När HbA1c inte stämmer
Olika metoder kan ge olika resultat – och ibland kan även resultat som stämmer överens ge fel bild av glukosbalansen
Johan Jendle, professor, överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Britta Landin, docent, överläkare, Karolinska universitetslaboratoriet, Stockholm
Stefan Jansson, med dr, specialist i allmänmedicin, Brickebackens vårdcentral, Örebro
Gunnar Nordin, leg läkare, medicinsk rådgivare, Equalis, Uppsala
Sammanfattning
• HbA1c-analys är viktig för diagnostik av typ 2-diabetes, långtidsuppföljning av diabetesbehandling samt utvärdering av diabetesvården.
• Mätning av HbA1c omgärdas av stränga kvalitetskrav, och Sverige håller vid internationell jämförelse mycket hög kvalitet.
• Även med hög analyskvalitet avspeglar HbA1c-värdet inte alltid glukosnivåerna i plasma.
• HbA1c-analys bör endast användas då erytrocytomsättningen är normal.
• Ökad erytrocytomsättning ger lägre HbA1c-värde än förväntat utifrån glukosnivåerna, oberoende av mätprincip.
• Hemoglobinvarianter och andra faktorer kan ge gravt felaktiga, för höga eller för låga, HbA1c-värden; olika mätprinciper kan då ge helt olika resultat.
Litet utdrag ur artikeln
HbA1c-värdet har i dag en mycket stor betydelse för diabetesvården vid bedömningen av den enskilda patientens glukoskontroll och risk för långtidskomplikationer, men också som diagnostiskt instrument [1]. Målet för diabetesbehandlingen är ett så bra HbA1c-värde som möjligt utan hypoglykemier. God metabol kontroll direkt efter diagnos minskar risken för både förtida död och kardiovaskulär sjukdom, inte minst om flera riskfaktorer är under kontroll [2].
Sverige har varit mycket aktivt i kvalitetsutvecklingen av HbA1c-analyser. De första nationella kvalitetsmålen för harmonisering av enskilda HbA1c-resultat fastställdes 1997 [3], och Sverige ligger fortfarande i toppskiktet vad gäller analysernas kvalitet [4].
Hos en och samma individ är HbA1c-värdet en mycket stabil variabel [5]. Även med en välkontrollerad metod visar resultaten som alltid en viss spridning, och som tumregel brukar anges att skillnader mindre än 5 mmol/mol mellan två mätningar inte ska tillmätas någon betydelse [6]. Ur epidemiologisk synvinkel är det givetvis viktigt att HbA1c-nivån är så sann som möjligt och stabil över tid. En ringa felvisning i metoden kan göra att många individer felklassificeras.
Även om HbA1c-mätning fungerar utmärkt för det stora flertalet individer, vill vi här lyfta fram att det finns enstaka individer som kan få ett HbA1c-resultat som inte alls avspeglar den glykemiska balansen. Vi syftar på fel i storleksordningen 10 mmol/mol, ibland upp mot 30 mmol/mol eller mer. Felvisningen kan innebära att resultatet ibland blir missledande lågt, ibland för högt. För den drabbade individen är missvisande resultat självklart av stor betydelse, och risken för skada orsakad av felaktig eller utebliven behandling är uppenbar
Vad kan man göra när man inte litar på HbA1c?
Vad gäller HbA1c-resultat är alltså överensstämmelsen mellan olika mätmetoder mycket god för de flesta individer och de utgör ett utmärkt underlag för bedömning av glukosbalansen. För att tolka HbA1c-resultat behöver man som kliniker i allmänhet inte ha närmare kunskap om vilken HbA1c-metod som använts. Det räcker med att veta att den som provtas kan antas ha en normal
erytrocytomsättning och att mätningen är kvalitetssäkrad.
Men om HbA1c inte stämmer med glukosmätningarna eller om HbA1c-resultat skiljer sig på ett svårförklarligt sätt mellan olika mätningar är det viktigt att tänka på möjliga felkällor. Då är det också viktigt att kunna klarlägga vilka mätmetoder som använts.
Resultaten för HbA1c i prov där det förekommer analytisk interferens är ofta ganska reproducerbara, och därför är det inte till stor hjälp att enbart ta om ett prov för mätning med samma metod igen om man är tveksam till det ursprungliga resultatet. I sådana fall är det bättre att jämföra resultaten från mätningar med olika mätprinciper (Tabell 1). Tyvärr rapporteras sällan metoduppgifter tillsammans med laboratorieresultat [21], varför det utförande laboratoriet behöver kontaktas vid eventuella oklarheter.
Om resultaten från mätningar med olika mätprinciper skiljer sig åt med mer än 7–10 mmol/mol, det vill säga mer än vad osäkerheten som gäller för alla resultat kan förklara, är det en stark indikation på att en ovanlig hemoglobinvariant eller annan analytisk interferens påverkar resultatet från minst den ena metoden. Olika metodprinciper är känsliga för olika former av analytisk interferens, och det finns ingen HbA1c-metod som är helt fri från risken av ett felaktigt analysresultat. I Tabell 2 sammanfattas några tillstånd att ha i åtanke vid tolkning av avvikande HbA1c-resultat för enskilda patienter.
För diagnostik av diabetes finns alltid möjlighet att använda både glukoskoncentration i plasma och peroral glukosbelastning om HbA1c-värdet är svårtolkat. För att bedöma glukosbalans och glukosvariabilitet har man för vissa patienter i dag tillgång till subkutana glukosmätningar, antingen med intermittent skanning (isCGM) eller som realtidsmätningar (rtCGM). Om HbA1c-värdet inte stämmer kan beräkningar av medelglukosvärde och TIR (time in range) eller alternativa markörer som fruktosamin vara av värde att utvärdera för uppföljning av glukossänkande behandling.
HbA1c och framtiden
Mätning av HbA1c kommer att utgöra en av de viktigaste biokemiska analyserna för diagnostik och behandlingsuppföljning av diabetes för lång tid framåt. Det är viktigt att den svenska traditionen med strikta kvalitetsmål för HbA1c-analyser bevaras när antalet alternativa metoder och fabrikat ökar på marknaden.
Laboratorierna behöver samla kunskap och utbyta erfarenheter om analytiska interferenser och andra faktorer som kan påverka HbA1c-resultaten. Den diagnostiska arsenalen behöver också utökas för att möta individer med kraftigt avvikande erytrocytomsättning, vilka aldrig kommer att kunna få HbA1c-resultat som avspeglar glukosbalansen.
_____
Författarintervju Gunnar Nordin från Läkartidningen
Varför skrev ni artikeln?
HbA1c-analysen har med åren blivit alltmer tillförlitlig. Nu behöver den i princip inte bli bättre. För att öka tillförlitligheten behöver i stället tolkningen av resultaten förbättras i situationer som vi beskriver i artikeln.
Hur känt är det inom diabetesvården att HbA1c-värdet hos vissa individer och vid vissa tillstånd inte speglar glukosnivåerna?
Att HbA1c-värdet inte kan användas vid hemolys känner de flesta till. Däremot är osäkerheten stor kring hur HbA1c-värdet kan påverkas av till exempel järnbristanemi eller graviditet. Hemoglobinvarianter utan betydelse för hemoglobinvärdet men som kan påverka HbA1c tror vi är alltför lite uppmärksammade. För enstaka patienter kan det finnas stora skillnader mellan HbA1c-värdet och glukosbalansen som vi ännu inte har någon bra förklaring till. Fenomenet behöver därför uppmärksammas.
Och hur känt är det på laboratorierna?
Problemen är kända. Men laboratorierna kan inte upptäcka dem på egen hand, utan behöver hjälp av uppmärksamma kliniker som uppdagar när något inte stämmer med HbA1c-värdet.
Hur vanligt är det att laboratorier får frågor om oväntade HbA1c-värden?
Det sker alltför sällan.
Du är rådgivare och har tidigare varit vd vid Equalis. Vad är det?
Equalis arbetar med extern kvalitetssäkring, som innebär att vi skickar ut kontrollmaterial och jämför resultaten av laboratorie-, bild- och funktionsundersökningar i det svenska sjukvårdssystemet, och återkopplar till deltagarna. Små avvikelser är förväntade och har ingen betydelse, medan större kan vara allvarliga och behöver åtgärdas.
LÄS ARTIKELN I SIN HELHET Läkartidningen
Mycket bra tabeller och text
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2020/09/nar-hba1c-inte-stammer/
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/forfattarintervjun/2020/09/5-fragor-till-gunnar-nordin
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt