IDF möten hålls var tredje år och brukar intressera 15 000 deltagare. Anledningen till att man valt Dubai för årets kongress är att diabetesförekomsten ökat lavinartat i Mellan östern och norra Afrika. Orsaken anses vara ökning av ökad inflyttning till städerna vilket medfört mera ohälsosam livsstil. En generellt ”högre” levnadsstandard ger längre förväntad livslängd och därmed också ökad diabetesprevalens. Man räknar med att en av fem innevånare i regionen har diabetes och genom att förlägga kongressen här vill man göra myndigheter och andra ansvariga uppmärksamma på problemet.
Typ 1 diabetes
Typ 1 har uppfattats som en homogen sjukdom i motsats till Typ 2 diabetes som har många undergrupper. Även Typ 1 försöker man nu subklassificera i autoimmun diabetes, icke-autoimmun diabetes, neonatal diabetes mellitus etc. Typ 1 diabetes kan behandlas med insulin men man kan fortfarande inte bota sjukdomen eller rädda de insulinproducerande betaceller som finns kvar vid diagnos. En session ägnades åt de försök som för närvarande pågår och hur framtiden ser ut för interventionsbehandling. Vid diabetesdiagnos så är de Langerhanska öarna invaderade av inflammatoriska små lymfocyter och dessa verkar att direkt destruera betacellerna med hjälp av cytotoxiska cytokiner. Man har provat både generell immunosuppression såväl som mer specifik antigenriktad behandling. Bland den generella kan nämnas antiCD3 monoklonala antikroppar som dämpar ett aktivt immunsvar och som framgångsrikt användes vid rejektion av transplantat. Dock har CD3 blockare inte motsvarat förväntningarna när det gäller intervention vid diabetes. För den antigenbaserade interventionsbehandlingen har man testad både insulin och GAD, strukturer som patienter med typ 1 diabetes utvecklar antikroppar mot. Flera försök är gjorda med att ge insulin på olika sätt för att inducera tolerans. Om insulin ges peroralt passerar det tarmmukosan och bryts ner och har ingen blodssockersänkande effekt men immunsystemet i tarmen hoppas man ska inducera tolerans. Viss effekt har kunnat visas i vissa subgrupper av patienter men effekten har inte varit bestående.
Typ 2 diabetes
Kaffe
En session handlade om hur olika livstilsfaktorer kan påverka utvecklingen av typ 2 diabetes. Kaffe har man sett ha en skyddande effekt och dessutom i ett sk dos-responsförhållande, dvs ju mera kaffe man dricker ju mindre diabetes får man. Detta talar för att det är kaffet i sig och inte någon annan samvarierande faktor som karaktäriserar människor som dricker kaffe. Man har därför försökt isolera vilken faktor i kaffet som ha den gynnsamma effekten. Man har testat för koffein men även dekoffein-kaffe har effekt. Kaffe innehåller magnesium men inte i sådana mängder att det skulle kunna ha effekt. Kloragena syror kan ha effekt men dessa finns även i te och te har ingen effekt på diabetesförekomst. Slutligen har man identifierat N-metylpyridinum som påverkar nuclearfaktor 2 (Nrf2) som har förmåga att öka adiponectin, en peptid som minskar aptit och är allmänt metabolt gynnsam.
Sömn
Både avsaknad av sömn och för mycket sömn är riskfaktor för att utveckla diabetes och metabolt syndrom. Sömntiden har således en U-formad kurva. För lite sömn tror man minskar eller hindrar REM sömnen vilket ger stressignaler i form av ökad insöndring av kortisol, adrenalin, C-reaktivt protein och interleukin-6. All dessa bidrager till en ökad glukosproduktion från levern och minskat glukosupptag i perifera vävnader sk insulinresistens. Akuttest visar att glukosvärdena blir högre om en person får se våldsfilmer under intag av socker. Friska frivilliga som får tillbringa flera dygn med störd nattsömn utvecklar snabbt sämre insulinkänslighet. Förändringarna är dock hekt reversibla efter några nätters god nattsömn.
D-vitamin
D-vitamin har diskuterats länge i samband med Typ 2 diabetes. Den största källan för D-vitamin är solexponering av prohormonet dehydrokortisol i huden och som vidare omvandlas i levern och i njuren till det aktivt D-vitamin. Ingen vet egentligen vilken nivå av D-vitamin som är optimal. Man är överens om att <25 nmol/l (10ng/ml) är för lite men om gränsen för brist kanske ska ligga på 50 eller 75 nmol/l är osäkert. D-vitamin har effekt på skelettets mineralisering men har också flera andra effekter på immunsystemet och betacellerna. Flera studier har visat att patienter med typ 2 diabetes ligger lägre i D-vitamin än kontrollpersoner men alla studier där man försökt intervenera med D-vitamin har inte visat någon effekt. Samtidigt är koststudier svåra att göra eftersom det är svårt att kontrollera intaget hos människor under längre tid. Det är också svårt att ha kontroll över andra ändrade levnadsvanor. Man vet heller inte hur D-vitamin skulle fungera i sammanhanget och därmed har man för lite kunskap för att allmänt rekommendera D-vitamin tillskott till diabetiker.
Virusinfektioner
Humant adenovirus 30 framfördes som en tänkbar orsak till ökad fetma eftersom man i flera olika populationer finner ökad andel feta som har antikoppar mot detta virus. Viruset antas påverka förbränningen i perifera vävnader och inte hungerskänslor via hypothalamiska funktioner. Individerna äter lika mycket som magra men ökar ändå i vikt. Man hittar även detta virus överrepresenterat hos kvinnor med postmenopausal bröstcancer och dessa kvinnor är oftast tjockare. Man har belägg för att viruset muterat på 80-talet och då startade också en ökad fetma. Det är inte studerat om det är skillnad mellan de som har virusantikroppar och de som inte har det bland de feta.
Gifter i mijlön
Miljögifter kan tänkas spela roll för det ökade insjuknandet i typ 2 diabetes och även fetma. Pesticider, dietylsilbestrol (DES), DDT, bisfosforol, flalater, phytoestrogener, flammedel, olika biprodukter, arsenik och cadmium är några av de ämnen vi vet kan påverka oss negativt bl a genom att påverka våra hormonella system. Toxikologer och kliniker måste samarbeta för att ta fram en prioriteringslista om vilka miljöämnen man ska titta närmare på. Forskningen måste ske i humana cellinjer för att inte ta för lång tid.
Gestationell diabetes
All diabetes som diagnostiseras under graviditet kallas för gestationell diabetes (GDM). I Sverige drabbas 2% av alla gravida av detta men i mera diabetesbenägna populationer som Mexican-Americans kan frekvensen var som hög som 15%. En stor multinationell studie, HAPO-studien, har studerat vid vilket blodsocker man ska dra gränsen för GDM och funnit att gränserna ska flyttas ner till lägre blodsocker. Med dessa skärpta diagnoskriterier kommer ca 15% av kvinnorna att ha GDM. Riskfaktorer för GDM är BMI, ålder och ökad paritet. Risken för barnet är att de blir stora med ökad risk för förlossningskomplikationer i form av mera kejsarsnitt, fler nervskador i skulderregionen (skulderdystrofier) och mer risk för lågt blodsocker närmaste dygnen efter födelsen vilket kräver övervakning på intensivvårdsavdelning. Oftast försvinner kvinnans diabetes efter förlossningen men dessa kvinnor kommer i upp till 70% att senare utveckla fr a typ 2 diabetes. Det är därför viktigt att följa upp dessa kvinnor och försöka interventera för att hindra diabetesutveckling men det görs på ytterligt få ställen.
Olika typer av fetma
Vissa feta har ingen ökad kardiovaskulär risk medan andra har det. Vissa som bantar går ner i vikt men de minskar inte sin metabola risk utan alla metabola riskfaktorer ligger kvar. Fettfördelningen mätt med CT är viktigt och styr hur kroppen tar hand om fett och hur de metabola riskerna påverkas.
HbA1c som diagnostisk metod för diabetes
Debatten går vidare men de flesta verkar ha återvänt till blodsocker som diagnosmetod. Även om HbA1c har standardiserats och kvalitetsförbättras anses begränsningarna vara större än möjligheterna, särskilt i u-länderna. Vissa individer har annan typ av glykering och man måste ha olika cut off för olika befolkningar. Hemoglobinopatier, sjukdomar med ökad omsättning av blod etc ger felvärden samt högre kostnader talar mot HbA1c.
För Hba1c talar att prov kan tas utan förberedelse och kan sparas. Den bästa motsvarigheten till nuvarande blodsockervid vilket man får retinopati verkar för HbA1c att vara 6,0-6,5% (DCCT). Gränsen vid övre 6,5% DCCT är lagd därför att man inte vill ha för många falskt positiva.
Cancer och diabetes
Sambandet mellan diabetes och cancer belystes i en föreläsning där man menade att insulinbrist och höga blodsocker satte igång processer av flera olika slag som leder till cancerogena mekanismer. Insulinbrist ger uppreglering av HMGCo reduktas som motverkas av statinbehandling. Insulinresistens ger höga ApoA1 som ger höga AMPK och som motverkas av Metformin. Insulinresistens ger också höga NFkB som motverkas av ACE inhibitorerna. Flera av de antidiabetiska preparaten har också visat anticancerogena effekter som t ex metformin, SU och glitazoner. Metformin motverkar t ex levercancerutveckling inducerad av hepatit B o C. Hela systemet ”crosstalkar” och interagerar på ett mycket komplicerat sätt.
Depression och diabetes
Depression är lika vanligt som diabetes, man räknar att 340 milj i världen är deprimerade. Det finns en komorbiditet mellan sjukdomarna som rapporterad vara allt melllan 4-72%. Depression kommer att öka så att det blir den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärt-kärlsjukdom. Predisponerande faktorer är ålder, neuropati, låg social status och ensamhet. Mekanismer som inflammation, HPA axeln och ”burden” av diabetes diskuteras. Behandlingen av depression kan öka vikten och risken för metabolt syndrom. Ingen drog är bättre än andra, men det är metabolt sämre med flera kombinationer.
Diabetesvård i fattiga delar av världen
Filippinerna har 94 milj invånare. I en studie från staden Davro har man 1,5 milj ivånare och 162 hälsocentraler. Diabetes är den 8:e vanligaste dödsorsaken. Man utbildar ”hjälpare” som kontaktar patienterna och försöker hjälpa till mot en nyttigare livsstil vilket gett mycket goda resultat på HbA1c. De flesta, de fattigaste och sämsta, är dock inte med i systemet.
I USA har man bildat liknande supportgrupper fr a för Mexican-Americans för patienter med över 8% (DCCT) i HbA1c. Supportrarna hjälper patienterna till att gå ut och motionera och äta mindre och mer nyttigt. Supportrarna får 20 dollar per månad för minst 4 telefonsamtal med patienten. Om HbA1c sjunker under 7,5% på 3 månader så får supporterna 100 dollar.
Den konstgjorda bukspottkörteln
I oktober 2011 testades den första enheten på två patienter med typ 1 diabetes under två dagar. Man har tagit en Sony Ericson mobiltelefon och programmerat om till en dataenhet som styr insulininfusionen. Blodsockret mäts med en DexCom CGMS. På mobiltelefonens display visas aktuellt blodsocker och givet insulin. Det finns två ”trafikljus” som indikerar prognostiserade höga respektive låga blodsocker. Studien är gjord som ett samarbetsprojekt mellan Italien, Frankrike och USA.
Naturmedicin och traditionell lokal behandling
En session med mer och mindre välgjorda studier
Från Nigeria visade man blodsockersänkande effekter av etanolextraherade blad från Azadirachta trädet.
Från Kenya visade man blodsockersänkning efter intag av färskpressad juice från en bittermelon, Karela (Mamordica charantia), Man menade att det fanns insulinliknade peptider i frukten. Smaken var bitter och man behövde dricka ca 700 ml. Ett annat arbete visade att man från samma melon gjort tepåsar på torkat extrakt och funnit att de som fick detta te hade bättre blodsocker och lägre insulin talande för att det hade en påverkan på insulinresistensen.
Från Rumänien visade man att akupunktur var lika bra som Reduktil för att hindra viktuppgång och metabolt syndrom. Det var 142 patienter från början men oklart hur många som följdes upp och hur det gick för de som inte följdes upp.
Från Indien hade man kokat träflisor från Kino trädet. Avkoket var bra för höga blodsocker. Alternativ medicin i Indien heter Ayurveda och verkar att fungera helt parallellt med västerländsk medicin.
Från Indien hade man också testat kamelmjölk till patienter med typ 2 diabetes. Man ansåg att det fanns motsvarande 52 E insulin per liter kamelmjölk och att detta insulin av någon anledning kunde passera tarmslemhinnan utan att brytas ner.
I Indien hade man också behandlat patienter med risk att utveckla diabetes med yoga och Fenugreen (Methi) ett slags kosttillskott. Efter tre år hade 14/51, 13/58 och 11/52 fått diabetes. Procentsiffrorna blev 21, 22 och 27% vilket man tyckte talade för Fenugreeks fördel.
Från Bangladesh tog man frön från ett träd, Sweetenia mahagani, lade i vatten 24 timmar, silade och frystorkade. Gav man sedan detta till strepozotosininducerade diabetiska råttor så hade de behandlade bättre blodsocker och mer gynnsam fettprofil.
Dubai
Dubai var en stad som inte liknar någonting annat. I den sandiga öknen i ett ingen mans land, reser sig skyskrapa på skyskrapa och bland alla dessa även världens högsta byggnad på mellan 800-900 m. Ingen vet exakt hur hög den är. Det var helt omöjligt att promenera i stadens moderna delar, trafiken var intensiv, gatorna var svåra att korsa och ibland blockerades vägen av en motorvägsliknande gata eller ett svårforcerat område med sand. Det var metro och taxi som gällde överallt. Det bor ca 1,5 miljoner invånare i staden och lika många gästarbetare från bl a Indien, Pakistan, Bangladesh och Malaysia. Metron var alltid skinande ren och förklaringen fick man tidiga morgnar när man såg folk putsa och feja på alla allmänna platser. På affärsgatorna såg man devisen ”Välfärden har ingen yttre gräns”. Det har antagligen inte fattigdomen heller, men det var inget som gällde här. Världens enda sjustjärniga hotell ligger på en konstgjord ö ute i havet och ingen lyx lär saknas. Av och till hörde man genom kongressbyggnaden böneutroparens entoniga sång. Gatubilden blandades av människor både i vanliga västerländska kläder och de traditionsenliga heltäckande långa svarta kläderna för kvinnor och vita för män.
Rapportör för DiabetologNytt
Mona Landin-Olsson,
ordf Svensk Förening för Diabetologi