Typ 2-diabetes
Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Riktvärde för mål för HbA1c
Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Vid dysreglerad diabetes bör man ha tätare uppföljning.
- HbA1c-värden i eller nära normalområdet 44–48 mmol/mol bör eftersträvas vid nydiagnostiserad diabetes, vid debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom.
- HbA1c i området 53–60 mmol/mol hos personer som har problem att uppnå målvärden på grund av läkemedelsbiverkningar, samsjuklighet, hög biologisk ålder (> 80 år) eller hypoglykemi.
- Vid frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, lång diabetesduration, annan sjukdom hos äldre/multisjuka eller vid begränsad återstående livslängd är målet att eftersträva symtomfrihet, snarare än att uppnå målvärden.
Riktvärde för LDL
Det allmänna målet vid typ 2 diabetes för LDL-kolesterol är <2,5 mmol/L, alternativt behandling efter värdering enligt riskmotorn i Nationella Diabetesregistret (NDR). Vid mycket hög kardiovaskulär risk är behandlingsmålet för LDL lägre, se kapitel Lipidrubbning bakgrundsmaterialet.
Riktvärde för blodtryck
- Generellt målblodtryck är <140/85 mm Hg.
- Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati, är blodtrycksmålet <130/80.
Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk utifrån samsjuklighet, biverkningar och ålder. För äldre/multisjuka och vid förekomst av autonom neuropati, som ökar risken för ortostatism, måste ibland en högre målnivå accepteras.
Läkemedelsbehandling
Behandling för vuxna
Behandlingsstrategi vid typ 2 diabetes i Region Skåne
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes (utom insulin)
Utvärdering och omprövning
Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom och insatt behandling behöver regelbundet kontrolleras och omprövas. Uppnår patienten inte målvärdena bör ny utvärdering och ställningstagande till justering av läkemedel ske med tätare intervall, det vill säga cirka var tredje månad tills målvärdena uppnås. Det är också viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig och att sätta ut glukossänkande läkemedel som inte ger tillräcklig effekt eller blir kontraindicerade till följd av till exempel njursvikt.
Kombinationer av läkemedel
De flesta diabetesläkemedel kan kombineras med varandra. Det är dock olämpligt att kombinera läkemedel med liknande mekanism till exempel SU och repaglinid respektive DPP4-hämmare och GLP-1-analoger. Kombination av SU och insulin ger den högsta risken för hypoglykemi.
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes
Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1 diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) och efter pankreasektomi/pankreasinsufficiens. Insulin kan också ges vid typ 2 diabetes.
Arbetsgruppen rekommenderar att:
- välja NPH-insulin i första hand vid insulinbehandling av typ 2 diabetes.
- byt till långverkande insulinanalog (Abasaglar/Toujeo) endast om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier trots att man provat dossänkning. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas.
- Byt till ultralångverkande insulin Tresiba endast om hypoglykemier fortsätter trots behandling med Abasaglar/Toujeo.
Insulinbehandling vid diabetes
Behandling för äldre
Diabetesbehandling för äldre eller multisjuka
Information kring val av vilka glukossänkande läkemedel som kan vara lämpliga finns att läsa i separat behandlingsrekommendation för äldre.
Vid behandling av diabetes i hög ålder och till multisjuka måste man noga överväga vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år och multisjuka har ofta exkluderats. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplikationer. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre eller multisjuka patienter.
Det finns idag inga självklara målvärden för äldre eller multisjuka med diabetes. För de äldsta/multisjuka är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. Frihet från symtom är ett absolut mål.
- Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar.
- Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre/multisjuka.
För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre:
- Det är helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient är insulinbristig eller ej. Se Insulinbehandling vid Typ 2 diabetes gällande kontroll av C-peptid. Sätt inte ut insulin vid insulinbrist.
- Var försiktig med metformin vid njursvikt (eGFR <45 ml/min/1,73 m²).
- Minimera risken för hypoglykemier, till exempel var försiktig med läkemedel som insulin och SU.
- Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svårare att genomföra på ett säkert sätt. Säkerställ att det fungerar praktiskt varje dag. Tablettbehandling med exempelvis DPP4-hämmare kan vara ett alternativ i vissa fall.
- Vid insulinbehandling: använd helst NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Arbetsgruppen rekommenderar att man undviker direktverkande insulin och ”insulin vid behov”.
- HbA1c-nivåer på 60–70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla.
- Vid vård i livets slutskede prioriteras god livskvalitet och HbA1c är inte av värde att kontrollera.
- Enstaka P-glukos på 20–25 mmol/L kan accepteras.
- Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
- Vid dåligt nutritionsstatus bör uppehåll eller utsättning av vissa diabetesläkemedel övervägas, i synnerhet GLP-1-analoger som relativt ofta ger magtarmbiverkningar vid behandlingsstart.
- Användning av SGLT2 hämmare: Det saknas större studier kring effekt och säkerhet för multisjuka äldre. Noggrann uppföljning är viktig eftersom äldre kan vara känsligare för möjliga biverkningar. Beakta särskilt risken för potentiell dehydrering och volymförlust, vilket tillsammans med fasta och svält ökar risken för normoglykemisk ketoacidos (vilket kan ge ospecifika symtom) liksom hypotoni. Överväg dosjustering av annan läkemedelsbehandling såsom blodtryckssänkande medel (t.ex. diuretika) med tanke på SGLT2 hämmares milt blodtryckssänkande och diuretiska effekt. Beakta även betydelsen av potentiell viktnedgång.
- Undvik kombinationspreparat hos äldre för att bättre kunna värdera effekt liksom eventuella biverkningar av respektive preparat.
Behandling vid samsjuklighet
Typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom
Vid etablerad kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom), bör tilläggsbehandling till metformin i första hand vara SGLT2 hämmare och i andra hand GLP-1-analog.
För diabetesläkemedel och numbers needed to treat (NNT) i relation till primärt effektmått och kardiovaskulär mortalitet.
Diabetesläkemedel – NNT för det primära effektmåttet
Minskad risk med avseende på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, redovisas för flera SGLT2 hämmare och GLP-1-analoger men det är enbart SGLT2 hämmaren empagliflozin (Jardiance) och GLP-1-analogen liraglutid 1,8 mg (Victoza) som visat effekt på kardiovaskulär död vid etablerad kardiovaskulär sjukdom. Det finns ingen evidens för att DPP4-hämmare skyddar mot kardiovaskulär död, hjärtsvikt eller stroke.
Vid otillräcklig effekt av SGLT2 hämmare kan man kombinera med GLP-1-analog.
GLP-1-analoger är upp till 4 gånger dyrare än SGLT2 hämmare, men kan förskrivas företrädesvis till:
- patienter under 75 år
- vid obesitas (BMI >30) och dysreglerat HbA1c
- vid ateriosklerotisk sjukdom där SGLT2 hämmare ej fungerar.
De GLP-1-analoger som visat bäst resultat avseende kardiovaskulär riskreduktion är liraglutid (Victoza, 1,8 mg), semaglutid (Ozempic) och dulaglutid (Trulicity 1,5 mg). Se avsnitt om GLP-1-analoger.
Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes (utom insulin)
Bibehåll SGLT2 hämmare/GLP-1-analog även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger.
Typ 2 diabetes och hjärtsvikt
Vid kronisk hjärtsvikt är förstahandspreparat i tillägg till metformin SGLT2 hämmare – se kapitel Hjärtsvikt. Dapaglifozin (Forxiga) och empaglifozin (Jardiance) har visat effekt på försämring av hjärtsvikt/kardiovaskulär död både för HFrEF och HFpEF. Bibehåll SGLT2 hämmare även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Glitazon ska undvikas till patienter med hjärtsviktstendens på grund av ökad risk för försämring av hjärtsvikt.
Dyslipidemi vid diabetes
Lipidprofil ska kontrolleras årligen. Dysreglerat blodglukos ger i sig sämre lipidvärden med framför allt höga triglycerider. Bra glukosreglering, kost- och motionsråd bör föregå farmakologisk behandling. Livsstilsrekommendationer är emellertid sällan tillräckliga och farmakologisk behandling ska därför ges i de flesta fall.
Indikation för lipidsänkande behandling ska baseras inte bara på absolutnivå av LDL-kolesterol utan på individens sammanlagda risk för kardiovaskulär sjukdom. Nationella diabetesregistret (NDR) har därför konstruerat en riskmotor (NDR. nu) baserad på:
- ålder
- diabetesduration, typ av diabetes, HbA1c
- systoliskt blodtryck, tidigare kardiovaskulär sjukdom
- totalkolesterol, HDL-kolesterol
- rökning
- och makroabuminuri.
Vid mycket hög och hög risk är behandling absolut indicerad och vid måttlig risk bör behandling övervägas. Endast i följande fall kan man avstå från statinbehandling:
- Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer.
- Låg risk i NDR:s riskmotor.
- LDL-kolesterol <2,5 mmol/L och utan andra kardiovaskulära riskfaktorer (sällsynt vid diabetes typ 2).
- Förväntad kort överlevnad.
Behandling av hyperlipidemi: Var god se Lipidrubbning.
Hypertoni vid diabetes
Generellt behandlingsmål för blodtrycket är <140/85 mm Hg. Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati (U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea), är blodtrycksmålet <130/80 mmHg.
Blodtryck ska kontrolleras minst en gång årligen. Data från NDR visar att behandlingsmålen i hög grad är uppfyllda för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska blodtrycket, vilket medför ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet respektive retinopati.
Farmakologisk förstahandsbehandling av hypertoni är läkemedel som blockerar RAAS-systemet, det vill säga ACE-hämmare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonister eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. SGLT2 hämmare är också gynnsamma då de har en viss blodtryckssänkande effekt, men även minskar risk för försämring av hjärtsvikt och/eller njursvikt, vilket inte är ovanligt tillstånd hos patienter med diabetes och hypertoni.
Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck (<130/80 mmHg) som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck där målvärdet uppnåtts för att reducera/normalisera albuminuri. SGLT2 hämmare har en njurskyddande effekt och bör ses som ett tilläggsalternativ till patienter med albuminuri. Vid eGFR <45 ml/min/1,73 m2 har SGLT2 hämmare ingen glukossänkande effekt även om njurskyddet kvarstår.
Diabetes och nedsatt njurfunktion
Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. Mikroalbuminuri har högt prediktivt värde för framtida kardiovaskulär sjukdom.
Därför är det viktigt att vid typ 2 diabetes:
- Mäta albumin i urinen årligen samt sätta in behandling med RAAS blockad om U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea och kontrollera att blodtrycksmålet är uppnådd.
- Uppnå god blodsockerkontroll.
- Behandla hyperlipidemi samt stötta patienten till rökstopp.
SGLT2 hämmarna dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) har visat god effekt på att minska njurkomplikationer vid typ 2 diabetes med färre i dialys, färre transplanterade och färre döda på grund av njurkomplikation – se Kapitel Njursjukdomar Bakgrundsmaterialet.
SGLT2 hämmare tappar glukossänkande effekt vid eGFR <45. Men med tanke på SGLT2 hämmarnas kardiovaskulära och njurskyddande effekt kan det vara aktuellt att behålla SGLT2 hämmare till högriskpatienter men att den då behöver dosjusteras och helt sättas ut vid för låga eGFR nivåer.
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Sammanställning av till vilken eGFR-nivå man kan behandla med de olika antidiabetika som finns och om dosreduktion krävs. Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/min/1,73 m². Insulin behöver inte dosjusteras och inte heller DPP4 hämmaren Trajenta. Klinisk kemi i Skåne anger alltid uppskattat eGFR i enheten ml/min/1,73 m² när svar lämnas på P-kreatinin, undantaget de patientnära analyserna. När man närmar sig eGFR kring beslutsgräns för dosändring av läkemedel, rekommenderas beräkning av absolut GFR. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.
Diabetes och fetma
Cirka 50 % av patienter med typ 2 diabetes lider av samtidig fetma. Med stigande övervikt ökar insulinresistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur.
Vid behandling av personer med typ 2 diabetes som lider av övervikt eller fetma bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på HbA1c och vikten är fetmakirurgi. Operation vid BMI över 40 rekommenderas som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2018. Fetmakirurgi har vid 20 års uppföljning visats ge minskad total, kardiovaskulär, cancer- och diabetesrelaterad död. Vid BMI över 35 kan fetmakirurgi erbjudas patienter som har svårighet att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll.
- Viktneutral – akarbos, DPP4-hämmare, metformin
- Viktökning – insuliner, repaglinid, SU, pioglitazon
- Viktminskning – GLP1-analoger, SGLT2 hämmare
Även om både SGLT2 hämmare och GLP-1-analog finns med som alternativ i behandlingsalgoritmen vid typ 2 diabetes och fetma, bör man ha i åtanke att medel-BMI bland personer med typ 2 diabetes är i nivå med obesitas (30 kg/m2). Om alla personer med typ 2 diabetes och fetma, skulle behandlas med GLP-1-analog medför det en påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska den kardiovaskulära risken för patienterna (se NNT tabell för det primära effektmåttet). Arbetsgruppen rekommenderar därför att till denna patientgrupp starta med SGLT2 hämmare som ofta har en god effekt på HbA1c och vikt. Vid otillräcklig effekt kan man byta till GLP-1-analog.
Om tilläggsbehandling med insulin behövs, bör man i första hand välja NPH-insulin till natten vilket ger mindre risk för viktökning än flerdos-regim. För behandling av fetma, se kapitel Fetma Bakgrundsmaterialet.
Läkemedelsgrupper
Medicintekniska produkter
Injektionshjälpmedel
Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.
Egenmätning av blodglukos
SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare.
Egenmätning av blodglukos vid diabetes
Särskilda överväganden
Att beakta vid behandling
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Icke-farmakologisk behandling
Levnadsvanor
En viktig roll för diabetesteamet är att erbjuda personer med typ 2 diabetes stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Mer finns att läsa i regionövergripande vårdprogram för ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och riskbruk alkohol.
Levnadsvanor/vårdprogram och stödmaterial
Dietist- och sjukgymnast/fysioterapeutkontakt bör ingå tidigt vid debut och är lämpliga samarbetspartners vid grupputbildning för personer med typ 2 diabetes.
Om tillståndet
Allmänt
Typ 2-diabetes, uppföljning, AKO Skåne-riktlinje för primärvården
Referenser
Om innehållet
Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne
Skånelistan med Bakgrundsmaterial
Skånelistan är en regionövergripande förteckning över rekommenderade läkemedel för behandling av vanliga kliniska tillstånd. Nytt för i år är att Bakgrundsmaterialet publiceras digitalt.
Skånelistan 2023
Rekommendationslistor
- Skånelistan – rekommenderade läkemedel (pdf)
- Rekommendationer för barnmorskor och sjuksköterskor (pdf)
- Rekommendationer för munhålans sjukdomar (pdf)
- Antibiotikaval vid vanliga infektioner i öppen vård (pdf)
- Antibiotikaval vid livshotande situationer i slutenvård (pdf)
Förord och förändringar
Goda råd och kvalitetsmål
- Goda råd är inte dyra – om att undvika onödiga läkemedelskostnader (pdf)
- Kvalitetsmål för läkemedel (pdf)
Läkemedel och äldre
- Basal läkemedelsgenomgång (pdf)
- Goda läkemedelsråd för sköra äldre (pdf)
- Läkemedelsbehandling av äldre – vad är viktigt att ha i åtanke vid omvårdnaden? (pdf)
Diabetes mellitus
Hälsosamma levnadsvanor
- Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
- Närings- och energimässigt balanserad kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer , Livsmedelsverkets råd samt Socialstyrelsens Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården . Vid ohälsosamma matvanor erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd.
- Vid övervikt/fetma, erbjud stöd och behandling för viktnedgång/vikthantering. Övervikt och fetma hos vuxna; viss.nu
- Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
- Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck ), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är indicerad för majoriteten.
Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol men bör anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer, är högre värden acceptabla.
Diabetes hos vuxna; viss.nu
Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes; lakemedelsverket.se
Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel; lakemedelsverket.se
Nationella riktlinjer för diabetesvård; socialstyrelsen.se
Diabetes mellitus typ 2
Många diabetesläkemedel ska sättas ut i samband med dehydrering och risk för försämrad njurfunktion. Se Vätskebrist och läkemedel; janusinfo.se
Steg 1
Metformin i kombination med hälsosamma levnadsvanor
metforminMetformin …, Mitforgen
Beakta kontraindikationer (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt). Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges vid samsjuklighet eller om metformin inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. De flesta preparatgrupperna kan kombineras, men det är olämpligt att kombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.
Nedsatt njurfunktion
Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) behöver många diabetesläkemedel dosjusteras.
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat.
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling kan insulin eller linagliptin användas.
I första hand
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
SGLT2-hämmare kan minska progress av njursjukdom och rekommenderas vid eGFR <60 ml/min eller mikroalbuminuri (u-alb/krea >3 mg/mmol). Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under Njursjukdomar .
*Begränsad subvention; tlv.se
I andra hand
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
*Begränsad subvention; tlv.se
INSULINFRISÄTTARE
repaglinidRepaglinid …, Novonorm
Insuliner
I särskilda fall när insulinbehandling är olämpligt och där ett peroralt läkemedel har stort värde
DPP4-HÄMMARE
linagliptinTrajenta*
Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion till patienter där hypoglykemier bör undvikas.
*Begränsad subvention; tlv.se
Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Omfattar angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, TIA/stroke
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under Hjärta och Kärl .
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till GLP-1-agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; tlv.se
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; www.tlv.se
Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se Hjärtsvikt .
*Begränsad subvention; tlv.se
Övervikt och fetma
I första hand
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; tlv.se
I andra hand
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min.
*Begränsad subvention; tlv.se
Mest sjuka äldre
DPP4-HÄMMARE
linagliptinTrajenta*
Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion.
*Begränsad subvention; tlv.se
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humantHumulin NPH
insulin humantInsulatard
insulin humantInsuman Basal
Övriga (ingen samsjuklighet enligt ovan)
Individanpassad behandling. Samtliga ovanstående läkemedelsgrupper samt insulinfrisättare och insuliner kan övervägas. För insulinfrisättare och insuliner, se nedan.
INSULINFRISÄTTARE
glimepiridGlimepirid …
repaglinidRepaglinid …, Novonorm
Insuliner
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humantHumulin NPH
insulin humantInsulatard
insulin humantInsuman Basal
MIXINSULINER
insulin aspartNovomix
insulin lisproHumalog Mix
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin aspartInsulin aspart Sanofi
insulin lisproInsulin lispro Sanofi
I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna
insulin aspartNovorapid
Specialiserad vård
Diabetes mellitus typ 1
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin aspartInsulin aspart Sanofi
insulin lisproInsulin lispro Sanofi
I andra hand
När annat direktverkande insulin har prövats och inte bedömts ändamålsenligt
insulin aspartFiasp
I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna
insulin aspartNovorapid
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
I första hand
insulin glarginAbasaglar 100 E/ml
insulin glarginToujeo 300 E/ml
I andra hand
Inte för nyinsättning. Iterering endast när byte till Abasaglar eller Toujeo bedöms olämpligt
insulin glarginLantus 100 E/ml
Svår hypoglykemi/insulinkoma
glukagonGlucagon Novo Nordisk
Hypoglykemi vid behandling med glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning.
Diabetes mellitus
Hälsosamma levnadsvanor
- Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
- Närings- och energimässigt balanserad kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer , Livsmedelsverkets råd samt Socialstyrelsens Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården . Vid ohälsosamma matvanor erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd.
- Vid övervikt/fetma, erbjud stöd och behandling för viktnedgång/vikthantering. Övervikt och fetma hos vuxna; viss.nu
- Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
- Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck ), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är indicerad för majoriteten.
Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol men bör anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer, är högre värden acceptabla.
Diabetes hos vuxna; viss.nu
Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes; lakemedelsverket.se
Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel; lakemedelsverket.se
Nationella riktlinjer för diabetesvård; socialstyrelsen.se
Diabetes mellitus typ 2
Många diabetesläkemedel ska sättas ut i samband med dehydrering och risk för försämrad njurfunktion. Se Vätskebrist och läkemedel; janusinfo.se
Steg 1
Metformin i kombination med hälsosamma levnadsvanor
metforminMetformin …, Mitforgen
Beakta kontraindikationer (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt). Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges vid samsjuklighet eller om metformin inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. De flesta preparatgrupperna kan kombineras, men det är olämpligt att kombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.
Nedsatt njurfunktion
Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) behöver många diabetesläkemedel dosjusteras.
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat.
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling kan insulin eller linagliptin användas.
I första hand
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
SGLT2-hämmare kan minska progress av njursjukdom och rekommenderas vid eGFR <60 ml/min eller mikroalbuminuri (u-alb/krea >3 mg/mmol). Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under Njursjukdomar .
*Begränsad subvention; tlv.se
I andra hand
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
*Begränsad subvention; tlv.se
INSULINFRISÄTTARE
repaglinidRepaglinid …, Novonorm
Insuliner
I särskilda fall när insulinbehandling är olämpligt och där ett peroralt läkemedel har stort värde
DPP4-HÄMMARE
linagliptinTrajenta*
Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion till patienter där hypoglykemier bör undvikas.
*Begränsad subvention; tlv.se
Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Omfattar angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, TIA/stroke
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under Hjärta och Kärl .
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till GLP-1-agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; tlv.se
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; www.tlv.se
Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se Hjärtsvikt .
*Begränsad subvention; tlv.se
Övervikt och fetma
I första hand
GLP-1-AGONISTER
liraglutidVictoza* injektion 1 gång per dag
semaglutidOzempic* injektion 1 gång per vecka
Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av/byte till SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
*Begränsad subvention; tlv.se
I andra hand
SGLT2-HÄMMARE
dapagliflozinForxiga* 10 mg
empagliflozinJardiance* 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min.
*Begränsad subvention; tlv.se
Mest sjuka äldre
DPP4-HÄMMARE
linagliptinTrajenta*
Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion.
*Begränsad subvention; tlv.se
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humantHumulin NPH
insulin humantInsulatard
insulin humantInsuman Basal
Övriga (ingen samsjuklighet enligt ovan)
Individanpassad behandling. Samtliga ovanstående läkemedelsgrupper samt insulinfrisättare och insuliner kan övervägas. För insulinfrisättare och insuliner, se nedan.
INSULINFRISÄTTARE
glimepiridGlimepirid …
repaglinidRepaglinid …, Novonorm
Insuliner
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humantHumulin NPH
insulin humantInsulatard
insulin humantInsuman Basal
MIXINSULINER
insulin aspartNovomix
insulin lisproHumalog Mix
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin aspartInsulin aspart Sanofi
insulin lisproInsulin lispro Sanofi
I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna
insulin aspartNovorapid
Specialiserad vård
Diabetes mellitus typ 1
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin aspartInsulin aspart Sanofi
insulin lisproInsulin lispro Sanofi
I andra hand
När annat direktverkande insulin har prövats och inte bedömts ändamålsenligt
insulin aspartFiasp
I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna
insulin aspartNovorapid
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
I första hand
insulin glarginAbasaglar 100 E/ml
insulin glarginToujeo 300 E/ml
I andra hand
Inte för nyinsättning. Iterering endast när byte till Abasaglar eller Toujeo bedöms olämpligt
insulin glarginLantus 100 E/ml
Svår hypoglykemi/insulinkoma
glukagonGlucagon Novo Nordisk
Hypoglykemi vid behandling med glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning.
För att se andra regioners läkemdelslistor för diabetes, googla läkemedelslista och respektive region.
De som saknas i nuläget kommer ut på www efter att de presenterats. De flesta av våra regioner lägger ut det mesta, i många fall, allt material digitalt och utan lösenord. Vissa regioner har också skapat appar för ökad tillgänglighet för förskrivare
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt