20 febr 2025 publicerades nedan text på www från SKR
Insatsområde hypertoni
Globalt sett är hypertoni den viktigaste riskfaktorn för förtida död. Risken för hjärt-och kärlhändelser ökar exponentiellt med ökande blodtryck, utan någon tydlig tröskelnivå. Ungefär hälften av Sveriges befolkning har fått hypertoni före 65 års ålder.
Bakgrund
I Sverige är blodtrycksomhändertagandet betydligt sämre än i andra jämförbara länder. Endast en av fem personer med hypertoni har tillräckligt väl behandlat blodtryck, jämfört med till exempel i Kanada där andelen är två av tre. Det övergripande målet är förbättrat omhändertagande av personer med hypertoni.
Uppdrag
En nationell arbetsgrupp ska arbeta fram ett personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för hypertoni. Arbetet planeras starta Q4 2022–Q1 2023.
Aktuellt
Även bland befolkningen i stort har andelen med högt blodtryck stigit de senaste årtiondena. 38 procent av svenskarna har högt blodtryck, enligt Mattias Brunström, som nyligen lett en sammanställning av befintliga populationsstudier på uppdrag av Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.
______________________________
Vem är Mattias Brunström?
Mattias Brunström disputerade 2018 med en avhandling om effekterna av blodtryckssänkande behandling vid olika blodtrycksnivåer, baserad på systematiska översikter och meta-analyser av randomiserade kliniska prövningar.
Han leder en forskargrupp som undersöker olika riskfaktorer för att drabbas av hjärtkärlsjukdom, med särskilt fokus på diagnostik, behandling och uppföljning av högt blodtryck, samt sjukdomar i stora kroppspulsådern.
Han är
- ordförande för den nationella arbetsgruppen för hypertoni
- vetenskaplig sekreterare för Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin
- ett internationellt engagemang i European Society of Hypertension och
- International Society of Hypertension.
_________________________________________________________________________________________________
RAPPORT FRÅN KARDIOVASKULÄRA MÖTET 9/4 KUNSKAPSSTYRNING HYPERTONI HT
UP-TO-DATE 10/4
I samband med Kardiovaskulära vårmötet i Malmö Live föredrogs senaste versionen av nationell kunskapsstyrning kring hypertoni av Mattias Brunström. Han fick också efter mötet pris för bästa föreläsning.
2,3 miljoner har hypertoni i Sverige, en hel del har okänd hypertoni, opportunistisk screening har diskuterats för att hitta dessa. Även de med känd hypertoni har ofta mindre väl behandlat BT. Endast 40% av de med känd HT når det äldre BT målet under 140/90. Sverige är betydligt sämre i måluppfyllnad jämfört med exempelvis Canada.
På mötet framfördes utifrån de vetenskapliga studier som finns följande behandlingsmål
- under 130/80 för de flesta inklusive patienter med diabetes
- under 140/90 vid låg risk/svåra biverkningar
Det har varit omfattande diskussion i Läkartidningen liksom via Svenska Läkaresällskapet kring begreppet Kloka Kliniska Val KKV. Det har bland annat tagits upp att riktlinjer följs om de förtjänar detta.
https://www.sls.se/kkv/
Det har via svenska författare i BMJ artikel, Minna Johansson m fl, framförts, att bedömning av implementeringstiden för riktlinjer skulle bidra till att utnyttja kliniska resurser på bästa sätt. Se mer allra nederst
Styrgruppen för nationell kunskapsstyrning styrs av regiondirektörer, hälso- och sjukvårdsdirektörer och SKR direktör. Det finns en Beredningsgrupp bestående av mellanchefer. Därunder ligger NPO (Nationell Program Område) Hjärta-kärl och de andra NPO inkl NPR (primärvård).
Själva handläggningen från kunskapsstyrning hypertoni har delvis stannat upp under april 2025. NPR primärvård anser, att ambitionen i dagsläget är mindre möjlig och att framförda rekommendation bör omprövas.
Samtidigt anser flera att om något är tidskrävande så betyder det inte att ska tas bort. Vetenskapligt underlag måste respekteras. Styrgruppen från SKR verkar vilja att arbetsgruppen kring HT ska samverka med NPR inför final version av dokumentet för HT.
Inom Kunskapsstödet för HT har expert inom hälsoekonomi varit med för att belysa hälsoeffekter.
Är det värt att sikta in på angivna behandlingsmål?
Vad kan förhindras med rekommendationer om optimal handläggning per år?
- 3500 hjärtinfarkter
- 3800 stroke, det mest kostnadskrävande
- 4500 hjärtsvikt
Estimerat antal besök för omhändertagande av hypertoni enligt riktlinjer skulle innebära ungefär dubbelt antal besök. Denna ökning kan enligt preliminär från arbetsgruppen till 50% hanteras av sköt/dsköt, 8% av läkarbesök, tillskott behövs av läkartjänster. Investeringskostnad 4-5 miljarder SEK.
Denna kostnad 4-5 miljarder SEK fås tillbaka genom motsvarande mindre kostnader genom färre hjärtkärlhändelser.
Åtgärden är enligt hälsoekonomisk värdering kostnadseffektiv, sannolikt även kostnadsbesparande.
Förutom det normaliserade blodtrycksmålet är arbetsgruppens viktigaste rekommendation att följa upp förhöjda blodtrycksvärden och genomföra kardiovaskulär riskskattning för att bättre kunna rikta behandling och uppföljning till dem med störst nytta. Dessa åtgärder menar arbetsgruppen, på befolkningsnivå, är minst lika viktiga som sänkt målvärde.
Föreläsningen sammanfattades
1. Sverige ligger efter jämförbara länder avseende blodtryck
2. Bättre detektion och behandling av hypertoni i Sverige har potential att förebygga mer än 12 000 kardiovaskulära sjukdomsfall per år
3. Vårdförloppet hypertoni är kostnadsneutralt, mest sannolikt kostnadsbesparande
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
_________________________________
Mer om Kunskapsstöd HT
Bidra till att fler får diagnos
Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till hjärtkärlsjukdom och förlorade levnadsår i världen. Det beräknas att globalt kan mer än tio miljoner dödsfall årligen tillskrivas högt blodtryck.
I Sverige är blodtryckskontrollen sämre än i många andra västeuropeiska länder. Endast cirka 20 procent av alla svenskar med högt blodtryck lyckas nå behandlingsmålen.
De nya riktlinjerna från Europeiska hypertonisällskapet ESH, European Society of Hypertension, innehåller bland annat uppdaterade rutiner för omhändertagande av personer med högt blodtryck. Nytt är att riktlinjerna specifikt berör olika faser i livet med särskilda rekommendationer för barn och ungdomar, övergången ungdom till vuxen och stort fokus på äldre med individualiserad anpassning av behandlingsrekommendationer utifrån skörhet och samsjuklighet.
Nytt är också ett större fokus på hemblodtrycksmätning för diagnostik och uppföljning, något som underlättas av att blodtrycksmätare för privat bruk har blivit både bättre och mer överkomliga i pris.
– Med tanke på arbetsbelastningen och bemanningssituationen i primärvården idag kan ökad blodtrycksmätning i hemmet få stor betydelse i Sverige för att både upptäcka högt blodtryck och följa upp behandling, något som kan rädda liv, säger Mattias Brunström.
För frågan om när blodtryckssänkande behandling bör sättas in, innebär de nya riktlinjerna inte så stora skillnader mot tidigare. För flertalet gäller att trycket bör behandlas om det systoliska trycket överstiger 140 mm Hg. Dock har man i de nya riktlinjerna slagit fast att den gränsen bör gälla även för personer över 80 år.
_________________________________________________________
Målblodtryck utifrån internationella organisationer
• ADA (American Diabetes Association) 2025
under 130/80 mm Hg
• ESC (European Society of Cardiology) 2024
120-129/70-79 mm Hg
• IDF (International Diabetes Federation) april 2025
under 130/80
_______________________________________________________
2025 05 01
Vårdförlopp för hypertoni får ett nytt liv.
Detta framkommer i en artikel i Dagerns Medicin 30/4 av Carl-Magnus Hake vid intervju med Mattias Brunström, docent i kardiologi, Umeå och ordf i SKRs grupp kring vårdförlopp hypertoni.
Arbetsgruppen har under 2,5 år tagit fram ett personcentrerat underlag för hypertoni, den viktigaste riskfaktorn bakom hjärt-kärlsjukdom och för tidig död. Internationella riktlinjer och vetenskapliga evidens finns för nya blodtrycksmålet, under 130/80 mm Hg, istället för tidigare 140/90.
Sverige ligger sämre till än många andra västländer. Det aktuella kunskapsunderlaget sparar pengar genom 12 000 färre fall av hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt årligen.
Primärvårdens redan ansträngda läge har gjort att kunskapsdokumentet har uppdaterats för att passa in i dagens underdimensionerade öppenvård. Det är samtidigt okontroversiellt att hypertoni behöver behandlas bättre i Sverige.
I slutet av maj kommer primärvårdsrådet inkomma med sina synpunkter. De är noga med att det måste vara verklighetsförankrat. Implementering kan då ske under hösten.
Vi måste ha råd med de stora vinster som bättre blodtryckskontroll innebär, säger Mattias Brunström i intervjun. Genom bättre tidiga insatser kan kostnader undvikas för följdsjukdomar, säger ordförande i Hjärt-lungförbundet Anders Åkesson.
Dagens Medicin har i digitalt nyhetsbrev kallat kunskapsstödet för ”Elefanten i rummet”.
Elefanten i rummet är ett bildligt uttryck för något som är påtagligt för alla människor i en grupp, men som man undviker att prata om.
Orsaken till att man håller tyst om ”elefanten” kan vara att det skulle vara genant, förorsaka besvärliga diskussioner eller att ämnet är tabu.
_____________________________________________
BMJ artikel 2023, mycket citerad inom primärvården, läsvärd
Minna Johansson, Gordon Guyatt och Victor Montori
menar att en bedömning av implementeringstiden för riktlinjer skulle bidra till att utnyttja kliniska resurser på bästa sätt
Riktlinjer för klinisk praxis syftar till att bidra till en effektiv och högkvalitativ vård. Ansträngningar görs redan för att övervinna hinder för implementering, såsom brist på trovärdighet på grund av ekonomiska eller intellektuella intressekonflikter och klinikers oförmåga att ändra vanor eller hålla sig uppdaterade med nya rekommendationer.
Vad som dock sällan erkänns är att implementering av riktlinjer kan kräva betydande tid för kliniken och därför ha betydande alternativkostnader i det kliniska mötet. Att inkludera en bedömning av den tid som krävs för att genomföra kan ändra rekommendationerna från riktlinjekommittéer och hjälpa kliniker att prioritera.
”Trång tid”
Flera studier har visat att det är omöjligt att uppfylla alla rekommendationer i riktlinjerna. Till exempel uppskattade en simuleringsstudie som tillämpade alla riktlinjer för förebyggande vård, vård av kroniska sjukdomar och akutvård på en panel av 2500 vuxna som var representativa för den amerikanska befolkningen att amerikanska primärvårdsläkare skulle behöva upp till 27 timmar per arbetsdag för att implementera (och dokumentera) alla tillämpliga riktlinjer.
För att fullt ut uppfylla endast rekommendationerna från US Preventive Services Task Force skulle det krävas 7,4 timmar om dagen.
För att implementera de europeiska riktlinjerna för högt blodtryck hos norska vuxna skulle Norge behöva fler allmänläkare än vad som för närvarande är i praktiken.
Och i Storbritannien kan det krävas fler läkare (från alla specialiteter) och fler sjuksköterskor än vad som för närvarande finns tillgängligt för att genomföra alla livsstilsförändringar som rekommenderas av National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Dessutom måste hälso- och sjukvårdspolitiken också ta hänsyn till den tid som läkare bör ägna åt att lyssna i tystnad, lägga märke till noggrant och skapa förnuftiga vårdplaner tillsammans med patienterna.
Om läkarna följde alla relevanta riktlinjer skulle det inte finnas någon tid kvar att …
Analys
Riktlinjerna bör ta hänsyn till den tid som klinikerna behöver för att behandla
BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072953 (Publicerad 03 januari 2023)
Hypertension Canada has released a guideline that aims to enhance the standard of hypertension management in primary care settings with evidence-based, pragmatic, and easy-to-implement recommendations.
The guidance is based on the World Health Organization’s HEARTS framework to improve hypertension control and reduce cardiovascular burden.
The previous guideline was published in 2020.
– “For the 2025 guideline, a new approach was selected in view of the declining rates of hypertension control in Canada,” guideline committee co-chairs Rémi Goupil, MD, University of Montreal, and Gregory Hundemer, MD, University of Ottawa, told Medscape Medical News.
- “The first step is this Primary Care Hypertension Canada guideline, which is tailored specifically to primary care providers, who manage 90% of people with hypertension.”
The guideline, published online in the Canadian Medical Association Journal, was designed from inception with primary care in mind, and most members of the writing committee were primary care providers, they said. The target users are family physicians, nurse practitioners, nurses, and pharmacists, as well as policymakers and patients and caregivers affected by hypertension.
– “The guideline provides pragmatic diagnostic and treatment algorithms, listing specific drugs, their dosage, and the sequence in which they should be prescribed,” they added. “Patient voices were included in all steps of the process, and a patient-specific guideline is published alongside the primary care guideline.”
Key Recommendations
The guideline committee made nine recommendations covering hypertension diagnosis and treatment.
The most important recommendations , according to Goupil and Hundemer, are:
- 1. Defining hypertension as a blood pressure (BP) ≥ 130/80 mm Hg, provided it is confirmed with an out-of-office BP assessment. “Lowering of the hypertension diagnosis threshold will significantly increase the number of people labeled with hypertension in Canada, although only a small fraction is expected to require pharmacotherapy initiation,” they said. “This new threshold reflects the growing evidence regarding the cardiovascular risk reduction associated with lower blood pressure levels.”
- All adults with hypertension should initiate treatment (healthy lifestyle changes with or without pharmacotherapy) to target a systolic BP < 130 mm Hg.
- Start with low-dose combination therapy (ideally as a single pill combination) when pharmacotherapy initiation is needed. Specifically, this includes drugs from two of the following three complementary classes of medications: Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin II receptor blockers (ARBs), thiazide or thiazide-like diuretics, and long–acting dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs).
Other recommendations include:
- Healthy lifestyle changes for all adults with hypertension.
- Pharmacotherapy initiation for hypertension for adults with BP ≥ 140/90 mm Hg and for adults with systolic BP 130-139 mm Hg at high cardiovascular disease risk.
- If BP remains above the target despite the recommended two-drug combination therapy, three-drug combination therapy consisting of an ACEI or ARB, a thiazide or thiazide-like diuretic, and a long–acting dihydropyridine CCB is recommended.
- If BP remains above target despite three-drug combination therapy at maximally tolerated doses, the addition of spironolactone is recommended.
“This guideline is only the first step in Hypertension Canada’s approach,” Goupil and Hundemer said. “The next step is the comprehensive guideline, in which specific topics will be evaluated in-depth to provide recommendations for more specific situations, such as the optimal management of hypertension in diabetes or in resistant hypertension.” The comprehensive guideline is expected in 2026.
HEARTS to Boost Implementation
Canadian Cardiovascular Society spokesperson Sheldon Tobe, MD, professor of medicine at the University of Toronto and Northern Ontario School of Medicine, Toronto, commented on the guideline for Medscape Medical News.
– “We have evidence that Canada’s position of best blood pressure awareness, treatment, and control in the world has been slipping, and that was before the pandemic,” he said. “One of the reasons is loss of support for dissemination and implementation by the Public Health Agency of Canada more than a decade ago. The promotion of the HEARTS framework will help to bring policymakers into the implementation of blood pressure control again. The simplified approach to one BP target will facilitate dissemination efforts as well.”
A concern, however, is the small number of people involved in creating the guideline. “In the past, a very large part of the hypertension community was involved, which ensured that there was widespread agreement with the process and results,” said Tobe, who was not involved in developing the guideline. “This included the interprofessional community of nurses and dietitians, in addition to pharmacists and doctors. If the HEARTS framework is formally adopted by Canada, this will be very helpful.”
Regarding specific recommendations, he said, “The guideline has suggested that the preferred initial combination therapy will be irbesartan and hydrochlorothiazide, including splitting the pill, which strays off-label. This might be off-putting to some Canadians who don’t realize that almost all of our antihypertensives are now generic and are fairly inexpensive.”
Furthermore, he said, “I was disappointed that the issue of drug shortages, which have greatly impacted blood pressure management in Canada recently, was not mentioned in more detail. There does not seem to be any focus by policymakers on a sustainable supply for these lifesaving medications.”
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt