi hittar dem med den här algoritmen. Det här är ett mycket praktiskt dokument som man jobbar med på kardiologen. Det fungerar väldigt bra.
– Jag tror inte att vi tappar bort många patienter, säger Jarl Hellman.
Text Matilda Lann journalist
För DiabetologNytt
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt