Denna rapport är den sjätte i serien Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Den har en beskrivande karaktär och spänner över många elar av hälso- och sjukvården. I rapporten redovisas landstingens resultat för var ch en av indikatorerna i rangordnade diagram. Någon sammanvägd rangordning av landsting, genom ett samlat mått på kvalitet och effektivitet, görs inte. Resultaten skall tolkas med hänsyn till datakvalitet och andra aspekter som förs fram i den förklarande texten.

I årets rapport har antalet indikatorer ökat till 173, att jämföra med förra årets 134 Ökningen har framförallt skett vad gäller medicinska resultat och processer, men liksom tidigare år redovisas även indikatorer för patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. För ett antal av indikatorerna beskrivs utvecklingen över tid, eller med en jämförelseperiod, vilket gör det möjligt att peka på förbättringar eller försämringar.

Inom cancer- och strokeområdet har det tillkommit flera nya indikatorer som tidigare har presenterats i rapporter som publicerats under året.

I denna inledande sammanfattning lyfts några olika resultat och trender fram, mera som illustration och exempel än som egentlig sammanfattning av utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Inom parentes anges indikatornumret.

Har kvaliteten i hälso- och sjukvården förbättrats?

Antalet indikatorer i Öppna jämförelser har ökat från år till år och flertalet indikatorer från den första rapporten 2006 har antingen tagits bort eller modifierats för att bättre spegla kvaliteten i hälso- och sjukvården. Ambitionen har varit att försöka ge en så god bild av kvaliteten som är möjlig och täcka så stor del av hälso- och sjukvårdsområden som möjligt. Nackdelen är att det försvårar möjligheten att jämföra resultaten över tid. För de indikatorer som varit med från första åren, 2006 och 2007, ser man en förbättring inom flera områden. Dödligheten i stroke och hjärtinfarkt (87 och 103) fortsätter att minska och andelen äldre patienter med risk för Dinteraktioner av läkemedel minskar (32). För en rad olika processmått i hjärtinfarktvården (90, 92, 93) har stora förbättringar skett. Artroskopi i knäleden (71) pekar på förekomst av vård med osäker nytta och redovisades första gången i november 2009 I årets rapport kan ses att för 2010 har i riket en viss minskning skett.

Läkemedelsbehandling mot benskörhet (68) redovisades för första gången i november 2008. För 2009 och 2010 har enbart en marginell ökning skett och förbättringspotentialen är betydande. För indikatorn om kärlaccess vid bloddialys (117) har en negativ utveckling brutits, men förbättringen är måttlig.

Diabetesvård i ljuset av behandlingsmål i nationella riktlinjer

Redovisningen av resultat i diabetesvården pekar på viktiga frågeställningar. De flesta mått avser hur stor andel av patienterna som når behandlingsmålen i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för blodsocker, LDL-kolesterol och blodtryck. I inget av dessa fall når ens hälften av patienterna behandlingsmålen. Det gäller blodsocker för barn och unga med diabetes (83) och vuxna personer med typ 1-diabetes (79, 81), likaväl som den stora gruppen primärvårdspatienter med typ 2-diabetes. 45 procent av patienterna under 80 år i primärvården når mål för LDL-kolesterol (82) och 22 procent når målen för blodtryck (80). Betydande variationer mellan landstingen kan också ses.

Skillnader mellan landstingen minskar
– socioekonomiska skillnader består

För flera processmått ses en tydlig minskning av skillnaden mellan landstingen, jämfört med 2006 och 2007. Detta gäller främst inom hjärtsjukvården (90, 92, 93 och 94) och stroke (105), men även för andelen tidiga aborter (41) har skillnaderna minskat och de landsting som för några år sedan hade förhållandevis låg andel har ökat betydligt mer än de landsting som hela tiden legat i toppen.

Ett antal indikatorer, främst dödlighetsmått, har studerats också uppdelat på olika utbildningskategorier och visar att det finns skillnader mellan grupperna . Personer med låg utbildningsnivå har en högre dödlighet än personer med hög utbildningsnivå. Utvecklingen över tid för dödlighet relaterad till patienternas utbildningsnivå visas för flera indikatorer. För både hjärtinfarkt och stroke (87, 103) visas att andelen som avlider minskar för alla, men att skillnaderna mellan grupperna med olika utbildningsnivåer består. För överlevnad i lungcancer (129) är skillnaderna något mindre, men överlevnaden generellt sett låg.

Nya intressanta resultat

I år finns ett 50-tal nya indikatorer och flera intressanta resultat är värda att peka på. Andel patienter som dör inom ett år efter blödande magsår (148) är en ny indikator och visar att nästan var fjärde patient dör inom ett år efter att vårdats på sjukhus. Antalet operationer för svår fetma har ökat kraftigt under en 10 års period. I årets rapport redovisas resultaten av två indikatorer som beskriver vården av fetmapatienter. Cirka 80 procent av samtliga patienter som opereras för svår fetma följs upp inom ett år, men det är stor variation mellan landstingen (149). Tre av fyra patienter har minskat sin övervikt ett år efter operationen (150).

Inom läkemedelsområdet har två nya indikatorer tillkommit; olämpliga läkemedel för äldre (33) samt uttagsföljsamhet vid blodtryckssänkande behandling (38). Ytterligare indikatorer har tillkommit inom området patienterfarenheter som visar patienternas upplevelse av bemötande, delaktighet och information inom den specialiserade somatiska vården (16–21) fördelat på öppen- och slutenvård. Det är framförallt bemötandet som en stor andel patienter är nöjda med.

Patientrapporterade resultat

Flera av de nya indikatorerna i årets rapport bygger på patienternas bedömning av
resultatet av en operation eller en behandling. Dessa mått är ett viktigt komplement till de traditionella medicinska resultatmåtten. Bland de nya är patientskattad nytta av kataraktoperation (162), som visar att drygt 9 av 10 rapporterar en förbättring. Vidare uppger 8 av 10 av inkontinensopererade kvinnor att de var komplikationsfria och utan oväntade besvär efter operationen (54), samtidigt som en tredjedel anser att de fortfarande är inkontinenta, enligt en strikt definition (55). Nio av tio patienter anger att bensmärtan är försvunnen eller mycket bättre efter operation för diskbråck i ländryggen (70), medan 86 procent anger att de är nöjda ett år efter höftprotesoperation (63).

Hjärtsjukvård – inte bara vård vid akut hjärtinfarkt

Tidigare har redovisningen av kvalitetsmått i hjärtsjukvård, dominerats stort av hjärtinfarkt. Detta är fortsatt viktigt, men där även nya aspekter bör uppmärksammas, som tid till behandling (91) och måluppfyllelse för den sekundärpreventiva behandlingen efter hjärtinfarkt (95). I årets rapport redovisas flera nya mått, bland annat dödlighet respektive återförträngning vid PCI, ballongvidgning av hjärtats kärl (96, 97). PCI är en vanlig behandling, och görs på fler patienter än de med akut hjärtinfarkt. Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom med hög dödlighet och stor påverkan på resursförbrukningen i slutenvård, för vilken tre mått redovisas. Det råder en viss underbehandling vad avser läkemedelsbehandling (100), och ytterligare patienter bör få sin diagnos med stöd av EKO-kardiografi (99). Slutligen visas komplikationsfrekvens vid insättning av pacemaker (101), som är ett förhållandevis vanligt ingrepp för patienter med hjärtarytmi.

Läkemedelsindikatorer med ett regionalt utvecklingsarbete

Tre indikatorer som speglar antibiotikaanvändning finns med i årets rapport. Dessa är förekomst av antibiotikabehandling (34), penicillin V vid behandling av barn med luftvägsantibiotika (35) och kinoloner vid behandling med urinvägsantibiotika (36). Alla tre indikatorer visar på förbättringar jämfört med 2007 men det finns fortfarande förbättringsmöjligheter. Äldreområdet har kompletterats med äldre med olämpliga läkemedel (33) som är ett försök att samla fyra för äldre olämpliga läkemedel och visa hur stor andel som får något av dessa. Tillsammans med tre ytterligare indikatorer (31, 136, 32) ger de en bild av läkemedelsanvändningen hos den äldre befolkningen. I en illustration från Västra Götalandsregionen (sidan 102) visas variationen i användandet av lugnande medel/sömnmedel respektive luftvägsantibiotika mellan vårdcentraler i regionen. Vad gäller sömnmedel är det tydligt att variationen inom regionen är större än mellan landstingen i riket.

Patientsammansättningens påverkan på skillnader mellan sjukhus

För att kunna göra rättvisande jämförelser mellan sjukhus, måste hänsyn tas till det faktum att vården organiseras på olika sätt i olika landsting. Det gör att sjukhusen ibland har något olika uppdrag, vilket påverkar patientpopulationens struktur. Vissa sjukhus har en stor andel patienter som är svårt sjuka. Andra sjukhus har en mer utvecklad dagkirurgi och tar enbart patienter som både är yngre och inte har några övriga sjukdomar.

För flera indikatorer tas, i årets rapport, hänsyn till andra egenskaper hos patienterna utöver deras ålder, som i indikatorerna funktionsförmåga efter stroke (111), dödlighet för patienter i dialysbehandling (115) och dödlighet efter vård på intensivvårdsavdelning, IVA (163). Vidare visas i en fördjupning effekten av en justering för patientsammansättning (case-mix) på 1-årsdödlighet efter hjärtinfarkt (se sidan 208). Effekterna blir att skillnaderna minskar när fler hänsyn till patientens sjuklighet tas, jämfört med den uppmätta dödligheten utan justering. Även om skillnader mellan sjukhusen kvarstår och kan analyseras vidare, blir resultatet att bara ett sjukhus kan sägas ha ett statistiskt säkerställt bättre resultat än det förväntade. Detta är en illustration av svårigheterna med att klart ange vilka sjukhus som har bättre/sämre resultat än andra.

____

Text kommer här nedtill om Diabetes om Du har svårt att ladda ner …

DIABETESVÅRD – för att se kurvor etc måste du ladda ner från www. Utdata avser NDRs data från 2010 – även om de presenteras först nu i nov från Sos. Viss ny bearbetning har skett och texten är något annorlunda än i NDRs årsrapport för 2010 som kom i maj 2011.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

__________

Diabetes är en kronisk sjukdom som även medför ökad risk för andra sjukdomar, så kallade diabeteskomplikationer. Över 350 000 svenskar, cirka fyra procent av befolk- ningen, bedöms ha diabetes. Av dessa har 85–90 procent typ 2-diabetes, ”vuxen-dia- betes”. Övriga har diabetes av typ 1, ”barn- och ungdomsdiabetes”. De flesta diabetes- patienter har sin regelbundna vårdkontakt med primärvården. Andra, särskilt de med typ 1-diabetes, har sin huvudsakliga vårdkontakt med medicinkliniker vid sjukhusen.
Exempel på diabeteskomplikationer är hjärtinfarkt och kärlkramp, ischemisk stroke, högt blodtryck, kärlförträngning i ben och ögonsjukdomen retinopati. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas el- ler förhindras. Detta gör man bäst genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av komplikationer. För diabetesvården finns ett antal etablerade kvalitetsindikatorer som speglar riskfaktorer och behandlingsmål för dessa. Bland dem är patienternas medelblodsockervärde (HbA1c), blodtryck och kolesterol, liksom förekomst av rökning och fetma.
Åtta indikatorer för diabetesvård redovisas. Sex av dessa är baserade på data från Nationella Diabetesregistret, NDR eller kvalitetsregistret för barn och ungdomar med diabetes, SWEDIABKIDS, som ingår i NDR. En indikator baseras på en sam- körning mellan Läkemedelsregistret och NDR och en indikator bygger på data från Patientregistret vid Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen har år 2010 publicerat nya nationella riktlinjer för diabetesvården. En viktig del av riktlinjearbetet är framtagandet av kvalitetsindikatorer som ger stöd för systematisk uppföljning. De indikatorer som här redovisas svarar väl mot de indikatorer som rekommenderas i riktlinjerna och indikatorerna här är huvudsakli- gen desamma som kommer att ingå i Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården som publiceras i januari 2012.
Tre indikatorer avser behandlingsmål för blodsockervärde, blodtryck och blodfet- ter i primärvård och en avser måluppfyllelse för blodsocker vid behandling av barn och unga med diabetes. Två indikatorer redovisas för patienter med typ 1-diabetes på sjukhus och avser behandlingsmål för blodsockervärde och blodtryck. Vidare redovisas amputationer bland diabetiker och andelen äldre patienter med nedsatt njurfunktion som behandlas med läkemedlet metformin.
NDR samlar data om diabetesvård både från medicinkliniker och från primärvår- den. Deltagandegraden år 2010 bedöms av registret vara cirka 70 procent för riket totalt, men med relativt stora variationer mellan landstingen. Deltagandegraden på sjukhus är mycket hög och deltagandet i primärvården har ökat påtagligt de senaste åren. I diagrammen redovisas uppskattad deltagandegrad per landsting. Vid lågt del- tagande är det osäkrare om det redovisade resultatet verkligen är representativt för diabetesvården som helhet. Läkemedelsregistret är heltäckande avseende de patien-
182    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
AB
Värmland 54,9    53,7 100 Västra Götaland 53,4    53,5    88 Jönköping 52,2    53,4    72 Sörmland 51,9    53,6    89 Skåne 51,9    54,1    74 RIKET 49,8    54,6    78 Gävleborg 49,0    54,5 100 Stockholm 48,9    55,5    65 Jämtland 48,7    54,6    85 Halland 48,6    55,0    51 Blekinge 48,4    54,9    62 Gotland 48,4    54,8    61 Kalmar 48,2    54,8    94 Östergötland 48,1    54,1    90 Kronoberg 48,0    55,1    97 Västmanland 47,5    55,5    98 Dalarna 47,1    54,9    87 Uppsala 46,7    55,0    44 Västerbotten 45,9    56,0    76 Örebro 44,1    55,7    88 Norrbotten 43,9    55,7    67 Västernorrland 43,7    56,5    90
Diagram 78 Totalt
0 20 40 60 80 2009    A: Medelvärde för systoliskt blodtryck    B: Täckningsgrad    Procent
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol), 2010. Avser patienter yngre än 80 år. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
ter som får läkemedelsbehandling för sin diabetes och är baserat på faktiska uttag av receptförskrivna läkemedel.
78    Måluppfyllelse för blodsockervärde vid diabetes – primärvård
Till en god diabetesbehandling hör bland annat att blodsockernivån ska hållas på en så normal nivå som möjligt, med endast mindre stegringar efter måltider. För låga blodsockernivåer ska undvikas, eftersom patienterna mår dåligt av dem och de dessutom kan vara farliga. Vid för höga blodsockernivåer blir man trött, törstig och till och med allmänpåverkad i det akuta skedet, och långsiktigt ökar det risken för komplikationer. Personer med diabetes har mycket olika behov av medicinsk be- handling, men också varierande risk för utveckling av komplikationer. Detta kräver välfungerande screening, kontroll av riskfaktorer och individualiserad behandling.
HbA1c återspeglar den långsiktiga glukoskontrollen och har ett starkt samband med risken att utveckla komplikationer till diabetes. Målet för HbA1c är lägre än 52 mmol/mol enligt nationella riktlinjer men i dessa betonas också att behandlingen skall individualiseras. Målet kan inte tillämpas på alla personer utan hänsyn bör tas till risken för frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära kompli- kationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd, som alla kan vara mo- tiv för högre HbA1c-nivå. Det finns ännu få studier där patientupplevda effektmått som livskvalitet har analyserats. Alla publicerade rekommendationer betonar vik-
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    183
Riket
Kvinnor
Män
Diagram 78 Riket
60 55 50 45 40
Procent
2003
2004    2005    2006    2007    2008    2009    2010
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol). Avser patienter yngre än 80 år. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
ten av att den blodsockersänkande behandlingen ska genomföras utan att förorsaka för låga blodsockervärden. Balansen av blodsockret är således ofta en stor utmaning.
I diagram 78 visas hur stor andel av patienterna som har medelblodsockervärde (HbA1c) lägre än 52 mmol/mol, vilket är behandlingsmålet. Ingår i jämförelsen gör alla till NDR rapporterade diabetespatienter i primärvård som är yngre än 80 år, vilket var cirka 200 000 patienter 2010.
I riket som helhet har cirka hälften av patienterna ett värde lägre än 52 mmol/mol. Skillnaderna mellan landstingen är måttliga. Behandlingsmålet för HbA1c uppnåd- des 2010 av något fler kvinnor än män. Det är dock viktigt att notera att bara 9 pro- cent av patienterna i primärvården har mycket dålig blodsockerkontroll, definierat som HbA1c över 73 mmol/mol.
Resultatet här talar för att en del av patienterna inte får fullgod behandling, inte minst med tanke på att många patienter är endast kostbehandlade för sin diabetes. I de nya nationella riktlinjerna betonas vikten av tidig behandling vid typ 2-diabetes.
Medelvärdet för HbA1c hos patienter i primärvården har inte förbättras de senaste åren enligt data från Nationella Diabetesregistret. Förbättringar verkar således svåra att uppnå med oförändrat arbetssätt. Lokala analyser av utfallen bör därför göras och kunna resultera i strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor och eventuellt mer aktiv läkemedelsbehandling.
79    Måluppfyllelse för blodsockervärde vid typ 1-diabetes
Vikten av blodsockerkontroll är densamma vid typ 1-diabetes som vid typ 2-diabetes och de nationella riktlinjernas behandlingsmål är detsamma. Denna indikator visar således samma sak som indikator 78 ovan, men avser en annan grupp personer, de med typ 1-diabetes. Dessa har sin primära vårdkontakt på mottagning vid sjukhus.
184    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
Blekinge Halland Jönköping Västra Götaland Gävleborg Stockholm Västernorrland RIKET Kronoberg Östergötland Kalmar Gotland Skåne Uppsala Västerbotten Västmanland Norrbotten Jämtland Dalarna Sörmland Värmland Örebro
Diagram 79 Totalt
AB
19,8    63,9    62 19,5    61,5    51 19,1    62,3    72 18,6    63,2    88 17,8    63,9 100 17,3    63,1    65 16,9    64,2    90 16,1    64,2    78 15,8    64,3    97 15,7    63,6    90 15,6    64,9    94 15,3    62,8    61 15,3    64,8    74 15,1    64,9    44 14,8    64,7    76 14,8    64,8    98 14,7    65,1    67 13,7    65,3    85 12,4    65,8    87 11,5    66,8    89 10,2    66,2 100
9,2    68,1    88
0 10 20 30 40 2009    A: Medelvärde för systoliskt blodtryck    B: Täckningsgrad    Procent
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol), 2010. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
25
20
Riket    15
Kvinnor
Män
Diagram 79 Riket
Procent
2003
2004    2005    2006    2007    2008    2009    2010
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol). Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
I riket når bara en minoritet av patienterna, 16 procent, behandlingsmålet för blod- sockerkontroll, med en variation mellan landstingen från nio till knappt 20 procent. Dessutom ses ingen positiv trend över tid. För sjukhusen varierar andelen mera, men skillnaderna bör inte övertolkas, eftersom måttet uppnådd målnivå ger betyd- ligt kraftigare utslag i form av skillnader mellan olika vårdgivare än vad medelvärde eller median för HbA1c gör.
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    185
Landsting Stockholm
Uppsala Sörmland
Östergötland Jönköping
Kronoberg Kalmar
Gotland Blekinge
Region Skåne
Halland Västra Götaland
Värmland Örebro Västmanland Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Västerbotten
Norrbotten
Diagram 79 Sjukhus
Medelvärde för HbA1c
Danderyds sjukhus    16,5    63,1 Ersta sjukhus, Stockholm    17,9    62,3 Karolinska, Huddinge    13,8    64,5 Karolinska, Solna    18,3    63,3 Nacka sjukhus    18,7    60,1 S:t Görans sjukhus, Stockholm    21,2    62,4 Södersjukhuset, Stockholm    17,1    62,3 Södertälje sjukhus    11,7    67,8 Akademiska sjukhuset, Uppsala    14,9    64,5 Lasarettet i Enköping    12,3    67,0 Kullbergska sjukhuset, Katrineholm    11,3    64,5 Mälarsjukhuset, Eskilstuna    11,7    67,6 Nyköpings sjukhus    13,3    64,5 Lasarettet i Motala    12,8    62,9 Universitetssjukhuset i Linköping    17,0    62,8 Vrinnevisjukhuset i Norrköping    16,3    64,1 Höglandssjukhuset, Eksjö    16,0    63,5 Länssjukhuset Ryhov, Jönköping    17,1    62,6 Värnamo sjukhus    21,9    60,5 Ljungby lasarett    17,4    63,2 Växjö lasarett    14,4    64,5 Länssjukhuset Kalmar    16,5    64,9 Oskarshamns sjukhus    23,8    61,1 Västerviks sjukhus    11,1    64,9 Visby lasarett    15,1    62,8 Blekingesjukhuset, Karlshamn    21,7    63,0 Blekingesjukhuset, Karlskrona    19,7    64,4 Helsingborgs lasarett    14,6    65,4 Hässleholms sjukhus    11,6    65,0 Kristianstads sjukhus    14,8    64,8 Landskrona lasarett    16,9    64,4 Trelleborgs lasarett    11,4    66,1 Ystads lasarett    17,6    62,1 Ängelholms sjukhus    12,5    65,3 Skånes universitetssjukhus, Lund    22,0    62,5 Skånes universitetssjukhus, Malmö    16,0    64,8 Kungsbacka sjukhus    21,6    61,0 Länssjukhuset i Halmstad    16,7    62,4 Varbergs sjukhus    20,0    59,8 Alingsås lasarett    13,6    65,2 Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg    33,0    57,2 Kungälvs sjukhus    14,1    64,3 NU-sjukvården, Dalslands sjukhus    14,9    63,5 NU-sjukvården, Trollhättan/NÄL    14,7    65,8 NU-sjukvården, Uddevalla    18,1    61,9 Skaraborgs sjukhus, Falköping    25,5    61,0 Skaraborgs sjukhus, Lidköping    21,6    62,2 Skaraborgs sjukhus, Mariestad    11,1    66,2 Skaraborgs sjukhus, Skövde    13,6    65,7 SU Mölndal    19,6    60,4 SU Sahlgrenska, Göteborg    18,3    63,4 SU Östra, Göteborg    33,4    57,6 SÄ-sjukvården, Borås    16,7    64,7 SÄ-sjukvården, Skene    13,2    64,5 Arvika sjukhus    10,5    67,7 Centralsjukhuset i Karlstad    9,4    65,7 Torsby sjukhus    12,8    66,2 Karlskoga lasarett    7,7    67,2 Lindesbergs lasarett    11,5    66,8 Universitetssjukhuset Örebro    8,8    68,4 Köpings lasarett    15,8    64,5 Sala Närsjukhus    13,8    66,9 Västerås lasarett    16,5    64,2 Avesta lasarett    16,1    65,6 Falu lasarett    11,4    65,7 Ludvika lasarett    16,8    64,2 Mora lasarett    12,2    65,7 Gävle sjukhus    19,7    62,9 Hudiksvalls sjukhus    17,0    66,1 Sandvikens sjukhus    15,7    62,3 Sjukhuset i Söderhamn    21,5    63,3 Härnösands sjukhus    19,3    60,9 Sollefteå sjukhus    18,0    64,4 Sundsvalls sjukhus    15,2    65,3 Örnsköldsviks sjukhus    18,1    63,1 Östersunds sjukhus    13,4    65,7 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå    17,3    63,9 Skellefteå lasarett    14,4    63,6 Kiruna lasarett    11,1    67,7 Piteå Älvdals sjukhus    7,4    66,7 Sunderbyns sjukhus    13,6    64,7
0 10 20 30 40 50 Procent
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol), 2010. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
Östergötland 29,8 Värmland 24,5 Kalmar 24,3 Västra Götaland 23,8 Örebro 23,4 Jönköping 23,2 Gävleborg 22,8 Skåne 22,4 Västerbotten 22,1 Kronoberg 22,0 RIKET 21,9 Stockholm 20,5 Halland 20,4 Sörmland 20,2 Jämtland 19,0 Dalarna 18,8 Gotland 18,8 Västernorrland 18,2 Uppsala 17,5 Norrbotten 16,7 Västmanland 15,9 Blekinge 14,3
Diagram 80 Totalt
AB
133    90 135 100 134    94 135    88 136    88 135    72 136 100 136    74 135    76 136    97 136    78 135    65 137    51 136    89 137    85 138    87 137    61 137    90 138    44 138    67 138    98 139    62
0 10 20 30 40 50 2009    A: Medelvärde för blodtryck    B: Täckningsgrad    Procent
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för blodtryck (< 130/80 mmHg), 2010. Avser patienter yngre än 80 år. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
I riktlinjerna betonas också att målet måste vara individuellt och för många patien- ter med typ 1-diabetes kan inte detta låga HbA1c-värde tillämpas som målvärde av olika skäl. Att minska andelen patienter med mycket höga HbA1c-värden är av stor vikt. Av alla patienter med typ 1-diabetes har cirka 20 procent ett påtagligt högt HbA1c, högre än 73 mmol/mol. Sammanfattningsvis finns det stor förbättringspo- tential, oavsett vilket mått och vilken patientgrupp man väljer att fokusera.
80    Måluppfyllelse för blodtryck vid diabetes – primärvård
Risken för hjärt-kärlsjukdom är två-tre gånger högre hos patienter med diabetes än hos dem som inte har diabetes, enligt flera olika studier. Ett flertal riskfaktorer bidrar till detta, som rökning, högt blodsocker, högt blodtryck och förhöjda blodfet- ter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Gränsen för förhöjt blodtryck för diabeti- ker är satt till högre än 130/80 mmHg. Detta värde innebär att i storleksordningen 80–90 procent av alla diabetiker i primärvården har högt blodtryck, definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller alla som är obehandlade med blod- tryck högre än 130/80 mmHg.
Allt fler patienter behandlas med blodtryckssänkande läkemedel. Över 80 procent av patienter med typ 2-diabetes behandlades år 2010. De senaste åren har medelvär- det för blodtryck sjunkit och andelen som har lika med eller lägre än 130/80 mmHg har ökat påtagligt de senaste åren. Ännu viktigare är att andelen med systoliskt
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    187
Östergötland 51,9 Värmland 50,1 Örebro 50,1 Jönköping 50,0 Dalarna 49,1 Gävleborg 48,8 Västra Götaland 48,4 Uppsala 46,9 Västerbotten 46,0 RIKET 45,6 Gotland 45,4 Skåne 45,1 Halland 44,6 Kronoberg 44,2 Kalmar 41,6 Stockholm 41,5 Västernorrland 41,4 Norrbotten 41,2 Jämtland 41,1 Sörmland 39,4 Västmanland 38,3 Blekinge 36,6
Diagram 81 Totalt
AB
125    90 125 100 124    88 125    72 128    87 124 100 125    88 125    44 125    76 126    78 128    61 128    74 128    51 127    97 127    94 127    65 127    90 127    67 127    85 128    89 128    98 128    62
0 20 40 60 80 2009    A: Medelvärde    B: Täckningsgrad    Procent
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodtryck (< 130/80 mmHg), 2010. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
blodtryck över 140 mmHg har minskat från 40 till 30 procent de senaste åren, vilket är ett tydligt positivt trendbrott.
I diagram 80 visas andelen patienter med typ 2-diabetes som har ett blodtryck lägre än 130/80 mmHg. Bara patienter i primärvården och som är yngre än 80 år ingår. Jämförelsen baseras på cirka 195 000 personer.
I riket som helhet når bara 22 procent av patienterna målet. Till bilden hör dock att resultatet blir betydligt bättre om man mäter andelen patienter som har ett blod- tryck lika med eller under 130/80 mmHg. Då är andelen istället 40 procent. Denna stora differens är inte reell, utan har med mätmetoden att göra och beror på att blodtrycksvärden avrundas vid registreringen.
Innebörden, oavsett frågor om mätmetod, är att i denna åldersgrupp har majorite- ten av patienterna ett högre blodtryck än det som anges i riktlinjerna och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det bör också noteras att hela 40 procent av pa- tienterna har ett blodtryck högre än 140/80. Det finns klara skillnader mellan lands- tingen, men den centrala iakttagelsen är att resultaten tyder på underbehandling och att det föreligger en stor förbättringspotential i alla landsting.
188    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
Riket
Kvinnor
Män
Diagram 81 Riket
60 50
40 30
Procent
2003
2004    2005    2006    2007    2008    2009    2010
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodtryck (< 130/80 mmHg). Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
81    Måluppfyllelse för blodtryck vid typ 1-diabetes
Högt blodtryck hos personer med typ 1-diabetes ökar risken för stroke, hjärtinfarkt, kärlkramp, njurskada, perifer kärlsjukdom och död. Högt blodtryck kan således medföra stort lidande för individerna och en stor kostnad för samhället. Målnivån för blodtrycket är enligt de nationella riktlinjerna < 130/80 mmHg, samma som vid typ 2-diabetes.
Indikatorn mäter andelen personer med typ 1-diabetes som uppnått målnivå för blodtryck vid det senast besöket under året. Jämförelsen avser 2010 och baseras på cirka 30 000 personer, varav 44 procent var kvinnor.
I riket når knappt 46 procent av patienterna behandlingsmålet. Fler kvinnor än män når blodtrycksmålet. Mellan sjukhusen är skillnaderna påtagliga, med en variation från 24 till 70 procent. Under perioden 2006–2010 ökade andelen patienter som når ett blodtryck under 130/80 mmHg med cirka 7 procentenheter.
Samma mätproblematik som beskrevs för indikator 122 finns även för denna: Ande- len patienter som når blodtryck lika med eller under 130/80 mmHg är klart högre. Även slutsatsen är densamma – det finns ett betydande behov av förbättringar om de nationella riktlinjernas behandlingsmål skall nås.
82    Måluppfyllelse för LDL-kolesterol – primärvård
Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärtsjukdomar, stroke och för nedsatt cirkulation i benen. Förebyggande behandling med blodfettssän- kande läkemedel kan påtagligt minska risken och rekommenderas mot höga blod- fetter hos patienter med typ 2-diabetes.
Målnivån för LDL-kolesterol, det ”onda” kolesterolet, är i Socialstyrelsens nationel- la riktlinjer ett värde som är lägre än 2,5 mmol/l. Indikatorn visar andelen patienter
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    189
Landsting Stockholm
Uppsala Sörmland
Östergötland Jönköping
Kronoberg Kalmar
Gotland Blekinge
Skåne
Halland Västra Götaland
Värmland Örebro Västmanland Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Västerbotten
Norrbotten
Diagram 81 Sjukhus
Danderyds sjukhus    44,2 Ersta sjukhus, Stockholm    53,9 Karolinska, Huddinge    38,3 Karolinska, Solna    35,4 Nacka sjukhus    50,4 S:t Görans sjukhus, Stockholm    46,7 Södersjukhuset, Stockholm    32,8 Södertälje sjukhus    25,0 Akademiska sjukhuset, Uppsala    44,1 Lasarettet i Enköping    44,6 Kullbergska sjukhuset, Katrineholm    39,3 Mälarsjukhuset, Eskilstuna    31,7 Nyköpings sjukhus    46,3 Lasarettet i Motala    70,0 Universitetssjukhuset i Linköping    40,6 Vrinnevisjukhuset i Norrköping    48,6 Höglandssjukhuset, Eksjö    51,1 Länssjukhuset Ryhov, Jönköping    46,2 Värnamo sjukhus    42,0 Ljungby lasarett    27,8 Växjö lasarett    48,0 Länssjukhuset Kalmar    34,5 Oskarshamns sjukhus    38,1 Västerviks sjukhus    48,2 Visby lasarett    43,1 Blekingesjukhuset, Karlshamn    39,6 Blekingesjukhuset, Karlskrona    35,6 Helsingborgs lasarett    46,1 Hässleholms sjukhus    38,3 Kristianstads sjukhus    40,1 Landskrona lasarett    33,2 Trelleborgs lasarett    41,7 Ystads lasarett    44,0 Ängelholms sjukhus    52,5 Skånes universitetssjukhus, Lund    43,2 Skånes universitetssjukhus, Malmö    40,2 Kungsbacka sjukhus    41,3 Länssjukhuset i Halmstad    45,5 Varbergs sjukhus    38,6 Alingsås lasarett    44,2 Capio Lundby sjukhus    49,1 Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg    53,1 Kungälvs sjukhus    37,3 NU-sjukvården, Dalslands sjukhus    26,7 NU-sjukvården, Trollhättan/NÄL    42,0 NU-sjukvården, Uddevalla    40,4 Skaraborgs sjukhus, Falköping    52,7 Skaraborgs sjukhus, Lidköping    38,6 Skaraborgs sjukhus, Mariestad    39,3 Skaraborgs sjukhus, Skövde    58,5 SU Mölndal    57,5 SU Sahlgrenska, Göteborg    49,3 SU Östra, Göteborg    58,4 SÄ-sjukvården, Borås    33,6 SÄ-sjukvården, Skene    40,9 Arvika sjukhus    33,2 Centralsjukhuset i Karlstad    52,5 Torsby sjukhus    32,1 Karlskoga lasarett    37,5 Lindesbergs lasarett    42,8 Universitetssjukhuset Örebro    51,9 Köpings lasarett    36,1 Sala Närsjukhus    28,7 Västerås lasarett    39,5 Avesta lasarett    33,3 Falu lasarett    52,3 Ludvika lasarett    35,8 Mora lasarett    36,9 Gävle sjukhus    50,1 Hudiksvalls sjukhus    32,0 Sandvikens sjukhus    48,8 Sjukhuset i Söderhamn    35,1 Härnösands sjukhus    26,8 Sollefteå sjukhus    44,7 Sundsvalls sjukhus    40,4 Örnsköldsviks sjukhus    43,4 Östersunds sjukhus    39,0 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå    45,6 Skellefteå lasarett    41,7 Kiruna lasarett    23,9 Piteå Älvdals sjukhus    29,3 Sunderbyns sjukhus    49,8
Andel patienter med typ 1-diabetes som når mål för blodtryck (< 130/80 mmHg), 2010. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
0 20 40 60 80
Procent
Östergötland 55,6 Värmland 51,7 Kronoberg 49,2 Örebro 48,4 Jämtland 47,8 Sörmland 47,3 Skåne 46,9 Västernorrland 46,8 Blekinge 46,5 Västerbotten 45,5 Kalmar 45,4 Västra Götaland 45,0 RIKET 44,9 Halland 44,6 Västmanland 44,0 Jönköping 43,7 Gävleborg 43,1 Stockholm 42,8 Dalarna 42,2 Gotland 39,6 Uppsala 37,0 Norrbotten 36,7
Diagram 82 Totalt
AB
2,50    90 2,60 100 2,63    97 2,68    88 2,68    85 2,68    89 2,68    74 2,69    90 2,72    62 2,70    76 2,71    94 2,72    88 2,72    78 2,71    51 2,80    98 2,73    72 2,76 100 2,76    65 2,80    87 2,82    61 2,84    44 2,92    67
0 20 40 60 80 2009    A: Medelvärde    B: Täckningsgrad    Procent
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för LDL-kolesterol (< 2,5 mmol/l), 2010. Avser patienter yngre än 80 år. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
60
50
Riket    40
Kvinnor
Män
Diagram 82 Riket
Procent
2003
2004    2005    2006    2007    2008    2009    2010
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för LDL-kolesterol (< 2,5 mmol/l). Avser patienter yngre än 80 år. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
yngre än 80 år som når detta mål. Jämförelsen baseras på drygt 130 000 patienter i primärvård.
I diagram 82 framgår att i riket som helhet nås behandlingsmålet bara av knappt 45 procent av patienterna. Fler män än kvinnor når målnivån. Det finns klara skill- nader mellan de olika landstingen, med en variation mellan landsting på nästan 20
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    191
Kronoberg 67,8 Uppsala 49,3 Dalarna 43,4
Östergötland 43,1 Västmanland 40,0 Jämtland 39,7 Gävleborg 34,7 Kalmar 34,3 Skåne 33,3 RIKET 32,1 Jönköping 31,6 Stockholm 31,6 Sörmland 31,5 Västernorrland 31,2 Halland 28,1 Västra Götaland 26,9 Norrbotten 26,6 Blekinge 26,3 Gotland 25,9 Västerbotten 21,1 Örebro 21,0 Värmland 19,5
Diagram 83 Totalt
Medelvärde
53,8 58,1 61,7 60,1 60,1 61,5 62,8 62,6 63,7 63,3 62,7 64,1 64,8 64,4 64,6 64,0 64,7 65,7 66,5 64,9 65,3 67,1
0 20 40 60 80 100 Procent
Andel barn och unga med diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol), 2010. Avser barn 18 år och yngre. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
procentenheter. Bara i två landsting nås målen för fler än hälften av patienterna i denna åldersgrupp.
Andelen som behandlas med blodfettssänkande läkemedel har enligt NDR mer än fördubblats på några år, så att 62 procent av patienterna i primärvården får blod- fettssänkande behandling. Den låga måluppfyllelsen och variationen mellan lands- ting tyder på att en klar underbehandling fortfarande råder. Det finns anledning att skärpa följsamheten till riktlinjerna och uppföljningen av behandlingen.
83    Måluppfyllelse för blodsockervärde – barn
Diabetes är den näst vanligaste kroniska sjukdomen hos barn och ungdomar i Sve- rige och medför risk för allvarliga komplikationer senare i livet. Nästan 800 barn insjuknar i diabetes varje år. Det finns cirka 7 700 barn med diabetes som får sin vård vid barnklinikerna i Sverige. Nästan alla, cirka 7 500, har typ 1-diabetes.
Samtliga barn och ungdomar med diabetes ingår i SWEDIABKIDS, ett nationellt kvalitetsregister för barn och ungdomsdiabetes. Registret kartlägger vilka resultat som uppnås inom barndiabetesvården och belyser följsamheten till vårdprogrammet.
För barn- och ungdomsdiabetesvården finns flera kvalitetsindikatorer och be- handlingsmål för dessa. En av de allra viktigaste indikatorerna är medelblodsocker (HbA1c). Individer med högt HbA1c löper betydligt högre risk för komplikationer.
192    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
Riket
Flickor
Pojkar
Diagram 83 Riket
40 35 30 25 20
Procent
2001    2002
2003    2004    2005    2006    2007    2008    2009    2010
Andel barn och unga med diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol). Avser barn 18 år och yngre. Källa: NDR - Nationella Diabetesregistret
Landsting Stockholm
Uppsala Sörmland
Östergötland
Jönköping Kronoberg Kalmar
Gotland Blekinge Skåne
Halland Västra Götaland
Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Västerbotten
Norrbotten
Diagram 83 Sjukhus
Karolinska, Huddinge    33,6 Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm    32,6 Sachsska barnsjukhuset, Stockholm    29,1 Akademiska sjukhuset, Uppsala    49,3 Mälarsjukhuset, Eskilstuna    32,2 Nyköpings sjukhus    29,9 Universitetssjukhuset i Linköping    49,6 Vrinnevisjukhuset i Norrköping    32,7 Länssjukhuset Ryhov, Jönköping    31,6 Växjö lasarett    67,8 Länssjukhuset Kalmar    38,8 Västerviks sjukhus    27,9 Visby lasarett    25,9 Blekingesjukhuset, Karlskrona    26,3 Helsingborgs lasarett    32,2 Kristianstads sjukhus    31,1 Ystads lasarett    23,5 Ängelholms sjukhus    31,7 Skånes universitetssjukhus, Lund    40,9 Skånes universitetssjukhus, Malmö    21,9 Länssjukhuset i Halmstad    28,1 Drottning Silvias barnsjukhus, Göteborg    25,5 NU-sjukvården, Trollhättan/NÄL    35,4 NU-sjukvården, Uddevalla    27,8 Skaraborgs sjukhus, Lidköping    31,5 Skaraborgs sjukhus, Skövde    22,2 SÄ-sjukvården, Borås    22,5 Kungsbacka närsjukhus    32,0 Centralsjukhuset i Karlstad    19,5 Universitetssjukhuset Örebro    21,0 Västerås lasarett    40,0 Falu lasarett    43,4 Gävle sjukhus    32,2 Hudiksvalls sjukhus    38,5 Sollefteå sjukhus    25,0 Sundsvalls sjukhus    29,2 Örnsköldsviks sjukhus    40,8 Östersunds sjukhus    39,7 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå    18,9 Skellefteå lasarett    26,0 Gällivare lasarett    20,4 Sunderbyns sjukhus    28,9
0 20 40 60 80 Procent
Andel barn och unga med diabetes som når mål för blodsockervärde (HbA1c < 52 mmol/mol), 2010. Avser barn 18 år och yngre. Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    193
Vid barndiabetesmottagningarna kontrolleras HbA1c som regel fyra gånger per år. Ett högt värde föranleder åtgärder i behandlingen, som handlar om balansen mellan kost, motion och insulinbehandling. Redan efter en månad med bättre behandling kan värdet ha förbättrats märkbart.
Vårdprogrammet har ett målvärde där HbA1c ska vara lägre än 52 mmol/mol. Svå- righeten kan ibland vara att barnet/ungdomen har ett för lågt värde, med risk för blodsockerfall. I diagram 83 redovisas andelen barn med ett årsmedel-HbA1c under 52 mmol/mol. I riket som helhet uppnådde drygt 32 procent av barnen år 2010 detta mål, 30 procent av flickorna och 34 procent av pojkarna.
Möjligtvis kan detta utfall anses vara för lågt, men en ålderjustering av målvärdet skulle ge klarare bild, då det är allmänt känt att det är framförallt inom tonårsgrup- pen som de flesta höga värden förekommer. Internationellt sett har Sverige låga HbA1c-värden bland barn och ungdomar. Att variationen mellan landstingen är re- lativt stor visar att det finns en förbättringspotential i många landsting.
De senaste åren har skillnaden i HbA1c mellan klinikerna varit föremål för diskus- sion inom professionen. För att bra resultat skall nås är en tydlig målbeskrivning vad gäller HbA1c viktig, liksom att de som arbetar i teamet framför samma budskap till patienterna. Regelbundna teamträffar är värdefulla. I ett aktuellt avhandlings- arbete har inget tydligt samband mellan HbA1c och mer ”hårda” data noterats. Med hårda data menas exempelvis insulindos, typ av insulinbehandling med mera.
84    Amputation vid diabetes
Nedsatt blodcirkulation i benen är en allvarlig komplikation vid långvarig diabetes. Vid sådan uttalad försämrad perifer cirkulation finns det risk för vävnadsdöd i föt- ter och ben, en komplikation som kan vara livshotande. För att behandla detta kan man tvingas att amputera delar av benet.
Det finns i huvudsak tre faktorer som ökar risken för amputation på grund av kärl- sjukdom: Hög ålder, rökning och diabetes. Om man inte tillhör någon av dessa grup- per är risken att bli amputerad liten. Förebyggande information och god fotvård är viktigt för att minska antalet amputationer. Hos diabetiker har välanpassade skor, dagliga inspektioner av fötterna för att tidigt hitta sår och tidig och korrekt be- handling av uppkomna sår visats minska risken för amputation. Rökstopp är särskilt viktigt.
I god fotvård och tidig intervention kan amputation av delar av framfötter och tår ingå, så kallad mindre amputation. Genom tidig mindre amputation kan man för- hindra eller fördröja försämrad cirkulation och vävnadsdöd högre upp i benet. En sådan mindre amputation ger, om den läker komplikationsfritt, oftast god funktion och bibehållen hälsorelaterad livskvalitet.
194    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
Sörmland 195 Dalarna 196 Västerbotten 220 Skåne 225 Jämtland 225 Kalmar 226 Östergötland 240 Jönköping 251 Kronoberg 257 Norrbotten 263 Stockholm 266 Blekinge 270 RIKET 272 Värmland 283 Gävleborg 291 Uppsala 291 Örebro 299 Västmanland 316 Västra Götaland    327 Halland 352 Västernorrland 363 Gotland 433
Diagram 84 Totalt
0
100    200    300    400    500    600 Antal per 100 000 diabetiker
Antal amputerade ovan fotled per 100 000 patienter med diabetes, 2007–2010. Avser patienter 40 år och äldre med diabetesläkemedel. Källa: Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
300 280 260 240 220
Antal per 100 000 diabetiker
2007    2008
2009    2010
Diagram 84 Riket
Antal amputerade ovan fotled per 100 000 patienter med diabetes, Avser patienter 40 år och äldre med diabetesläkemedel. Källa: Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
En amputation ovan fotled brukar benämnas som större och kan i många fall ses som ett tecken på för sent insatta åtgärder från diabetesvården. Årligen görs drygt 800 sådana större amputationer bland de över 300 000 läkemedelsbehandlade dia- betespatienterna i åldern 40 år och äldre. Antalet som genomgår en mindre amputa- tion är lite mer osäkert då dessa mindre amputationer inte alltid registreras.
ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011    195
I diagram 84 visas antalet diabetespatienter som genomgår en amputation ovan fotled, per 100 000 läkemedelsbehandlade diabetiker åren 2007–2010. På grund av relativt få fall redovisas för länen sammanslagna data för båda könen för fyraårspe- rioden. I riket amputerades 257 per 100 000 läkemedelsbehandlade patienter under året 2010.
Varianter av detta mått används ofta internationellt, bland annat har Sverige lämnat data till en jämförelse inom OECD. Måttet speglar inte kvaliteten i dagens diabe- tesvård, utan snarare den vård som gavs för 5–10 år sedan. Då en amputation ovan fotled är ett mycket stort ingrepp för patienten, med efterföljande funktionsned- sättning och stora kostnader för samhället, är det viktigt att följa utvecklingen.
85    Metformin och nedsatt njurfunktion
Metformin är idag förstahandsmedel vid behandling av diabetes typ 2 över hela världen. Medlet är väl beprövat och har en rad positiva effekter på den metabola rubbningen vid denna sjukdom; insulinkänsligheten ökar med sänkt blodglukos som följd och även risken för hjärt-kärlsjukdomar minskas. Socialstyrelsens riktlin- jer för diabetesvård lyfter dock fram och ifrågasätter användningen av metformin för en grupp patienter, de som har nedsatt njurfunktion.
Metformin utsöndras helt via njurarna vilket gör att gravt nedsatt njurfunktion kan leda till ansamling av metformin i blodet och då ge upphov till det sällsynta men all- varliga och ibland dödliga tillståndet mjölksyreacidos. I svensk FASS-text för met- formin har angivits en gräns för nedsatt njurfunktion till s-Kreatinin 130 μmol/L alternativt Kr-clearance (eGFR) på 60 ml/min (enligt Cockcroft-Gault formeln). Under denna gräns rekommenderas inte behandling med metformin. I övriga värl- den tillåter man ofta behandling under denna gräns.
En nyligen publicerad svensk studie tyder på att njurfunktionen sannolikt behöver vara gravt nedsatt för att risken för mjölksyreacidos ska uppstå. Det är däremot väl känt att alla former av allvarlig sjukdom kan leda till snabbt försämrad njurfunk- tion och att den risken ökar med stigande ålder. Att sluta ta metformin vid allvarlig sjukdom är sannolikt den viktigaste åtgärden för att förhindra uppkomst av mjölk- syreacidos.
I diagram 85 visas andelen patienter som har nedsatt njurfunktion, av alla patienter över 80 år med metforminbehandling. Totalt ingår ca 9 900 patienter med met- forminbehandling i underlaget, varav drygt 5 600 kvinnor. Jämförelsen baseras på uppgifter från en samkörning mellan NDR och Läkemedelsregistret. Ingår gör alla patienter i NDR som har minst tre uttag av metforminpreparat under mätperioden och för vilka information om njurfunktion finns före läkemedelsuttaget.
I riket har drygt har 50 procent av patienterna över 80 år med metforminbehand- ling nedsatt njurfunktion. Problemet är således större för kvinnor än för män. Den centrala iakttagelsen är emellertid att betydande andelar äldre män och kvinnor
196    ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2011
Västerbotten 46,6 Örebro 47,1 Jämtland 47,7 Norrbotten 48,4 Västra Götaland 48,9 Västernorrland 48,9 Gävleborg 49,3 Värmland 49,4 Dalarna 49,6 Stockholm 49,9 RIKET 51,0 Uppsala 51,2 Halland 51,6 Kronoberg 51,6 Kalmar 51,8 Sörmland 52,0 Jönköping 52,2 Östergötland 54,3 Skåne 54,6 Västmanland 57,6 Blekinge 58,3 Gotland 61,3
0 20 40 60 80 100 2009    Procent
Diagram 85    Andel patienter med metforminbehandlad diabetes som har Totalt    nedsatt njurfunktion, 2010. Avser patienter äldre än 80 år.
Källa: NDR – Nationella Diabetesregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
behandlas med metformin, trots att deras njurfunktion är sämre än den som hittills angivits som gräns för behandling i FASS.
I verkligheten kan det röra sig om betydligt fler patienter än de som ingick i under- laget för denna jämförelse, eftersom alla patienter med diabetes inte registreras i NDR.
Flera aspekter är viktiga. Det bör understrykas att det är otillräckligt att enbart mäta kreatinin vid värdering av njurfunktionen, framför allt hos äldre personer. Val av gränser för när metformin inte skall ges eller skall dosreduceras behöver eventuellt omformuleras, vilket har skett i vissa andra länder. Metformin skall inte ges om det finns risk för snabb försämring av njurfunktionen. Denna risk är stor vid hög ålder och vid redan nedsatt njurfunktion. En ytterligare aspekt är att metformin alltid skall avbrytas vid allvarlig sjukdom och att patienterna bör vara informerade om detta. Inte minst i det senare avseendet kan det finnas en förbättringspotential.
Resultaten kan användas i förbättringsarbete och till exempel uppmuntra till syste- matiska läkemedelsgenomgångar bland äldre personer med diabetes.