Transportstyrelsen – varför bedömer ni inte körförmågan individuellt?

Människor som insjuknar i typ 1-diabetes förlorar automatiskt körkortet för buss, lastbil och taxi. Alla personer med diabetes är inte likadana och en individuell bedömning vore mer lämplig.

Vi frågade Lars Englund, chefsläkare vid Transportstyrelsen i Borlänge:

Varför gör ni inte individuella bedömningar av körförmåga?

– Just när man insjuknar i diabetes typ 1 är det svårt att säga något om risken för allvarliga hypoglykemier. Därför skulle det i så fall behövas en observationstid. Vi har en gräns som inte är så individuell utan mer allmän, men samtidigt är den transparent och förutsägbar så alla vet hur det är. Individuella bedömningar kan göras för den som söker dispens (undantag) från reglerna. Det är dock ovanligt att dispens kan medges för körkort med högre behörigheter och diabetes typ 1.

– Våra regler bygger på EU-regler, som säger att insulinbehandling ska vara hinder för grupp 2-körkort, alltså för buss, lastbil och taxi. Sen finns det undantag där vi trots det kan medge sådan behörighet.

– I Sverige har vi sagt att insulinbehandling i allmänhet är ok vid typ 2-diabetes, med krav att man kontrollerar sig ofta, och att man inte har allvarliga hypoglykemier.

Både läkemedlen och de tekniska hjälpmedlen vad gäller diabetes utvecklas ständigt. Idag finns det till exempel både blodsockermätare som varnar när blodsockret sjunker och insulinpumpar som stänger av insulintillförseln när blodsockret är för lågt. Skulle föreskrifterna kunna anpassas till de tekniska framstegen och därmed göra det möjligt för personer med diabetes typ-1 att ta eller fortsätta inneha C-körkort eller högre med kravet att särskild teknisk utrustning (insulinpump och CGM) används?

– Vi har ett ärende med en man som har sökt dispens för ny behörighet för lastbil med släp för att kunna arbeta. Han har redovisat en ganska lång observationstid med sådan utrustning, sex månader tror jag, där han för det mesta klarar sig väldigt bra. Mannen fick rätt i Förvaltningsrätten men vi överklagade till Kammarrätten för att få ett prejudikat, eftersom vi anser att det är bra och viktigt att det fastställs hur vår dispenspraxis ska se ut.

– Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, utvärderade det samlade kunskapsläget kring detta 2013 och det är faktiskt inte visat att sådan utrustning ger en minskad frekvens av allvarliga hypoglykemier.

– Problemet är att dessa mätare inte mäter i blodet utan i underhudsfettet, vilket innebär en viss fördröjning jämfört med vad hjärnan reagerar på, vilket är glukos i blodet. Men det kommer nya studier hela tiden och vi följer kunskapsläget.

Är det inte en gammal uppfattning om vad diabetes är och vilka hjälpmedel som står till buds som fortfarande styr möjligheten att inneha körkort med högre behörighet? 

– Nej, jag tycker att det är ganska modern kunskap som vi lutar oss på. Vi följer kunskapsläget så gott det går.

– I bakgrunden finns äldre studier, bland annat en brittisk som visar att förekomsten av allvarliga hypoglykemier är 20-30 gånger vanligare vid typ 1-diabetes jämfört med typ 2-diabetes.

– Som bussförare kan det vara stressigt, man hinner inte äta mellanmål och hinner inte mäta sitt blodsocker. På Transportstyrelsen har vi tredje mans perspektiv, vi vill vara säkra på att bussföraren inte får en allvarlig hypoglykemi och orsakar en olycka.

Varför ”räknas” nattliga hypoglykemier? Ingen person, oavsett om man har diabetes eller inte, kör när man sover. Hur kommer det sig då att detta är viktigt?

– Vi tycker väl inte riktigt det heller. Det är ett EU-direktiv som vi måste följa men det kan vara på gång att ändras för B-körkort. Förslaget är att inte titta på nattliga hypoglykemier och att korta ner tiden för indraget körkort från tolv till tre månader om man har haft upprepade allvarliga hypoglykemier. Om det beslutas kan det vara helt infört och klart i slutet av 2017, men vi kommer att kunna ge dispens tidigare.

Synfältsprövning med Esterman och HFA-II (Humphrey) ger information om skador i synfältet. Hur ser du på kritiken att dessa tester är utvecklade för att se försämringen av sjukdomen glaukom och att de inte tar hänsyn till körförmågan.

– Nej, det gör de inte, de tittar på förutsättningarna att vara en bra förare, att man i tid ska kunna upptäcka saker som händer. De flesta olyckorna hos de som har synfältsdefekter är med gångtrafikanter och cyklister. Vi bedömer inte körförmågan utan förutsättningarna för att ha förmåga att inte hamna i sådana olyckor.

En annan kritik testerna får är att gränsvärdena för synfältet är exakt satta, hur vet vi att gränsvärdena korresponderar med körförmåga i samband med bilkörning?

– I Sverige är vi bundna av EU-direktiv som bygger på en europeisk ögonläkargrupp som 2005 gjorde en sammanställning av kunskapsläget och vad de tyckte var rimligt. Normalt har man ett synfält som är 180 grader brett, och kravet vid körning med personbil är 120 grader och 20 grader uppåt och nedåt samt att man inte har några synfältsdefekter inom de centrala 20 graderna . Sedan har vi i samförstånd med ögonspecialister definierat vad som inom dessa områden ska räknas som avvikande och det har vi gjort för att det ska vara hanterbart, förutsägbart och transparent.

Är testerna enhetliga över hela landet?

– Ja det vill jag säga att de är. Vi rekommenderar dessutom att ögonläkarna ska vara frikostiga med att patienterna får göra om undersökningen om man är osäker på resultatens tillförlitlighet. Men vi ser att när vi gör upprepade undersökningar är de påfallande likartade.

Körsimulator har framförts som en möjlighet att testa körförmågan. DF vill att körförmågan ska testas i en körsimulator i de fall provsvaren ligger i gränslandet av gränsvärdena (till den enskildes nackdel) och Transportstyrelsen på grund av detta överväger att dra in körkortet. Simulator låter som en bättre metod för att mäta körförmåga?

– Transportstyrelsen har gett ett stort ekonomiskt stöd till Statens Väg- och Transportforskningsinstitut (VTI) för att utveckla en testsituation i en befintlig simulator. Den ska ge den som söker dispens från reglerna, möjligheten att testa om man trots allvarliga synfältsdefekter kan kompensera för dessa och i en bilkörningsliknande situation klara sig lika bra som friska kontrollpersoner. Till exempel genom att flytta blicken eller röra på huvudet extra ofta. Det är en väldigt avancerad bilsimulator där vi kan skapa det som inte går att göra i verklig trafik, det dyker plötsligt upp en cyklist, det kommer fram en person framför bussen och gångtrafikanter kommer från både höger och vänster och ställer till det. Och vi märker att folk kör på dem i simulatorn.

– Vi och VTI vet i förväg väldigt lite om vi har satt rätt nivå för att mäta vem som är tillräckligt trafiksäker. För att undersöka det hoppas vi kunna följa dem som får dispens, efter körsimulatortest, och titta på om de är inblandade i olyckor över tid. Det finns förstås en oro att testerna kan släppa ut personer som inte i tid upptäcker medtrafikanter och därmed orsakar olyckor.

Anser du att dagens processer, när körkort återkallas av medicinska skäl, är rättssäkra och fullt ut uppfyller enskildas behov av förutsebarhet och individuell prövning?

– Ja, det är generella regler, men det är transparent eftersom det finns detaljerade föreskrifter, det är rättssäkert och det finns möjlighet att överklaga.

Idag finns inget register över medicinska skäl till olyckor, vilket gör att det finns alltför lite kunskap kring vilka förare som är trafikfarliga. Finns det någon tanke om att inrätta det så att både sjukvården, Transportstyrelsen och handikapporganisationerna kan få kunskap om vilka förare som är trafikfarliga?

– I körkortsregistret får vi av juridiska skäl inte lagra medicinsk information. Varje år återkallas cirka 9000 körkort av medicinska skäl, men vi vet inte hur många som återkallas på grund av till exempel allvarliga hypoglykemier. Troligen inte så många av dessa 9000. Ett sådant register vore självklart när vi har så många andra bra register i Sverige. Det vore väldigt värdefullt och skulle ge möjlighet till bättre uppföljning.

I många fall är de svenska föreskrifterna hårdare än de krav som fastställs i EU-direktiven på området. Hur kommer det sig?

– På diabetesområdet tycker jag inte att det är så. Just vad gäller synfält har vi tydliga regler där läkaren inte kan tycka så mycket, vi har regler som bygger på siffervärden och tydlighet innebär kanske hårdhet. Så uppfattar de som drabbats av sjukdomar ofta saken. Men sjukdomar får konsekvenser i livet och körkortet är ingen mänsklig rättighet utan ett kompetensbevis.

Text: Fredrik Hed www.diabetes.se

Läs mer från tidningen på www.diabetes.se