Under fyra dagar i februari samlas yrkesverksamma inom diabetesvården, forskare, kliniker och tekniker samt industriutvecklare på konferensen ATTD (Advanced Technologies and Treatment för Diabetes) för att utbyta erfarenheter om de senaste och nyaste tekniska och medicinska lösningar inom diabetesvården.
Överst på agendan står möjligheten att helt eller delvis automatisera insulintillförseln för att underlätta tillvaron för människor med diabetes – och också möjliggöra bättre blodsockerkontroll än med dagens tämligen trubbiga insulinbehandling.
Artificial Pancreas
Kärt barn har många namn, med termen ”artificial pancreas”, ”closed loop” eller ”smart pump” brukar man avse möjligheten att med hjälp av en kontinuerlig glukosmätare, en insulinpump och en kontrollstation konstruera ett system som helautomatiserat tillför insulin oberoende av att användaren ideligen behöver fatta aktiva beslut om hur mycket insulin som skall tillföras vid varje tillfälle.
Flera olika forskargrupper har konstruerat sådana system som också testats och antalet studerade nätter med denna form av behandling är nu tusentals. Försök med frivilliga försökspersoner (både barn och vuxna) har gjorts i såväl laboratoriemiljö som i hemliknande miljö och hemma.
Många artiklar finns nu som samstämmigt rapporterar att dessa system resulterar i mer tid inom fysiologiskt blodsockerintervall (4-7 mmol/l), lägre glukosvariabilitet och färre hypoglykemier jämfört med bästa tillgängliga vanliga insulinbehandling (sensor-augmented pump therapy ”SAP”, dvs pump med sensorstöd, dvs med kontinuerlig glukosmätning).
De olika forskargrupperna och utvecklingsteamen, med mer eller mindre direkta kopplingar till idag kommersiellt verksamma aktörer, använder sinsemellan lite olika strategier för att utforma de algoritmer som beslutar om mängden insulin som skall tillföras.
En möjlighet är att många gånger tillföra mikro-bolusdoser utifrån aktuella glukosnivåer, den andra tekniska ytterligheten är att ha kvar något som mer liknar våra dagars basaldoser och låta kontrollstationen, som kan vara en laptop, smartphone eller en specialdesignad minidator, gå in och bryta, reducera eller öka insulin-tillförseln då sockernivåerna prognostiseras gå utom önskat intervall.
Det sistnämnda är sannolikt det närmaste steget att kommersialiseras. En pump finns på marknaden som avbryta insulintillförseln temporärt vid hypoglykemi. Nära förestående är sannolikt lanseringen av pumpar som kan ge en korrektionsdos insulin vid hyperglykemi.
Tekniskt mer utmanande är det att bygga ett system som fungerar även dagtid, då människor ägnar sig åt en rad mer eller mindre fysiskt påfrestande aktiviteter, utsätter sig för psykisk stress och äter mat.
Här pågår nu en omfattande teknisk utveckling, bland annat annat prövar man att ta in mer information i beräkningsmodellerna, t ex i form av fysisk aktivitetsdata via accelerometrar, de senare finns redan inlagda i dagens moderna smartphone som Iphone, och fotograferade matportioner från bilder tagna av brukarens smartphone.
Alla de byggstenar, som behövs för ett system som kan sammanfogas för en semi-closed loop att använda nattetid, finns nu tillgängliga och skulle sannolikt inom en mycket kort framtid kunna kommersialiseras och göras tillgängliga för praktisk sjukvård och patienter.
Detta är angeläget då få patienter når den glykemiska kontroll som är nödvändig för att bibehålla hälsa och livskvalitet på lång sikt. Natten är en stor del av dygnet och om man kunde normalisera glukosnivåerna under den tiden skulle sannolikt mycket vara vunnet medicinskt. Tillgång till ostörd nattsömn, både för den som har diabetes och för anhöriga, till exempel föräldrar till barn med diabetes, har också ett stort hälsovärde i sig.
Utmaningar
Ingen kedja är starkare än sin svagaste länk. Till de uppenbara svagheterna med både subkutan kontinuerlig glukosmätning (CGM) och subkutan insulinpumpbehandlig (CSII) är just att den är subkutan.
Underhudsfettets interstitiella glukosnivåer är tidsmässigt något fördröjda jämfört med blodglukosnivåer. Subkutan insulintillförsel innebär både att insulinet får en helt annan anslagstid och duration än om det givits centralt, exempelvis via vena porta, eller intraperitonealt – och att fördelningen av insulineffekt mellan lever och perifer vävnad blir olik den fysiologiska. Samtidigt är den subkutana vävnaden tämligen lätt tillgänglig och riskerna med ingrepp såsom applikation av sensorer och infarter är rimligt små jämfört med exempelvis en peritoneal infart för insulintillförsel.
De frivilliga försökspersoner som testat closed loop har hitintills varit just frivilliga försökspersoner med T1DM. Det påverkar säkert utfallet av de psykologiska utvärderingar som görs för att se hur användarna uppfattar tekniken.
Såväl kvantitativa som kvalitativa metoder används både av universitetsbaserade som kommersiella utvecklingsteam för att utvärdera teknikens användarvänlighet. Än så länge är utrustningen otymplig och entusiasmen över att kunna avstå från att hela tiden fatta beslut om insulinbehandlingen och istället kunna lägga all sin mänskliga kraft på annat under ett helt dygn grumlas något av just otympligheten i utrustningen. Otymplighehten, de praktiska svårigheterna och de tekniska begränsningarna, är det som idag begränsar nyttan av tillgängliga tekniker som CGM i sig.
CGM är idag en vardagsteknik inom modern diabetologi som, utöver ekonomisk tillgänglighet för alla användare world wide, begränsas också av praktiska svårigheter som svårigheter med att sensorer kan lossna, tejpen kan ge speciellt för barn hudirritationer, bristande estetik och behovet av att bära med sig utrustningen för att den skall fungera. Hur skall man få en behandlingstrött 14-åring att acceptera ytterligare en teknisk utrustning som han kanske uppfattar som ful, jobbig och stigmatiserande?
All teknik kan fela. Man kan göra riskanalyser och lägga till backup-system. Men för varje backup-system man lägger till, riskerar man också att bygga in en felkälla. Här försöker man dra lärdomar av hur closed-loop lösningar används i andra sammanhang, t ex för att framföra flygplan och styra kärnkraftverk.
Det är viktigt att patienten är tillräckligt kunnig, initiativkraftig och har mod att lämna closed loop och tillämpa gammaldags vanlig insulinbehandling i händelse av teknikproblem. Patienten måste alltså behärska injektioner av insulin subkutant via insulinpenna ifall pumpen felar, blodsockermätning om CGM-utrustningen krånglar och vara kompetent fatta egna beslut om styrmekanismen slutar fungera. Detta gäller 24 timmar per dygn, 7 dagar i veckan och 365 dagar om året, 24/7/365,
Integritet och trygghet
I dagens studier av closed loop ingår fjärrmonitorering av patientens data, dvs sjukvårdspersonal följer studiepersonernas CGM-kurvor och insulintillförsel via dataskärmar.
För två år sedan på ATTD visades detta arbete i kontrollstationerna upp med triumfatorisk stolthet över att man nått denna utvecklingsnivå. På årets möte beskrevs denna syssla av samma person som nu extremt enahanda och tråkig. Detta säger något om utvecklingstakten i tekniken.
Diskussionen om fjärrmonitorering färgades också av den senaste tidens avslöjanden av säkerhetstjänsternas övervakning av både privatpersoner och beslutsfattare. Med såväl CGM-data, insulindosering, matintag och accelerometerdata in the cloud, kan sjukvården veta väldigt mycket om en enskild människa. I synnerhet kombinerat med var någon dragit sitt kontokort, stämplat sitt busskort och befunnit sig med sin mobiltelefon kan sedan Storebror veta ännu mer.
Vissa pumpföretag ägnar sig också åt data mining för poduktutveckling ur den mjukvara de förser patienterna med för hantering av behandlingsdata för hemmabruk. Detta förfarande kan naturligtvis ha både möjliga fördelar för företaget och kanske i förlängningen även patienterna om resultatet är bättre produkter – men också en del risker avseende patientintegritet och förluster för den fria forskningen.
En fransk-italiensk enkätstudie av personer som provat closed loop beskrev, att deltagarna gott kunde tänka sig att övervakas av sjukvårdspersonal, åtminstone tidvis, under closed-loop behandling. Från åhörarna kom då frågan om man undersökt hur mycket patienterna var beredda att betala för att ha t ex en sjuksköterska som dygnet runt sitter och övervakar deras CGM-kurva. Frågan lämnades obesvarad.
Frågan om fjärrmonitorering från sjukvårdens sida av patienter med closed loop i en framtid, då detta är rutinsjukvård, faller på sin egen orimlighet då man betänker antalet personer, som skulle behöva anställas för denna övervakning.
Slutsatsen var att systemen måste vara tillräckligt tillförlitliga för att kunna användas utan fjärr-monitorering då de lanseras för rutinbruk.
Prioriterade kliniska frågeställningar
Ur ett barndiabetesläkarperspektiv framstod två prioriterade kliniska frågeställningar som väldigt relevanta.
1. Dels, förstås, behovet av normoglykemi nattetid. Här är det naturligtvis möjligheten att stabilisera blodsockret, så att man kan sänka medelblodsockret utan att orsaka hypoglykemier samt möjligheten att undvika långa djupa hypoglykemier med hjälp av att stänga av insulintillförseln. Den patientgrupp , vars hjärnor är mest känsliga för dysglykemi, och därför bör vara prioriterade då denna teknik utvecklas och lanseras , är förskolebarnen.
När man utformar teknikstöd för behandling av småbarn med diabetes behöver man komma ihåg att det hela tiden är minst två parter inblandade i behandlingen; barnet som behandlas och den vuxne som utför behandlingen och behöver ha informationen och kontrollen – och att barn och vuxna skall kunna vara rumsligt skiljda åt och systemet ändå skall fungera. Barnet skall kunna sova i sin säng och föräldern i sin säng med tillgång till kontrollen över barnets blodsocker. En monitor som försöker larma ett sovande småbarn är ofta verkningslös.
2. Det andra prioriterade området är tonåringars missade bolus-doser. Tonåringar med diabetes har i genomsnitt högt HbA1c, till vilket missade bolus-doser ofta är en starkt bidragande orsak. I denna patientgrupp vore det en stor vinst med en pump som kunde göra det ”näst bästa”, dvs ge en extra insulindos i händelse av att CGM-kurvan och pumpminnet ser ut som en missad bolusdos – om patienten själv missat att göra det bästa, dvs ta en bolus-dos före maten.
Behov av farmakologiska förbättringar
Snabbare insulin, både snabbare anslag och snabbare elimination, står högt på önskelistan. Insulinet kan göras snabbare genom att administreras annorlunda, t ex intraperitonealt, vilket dock är tekniskt svårare.
Den gamla tanken om inhalerbart insulin lever fortfarande. Idén finns att patienten skulle kunna ta en inhalerad insulindos före maten för att få ett snabbt insulinanslag och att pumpen skulle kunna uppmärksammas på att användaren avser att äta och pumpen då skulle kunna ge resterande bolus-dos efter closed-loop principen för att balansera blodsockret.
Kommentaren att de nu aktuella preparaten är behäftade med en biverkan (hosta!) gör att man undrar hur pass hälsosamt detta inhalerade insulin är i ett längre tidsperspektiv. Arbete pågår med att ta fram monomert insulin, dvs ett steg ytterligare på den redan inslagna vägen från hexamert via diamert måltidsinsulin som används idag – och ett par kandidater finns hos olika producenter.
Ytterligare en tanke är att luckra upp kollagenet i underhudsfettet med hyaluronidas eller att helt enkelt värma upp underhudsfettet för att ge snabbare anslag av insulinet.
Möjligheten av att använda en del av de läkemedel som primärt utvecklats för behandling av T2DM som understödjande behandling vid T1DM diskuterades också.
Nästa steg
Om nu den grundläggande tekniken för (semi) closed loop nattetid och stöddosering av insulin dagtid finns tillgänglig, hur skall den då kunna nå användaren? Och i förlängningen de mer avancerade dygnet-runt lösningarna för automatiserad insulinbehandling?
Tekniken kommer att behöva granskas och godkännas av kompetenta myndigheter. I Sverige behöver vi då ha ett modernt system för kvalitetsgranskning och en tydlig tanke om vilka krav som kan ställas på ett sådant system. Någon kommer också att behöva betala den investeringskostnad, som dessa nya behandlingsinitiativ kommer att innebära.
Teknik – finansiering – lagstiftning
Samtidigt har vi, som ett land med offentligt finansierad sjukvård, sannolikt inte råd, vare sig ekonomiskt eller mänskligt, att avstå från denna möjlighet till förbättrad vård. Givet de data som presenteras i 30-årsuppföljningen av DCCT/EDIC vid T1DM och den glykemiska kontroll som uppnås med dagens insulinbehandling finns stor förbättringspotential. I den mån tekniskt stöd kan underlätta det bör den naturligtvis användas.
ATTD-Rapport på uppdrag av DiabetologNytt
Resa, hotell och konferens är betald av Svensk Förening för Diabetologi (SFD)
Frida Sundberg, barndiabetesläkare, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, SU, Göteborg
Diabetes Technology & Therapeutics is the official journal of the ATTD Conference and publisher of the Meeting Bbstracts and the ATTD 2013 Yearbook.
Complimentary and free access to the Meeting Abstracts is available on
http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2014.1515
Diabetes Technology & Therapeutics is the only peer-reviewed journal providing vital information on new devices, drugs, drug delivery systems, and software for managing patients with diabetes
http://www.liebertpub.com/dia
Nya krav på bättre blodsockermätare
Nya krav, Accuracy of New Meters of Glucose, ISO Norm 15197 2013, diskuterades på ATTDs öppningsceremoni. Under sista 10-15 åren har tid från blodprov till mätvärde minskat från 60 sekunder till 5 sekunder. Blodsockermätare för patientbruk ska ha en hög precision, accuracy.
ISO norm 15197 2013 ställer nu krav på ännu högre precision än de ±20% vi har haft fram till nu – och mätare som uppfyller dessa nya ISO-normer ska införas enligt ISO-kraven snarast och inom närmaste året world wide;
• 95% of glucose measurements 5,6 mmol/L or more have to be within a range of ± 15% compared to reference
• 95% of glucose measurements below 5,6 mmol/L must not differ more than ± 0,83 mmol/L from the reference
Det finns redan nu på marknaden internationellt hemblodsockermätare, som har precision på ±10 procent. Svensk Förening för Diabetologi (SFD) avser att närmaste kvartalet sammankalla till ett möte med Equalis, företrädare för Nationella Diabetes Teamet (NDT) och hemblodsockermätar-företagen, för att tillsammans försöka ta fram en lista på mätare, där det framgår om mätaren har precision 20 – 15 – 10%, dvs kvalitet med Brons, Silver eller Guld.
Mätare med högre precision måste få kosta mer i samband med upphandling. Patienter med diabetes har krav på högsta precision på blodsockersvaret – i synnerhet i det nedre glukosintervallet under 5,6 mmol/L. Ju bättre accuracy, ju bättre CGM-information. De flesta CGM-utrustningar kalibreras minst 2 gånger per dag mot patientens egen blodsockermätare.
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt