Benartärsjukdom sekundärprevention, kliniskt kunskapsstöd
Här finns stödmaterial till kliniskt kunskapsstöd för sekundärprevention vid benartärsjukdom.

Kliniskt kunskapsstöd för sekundärprevention vid benärtärsjukdom hittar du på 1177 för vårdpersonal.

Benartärsjukdom sekundärprevention, kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal

https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/kliniska-kunskapsstod/benartarsjukdom-sekundarprevention/?selectionCode=profession_primarvard

Konsekvensbeskrivning kliniskt kunskapsstöd benartärsjukdom, sekundärprevention (PDF)

Nytt kunskapsstöd avseendesekundärprevention vid benartärsjukdom – rekommendationer och verklighet

I Sverige förekommer aterosklerotiskt orsakad benartärsjukdom hos 10 till 20 procent av befolkningen i åldrarna 60 till 90 år. Trots att de har samma aterosklerotiska grundsjukdom underbehandlas patienter med benartärsjukdom medicinskt jämfört med de med kranskärlssjukdom [2-4].

Detta förhållande är speciellt anmärkningsvärt eftersom benartärpatienterna ofta har mer utbredd ateroskleros och därmed en ännu sämre prognos.

Detta är orsaken till att den nationella organisationen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården i maj 2024 publicerade en ny behandlingsriktlinje för sekundärprevention vid benartärsjukdom.

LÄS AKTUELLT DOKUMEBNT I SIN HELHET PÅ WWW

SE AVSNITT OM DIABETES

https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/kunskapsstod/publiceradekunskapsstod/hjartochkarlsjukdomar/benartarsjukdomsekundarpreventionklinisktkunskapsstod.81732.html

Sekundärprevention vid benartärsjukdom – rekommendationer och verklighet

Bakgrund
I Sverige förekommer aterosklerotiskt orsakad benartärsjukdom hos 10 till 20 procent av befolkningen i åldrarna 60 till 90 år [1]. Trots att de har samma aterosklerotiska grundsjukdom underbehandlas patienter med benartärsjukdom medicinskt jämfört med de med kranskärlssjukdom [2-4]. Detta förhållande är speciellt anmärkningsvärt eftersom benartärpatienterna ofta har mer utbredd ateroskleros och därmed en ännu sämre prognos. Detta är orsaken till att den nationella organisationen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården i maj 2024 publicerade en ny behandlingsriktlinje för sekundärprevention vid benartärsjukdom [5].

Riktlinjen är framtagen av en multidisciplinär grupp bestående av läkare med specialistkompetens inom allmänmedicin, kardiologi, kärlkirurgi och kärlmedicin, samt sjuksköterskor med speciell kompetens inom kärlsjukvård, en fysioterapeut och en patientrepresentant. Remissförfarandet under hösten 2023 resulterade i att arbetsgruppen fick ca 250 olika synpunkter att hantera, vilket talade för ett glädjande stort intresse för dessa patienter och deras behandling.

Arbetsgruppens intention har varit att behandlingen i Sverige skall vara densamma som rekommenderas internationellt, varför rekommendationerna främst bygger på europeiska dokument avseende behandling vid benartärsjukdom [6], arteriell hypertension [7], hyperlipidemi [8] och antitrombotisk behandling [9].

Rekommendationerna i korthet relaterade till nuvarande praxis
Efter ett översiktligt schema över omhändertagandet av patienterna (figur 1) innehåller dokumentet specifika rekommendationer om de icke farmakologiska interventioner som rekommenderas och de målnivåer som gäller för till exempel blodtrycks- och lipidmål i den aktuella patientgruppen. Dessa mål är de samma som hos patienter med kranskärlssjukdom. Behandlingen inklusive livsstilsåtgärder ska påbörjas redan vid asymtomatisk benartärsjukdom, förutom antitrombotisk behandling som är förbehållet patienter med symtom från nedre extremiteterna eller annan symtomgivande ateroskleros.

Patienter med symtom i form av claudicatio intermittens rekommenderas ett av fysioterapeut utformat individuellt anpassat gångträningsprogram [10] 30–60 minuter, 3 dagar/vecka under 3–6 månader. Alla rökare bör få rådet och erbjudas hjälp att sluta röka genom kvalificerade rådgivande samtal.

Avseende hypertension är behandlingsmålet enligt Europeiska hypertonisällskapets riktlinjer från 2023 [7] <130 mmHg upp till 80 års ålder samt <140 mmHg för patienter >80 år hos individer med etablerad ateroskleros. För diastoliskt blodtryck gäller målet <80 mmHg oavsett ålder. Patienter med benartärsjukdom inkluderas i denna grupp, och målnivåerna överensstämmer även med de som inom kort kommer att publiceras i ett kommande svenskt kunskapsstöd för behandling av hypertension i primärvården.

Svenska patienter som genomgår kärlkirurgisk intervention registreras i svenska kärlregistret Swedvasc [11] och uppföljes därefter under tolv månader. Systoliskt blodtryck preoperativt hos patienterna i registret var 2023 140±22 mmHg, ett värde som var oförändrat efter 30 dagars uppföljning (tabell 1).

Det primära behandlingsmålet för lipider för patienter med benartärsjukdom är LDL < 1,4 mmol/l och minst 50 % sänkning från ett obehandlat värde. Om högpotent statin i högsta tolerabla dos är otillräcklig bör ezetimib följt av proproteinkonvertas subtilisin/kexin typ 9 (PCSK9) hämmare tilläggas [8].

Patientandelen med statinbehandling är enligt Swedvasc [11] hög; 85,1 % preoperativt och 88,9 % efter 30 dagar (tabell 1). Dessa siffror är sannolikt tämligen optimala då man naturligtvis inte kan begära 100 % täckning med statiner på grund av biverkningar och kontraindikationer. Registret ger oss däremot ingen information om andelen som uppnår målvärdet, eller hur många av kärlpatienterna som behandlas med ezetimib eller PCSK9-hämmare.

DIABETES
Andelen patienter med diabetes i Swedvasc [11] ligger strax under 50 % (tabell 1). Generellt behandlingsmål för patienter med diabetes och samtidig aterosklerotisk kärlsjukdom är HbA1c <53 mmol/mol. GLP-1-receptoranaloger och SGLT2-hämmare är prognosförbättrande hos patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom och typ 2-diabetes [12]. Dock observerades en ökning av amputation av nedre extremiteterna i kliniska långtidsstudier med SGLT2-hämmaren kanagliflozin jämfört med placebo [13], men hittills finns inga evidens för att detta skulle vara en klasseffekt. Som en försiktighetsåtgärd bör dock företrädesvis dapagliflozin och empagliflozin väljas för patienter med benartärsjukdom som har indikation för behandling med SGLT2-hämmare.

Indikation saknas för trombocythämning eller annan antitrombotisk behandling hos patienter med asymtomatisk benartärsjukdom utan samtidig förekomst av ateroskleros i andra kärlgebit. Patienter med symtomatisk stabil benartärsjukdom bör däremot efter värdering av blödningsrisk ges trombocythämmande behandling med enbart klopidogrel eller acetylsalicylsyra [9]. En till sex månaders kombinerad behandling med antikoagulation med rivaroxaban i lågdos 2,5 mg x 2 tillsammans med lågdos acetylsalicylsyra rekommenderas med stöd av främst Voyager PAD studien [14] efter endovaskulär eller kirurgisk intervention mot benartärsjukdom.

Enligt Swedvasc [11] hade 2023 72,5 % av patienterna preoperativt och 100 % postoperativt antingen enkel eller dubbel trombocythämning. Andelen med dubbel trombocythämning med både klopidogrel och acetylsalicylsyra 30 dagar efter ingreppet (2023 19,0 % [tabell 1]) har sakta minskat de senaste åren till förmån för ovannämnda kombination av acetylsalicylsyra med lågdos rivaroxaban (2023 18,3 % [tabell 1]). Förhoppningsvis fortsätter denna behandlingsförskjutning framöver i enlighet med både de nu utgivna nationella [5] och de nyliga europeiska [9] rekommendationerna.

I behandlingsriktlinjen framhålls också vikten av att patienter med tecken på kritisk benischemi i form av vilovärk av ischemisk genes, perifera sår eller begynnande gangrän med nedsatt ankelindex eller tåtryck, skyndsamt måste remitteras till kärlklinik för bedömning av eventuell revaskularisering i enlighet med speciellt vårdförlopp Kritisk benischemi [15].

Hälsoekonomiska konsekvenser
Samtliga nya kunskapsstöd förväntas innehålla en hälsoekonomisk konsekvensbeskrivning. I det aktuella fallet har denna utförts av en grupp hälsoekonomer ledda av Kjell-Ola Engman, MBBS/MD, hälsoekonom och HTA-ansvarig vid Region Sörmland. Beräkningarna visar att rekommendationerna skulle innebära en ökning av antalet primärvårdsbesök med cirka 8,3 per tusen invånare. Detta innebär en ökning med 0,6 % visavi antalet 2019. Den förväntade kalkylerade kostnaden för årlig uppföljning av en typisk patient med benartärsjukdom kan förväntas uppgå till cirka 6 500 kr/år, varav 4 600 kr är personal och omkostnader, och kostnaden för läkemedel och labbprover är 1 900 kr. Kostnaden för interventionen skulle därmed ligga under den nivå på 500 000 kr som i Sverige anses vara samhällelig betalningsvilja för att vinna ett kvalitetsjusterat levnadsår.

Uppföljning och reflexioner
Ett problem är att vi idag bara har tillgång till kvalitetsdata angående behandlingen av den lilla patientgrupp som genomgår kärlkirurgisk intervention, och därefter uppföljes under tolv månader i Swedvasc [11]. Vi kan därmed inte yttra oss om graden av till exempel blodtrycks- och lipidkontroll hos den majoritet av patienter med benartärsjukdom som behandlas i primärvård. För att garantera kvalitetsuppföljning framhålls i kunskapsstödet att bättre registerhållning måste etableras.

Sammanfattningsvis är dock kvaliteten på statin- och antitrombotisk behandling god för de patienter som genomgår interventioner för sin benartärsjukdom, medan det finns ett klart förbättringsutrymme vad gäller blodtrycket. Däremot vet vi inte i hur stor utsträckning patienterna uppnår etablerade målvärden för lipider.

Den största delen av omhändertagandet av dessa patienter sker dock idag utanför sjukhusen, och med all sannolikhet kommer det att bli så även i framtiden. För dessa patienter är det betydligt svårare att yttra sig gällande den medicinska behandlingens kvalitet. Många av de drygt 250 remisskommentarerna speglar en frustration över de bristande resurser som står till primärvårdens förfogande för att ta hand om dessa patienter.

I sammanhanget bör dock noteras att en stor andel av patientgruppen redan idag återfinns i primärvården, på grund av till exempel hypertension, diabetes mellitus eller manifestationer av ateroskleros i andra kärl än de nedre extremiteterna. Arbetsgruppen bakom behandlingsriktlinjerna har inte heller mandat att allokera resurser till vården av patienter med benartärsjukdom, utan kan bara utfärda rekommendationer på basen av tillgänglig evidens. Det tillkommer sjukvårdens politiker och beslutsfattare att bestämma i hur stor utsträckning dessa patienter skall kunna erbjudas livsförlängande sekundärprevention. Vi har verktygen, men att döma av remissvaren på det nya kunskapsstödet inte alltid tid och råd att applicera dem.

ANDERS GOTTSÄTER
Professor, överläkare, Lunds universitet, internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Ordförande i Nationell arbetsgrupp för kunskapsstöd:
Benartärsjukdom, sekundärpreventionanders.gottsater@med.lu.se

TALHA BUTT
Med dr, specialistläkare, Lunds universitet, kärlkirurgi, Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Ansvarig för benartärmodulen i Swedvasctalha.butt@med.lu.se

Referenser:

1. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007; 45:1185-91.
2. Brand AR, Houben E, Bezemer ID, et al. Platelet aggregation inhibitor prescription for newly diagnosed peripheral arterial disease in the Netherlands: a cohort study. BMJ Open 2021;11:e041715.
3. Song P, Rudan D, Zhu Y, et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. Lancet Glob Health 2019;7:e1020–e1030.
4. Ramos R, Garcia-Gil M, Comas-Cufi M, et al. Statins for prevention of cardiovascular events in a low-risk population with low ankle brachial index. J Am Coll Cardiol 2016;67:630–40.
5. https://www.nationelltklinisktkunskapsstod. se/kunskapsstod/kliniska-kunskapsstod/benartarsjukdom-sekundarprevention/?selectionCode=profession_primarvard#section-69847Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017;39:763-816.
6. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2023;41:1874-2071.
7. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019;41:111-88.
8. Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65:627-89.
9. Seed SA, Harwood AE, SinclairJ, et al. A systematic review of exercise prescription in patients with intermittent claudication: does pain matter? Ann Vasc Surg 2021;77:315–23.
10. https://www.ucr.uu.se/swedvasc/
11. Marx N, Davies MJ, Grant PJ, et al. Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:46-52.
12. Neal B, Perkovic V, Matthews DR. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:2099.
13. Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, Nehler MR, Debus ES, Anand SS, et al. Rivaroxaban and aspirin in peripheral artery disease lower extremity revascularization. Impact of concomitant clopidogrel on efficacy and safety. Circulation 2020;142:2219-30.
14. https://www.kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/kunskapsstod/publiceradekunskapsstod/hjartochkarlsjukdomar/vardforloppkritiskbenischemi.56308.html

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt