PCSK-9 hämmare
diskuteras i skriften Mål och målsättning svensk diabetesvård SFD (se allra nederst),
även under Endodiabetesmötet i Linköping 26-28/3
och Kardiovaskulära mötet vid Malmö Live 9-11/4
Lite mer info kring PCSK-9 hämmare
Bakgrundstext om avtal och pris
• Text om historik från Janusinfo
• Repatha introducerades 2016 och Praluent 2017. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, gav på grund av pris, 45 000 kr/patient och år, initialt medlen en kraftigt inskränkt subventionering gällande för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal behandling med statin och ezetimib hade kvarstående LDL-kolesterol 4,0 mmol/l eller högre.
• TLV utvidgade subventionen efter Fourier-studien [2] respektive Odyssey-studien [3].
• NT-rådet gav inför 2019 nya rekommendationer [4] baserade på TLV:s nya beslut om subventionering och rekommenderade att regionerna skulle ansluta sig till trepartsöverenskommelserna (hemliga återbetalningsavtal).
NT-rådet rekommenderade då Repatha i första hand på grund av högre återbetalning [4].
• I januari 2021 beslutade TLV, efter att företagen och regionerna tecknat avtal om återbetalning, att vidga förmånen för Praluent.
• I februari 2021 rekommenderade NT-rådet evolokumab och alirokumab som behandlingsalternativ för vissa patienter med höga kolesterolvärden i enlighet med begränsningen i TLV:s förmånsbeslut.
• I januari 2022 ändrades subventionen för Repatha och
• i april 2022 ändrades subventionen för Praluent.
NT-rådet bedömer Repatha och Praluent som medicinskt likvärdiga.
Det nationella ordnade införandet för Repatha och Praluent är avslutat och hanteringen av PCSK9-hämmare är överlämnad till de regionala läkemedelskommittéerna.
Sammantaget delar vi uppfattningen att Repatha och Praluent är medicinskt likvärdiga och kostnaderna är också jämförbara för närvarande.
Källa:
Uppdaterat
2025-01-16
• Summering och information om tilläggsbehandlingar till statiner från Janusinfo
Tillägg av ezetimib 10 mg x 1 till en medelhög statindos (simvastatin 40 mg) gav en 23 procent ytterligare LDL-sänkning i IMPROVE-IT studien [19] som visade en riskreduktion som var tydlig i undergrupper med hög risk (diabetes mellitus, hög ålder). Med nuvarande låga LDL-mål för patienter med hög–mycket hög risk bör ezetimib läggas till oftare.
Tillägg av PCSK9-hämmarna evolokumab (Repatha) eller alirokumab (Praluent) är en effektiv och säker behandling för patienter med mycket hög risk som trots behandling med maximalt tolererad dos av atorvastatin eller rosuvastatin + ezetimib inte når LDL-målen [20,21]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har beslutat att behandling med dessa PCSK9-hämmare subventioneras för vissa patienter som trots optimal dosering av statin och ezetimib inte når under LDL-gränserna 1,8 mmol/l vid sekundär prevention efter hjärtinfarkt och 2,6 mmol/l för primär prevention vid familjär hyperkolesterolemi eller diabetes typ 2 med flera riskfaktorer.
Evolokumab och alirokumab är monoklonala antikroppar mot PCSK9. Nyligen har även inklisiran (Leqvio) – en så kallad siRNA som minskar syntesen av PCSK9 – godkänts. Inklisiran har ännu ej dokumenterats avseende kardiovaskulär riskreduktion men har samma ovannämnda rekommendation från NT-rådet som de andra PCSK9-hämmarna [22]. Alla tre PCSK9-hämmare sänker LDL med 50–60 procent ensamt eller som tillägg till statiner + ezetimib.
Listpriserna är mycket höga men hemliga återbetalningsavtal sänker kostnaderna betydelsefullt.
Behandling med PCSK9-hämmare ska inledas inom specialiserad vård (kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin). Vid väl fungerande behandling och stabil grundsjukdom sker vanligtvis fortsatt uppföljning och förskrivning av PCSK9-hämmare i primärvården i Region Stockholm.
Tillägg av fibrat eller resiner har ej visat minskad risk trots ytterligare sänkning av LDL
Uppdaterat
2025-04-08
• Om avtalen och återbetalningsprocessen
• PCSK9-hämmarna har ett publikt pris som också är apotekens försäljningspris för läkemedel. Detta är officiella uppgifter och finns bland annat på fass.se eller apotekens hemsidor.
• Utöver detta finns det nationella avtal mellan regionerna och läkemedelsföretagen där man har förhandlat fram en konfidentiell rabattsats (sidoöverenskommelser). Denna rabatt är hemlig för alla utom för de som varit involverade i avtalet och de som behöver veta priset, exempelvis verksamhetschefer eller medarbetare inom regionen.
• Dessa avtalspriser ger möjlighet att anpassa priset till svenska förhållanden såsom t ex valuta, betalningsvilja och acceptans för evidens. Konfidentiella avtalspriser är något som används i många länder.
• Processen för sidoöverenskommelser:
Regionerna och läkemedelsföretagen förhandlar fram villkoren för återbäring och andra ekonomiska aspekter av läkemedlet. När parterna kommer överens, tecknas ett avtal som specificerar hur mycket läkemedelsföretaget ska återbetala till regionerna. Även om återbetalningarna och de finansiella transaktionerna sker på regionsnivå, är avtalet och den rabattsats som förhandlas nationell och lika över hela landet.
• Återbäringsprocessen:
Läkemedelsföretagen rapporterar kontinuerligt försäljningsdata för de läkemedel som omfattas av sidoöverenskommelser till regionerna.
Baserat på försäljningsvolym och de villkor som fastställts i avtalet, beräknas hur mycket läkemedelsföretaget ska återbetala till regionerna.
Läkemedelsföretaget gör återbetalningar till regionerna enligt de överenskomna villkoren. Detta sker vanligtvis kvartalsvis retroaktivt. Det varierar mellan regionerna om återbetalningen behålls på central nivå eller om det fördelas vidare ut på kliniknivå.
• Repatha och Praluent är förmånsläkemedel och delfinansieras därmed av staten med hjälp av riktade statsbidrag till regionerna som ska täcka kostnader för förmånsläkemedel.
Det nyare läkemedlet Leqvio, som är en annan sorts PCSK9-hämmare, är ett rekvisitionsläkemedel vilket bekostas av regionens egna skatteintäkter och täcks inte av det riktade statsbidraget enligt ovan.
• Exempel på regioner som har rutiner på plats för fortsatt uppföljning och förskrivning av PCSK9-hämmare i primärvården.
Region Stockholm, Region Skåne, Region Blekinge och Region Uppsala. I Region Blekinge har man tagit beslut om att PSCK9-hämmare kan initieras i primärvård efter dialog med specialist.
• Region Skåne:
”PCSK9-hämmare sätts in av och utvärderas av (eller i samråd med) hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning.
Stabila patienter kan följas i primärvården.”
https://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/hjarta-och-karl/ako/hyperlipidemi/
”Behandling med högsta tolerabla dos statin + ezetimib skall alltid testas innan behandling med PCSK9-hämmare övervägs.
Priset för behandlingen är högt även efter sidoöverenskommelse.
PCSK9-hämmare är klinikläkemedel, innebärande att förskrivning av PCSK9-hämmare på vårdcentral inte belastar vårdcentralens läkemedelsbudget”.
• Region Stockholm: Se länk och text i allra överst, Janus-info.
• Region Uppsala:
Specialistläkemedel som kan itereras av primärvård per ATC-kod
Följande läkemedel ska sättas in av specialistklinik men kan efter remittering itereras
av primärvården:
• C10AX13 evolokumab (Repatha),
• C10AX14 alirokumab (Praluent)
• C09DX04 valsartan/sakubitril (Entresto)
• Region Blekinge:
”Huvudprincipen är att samtliga receptförskrivna läkemedel, som Region Blekinge bär kostnadsansvar för, är Allmänläkemedel.
Kostnader för läkemedel som utgör undantag från denna huvudprincip bokförs som klinikläkemedelskostnader på utpekad klinik alternativt på centralt konto.”
”C10AX13 (evolocumab; Repatha)
C10AX14 (alirocumab; Praluent)
Thoraxcentrum”
_____________________________________________________
Mål och målsättning svensk diabetesvård 2025
Svensk Förening för Diabetologi SFD
https://dagensdiabetes.se/wp-content/uploads/2025/02/DN_Mal_och_malsattningar_2025.pdf
Här diskuteras under punkt 7 Lipidkontroll läkemedelsbehandling med statin, ezetimib och PCSK-9 hämmare
7. Lipidkontroll
Lipidrubbningar är vanligt förekommande vid diabetes och bidrar till en ökad kardiovaskulär risk. Vid typ 2-diabetes ses ofta låga HDL-nivåer, förhöjda triglyceridnivåer samt förlängd hyperlipidemi efter måltid.
Förhöjt non-HDL >3,8 mmol/l, beräknat som total-kolesterol minus HDL, har i flera studier visat sig ge en bättre kardiovaskulär riskprediktion jämfört LDL-kolesterol, då non-HDL återspeglar samtliga lipoproteiner av betydelse för aterosklerosutveckling.
Även triglycerider >2,0 mmol/l är förenat med en ökad kardiovaskulär risk. Vid typ 1-diabetes är lipiderna en påverkbar riskfaktor som bör kontrolleras och behandlas.
Lipidstatus omfattande totalkolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och non-HDL-kolesterol, kontrolleras vid diagnos och därefter årligen.
Livsstilsåtgärder i kombination med statin är förstahandsbehandling. Vid otillräcklig effekt kompletteras behandlingen med ezetimib i första hand och PCSK-9 hämmare i andra hand.
• Primärprevention
Farmakologisk lipidbehandling med statiner bör erbjudas flertalet individer med diabetes i åldern 40–75 år utan hjärtkärlsjukdom, och grundas på värdering av total kardiovaskulär risk. Även hos yngre individer (18–39 år) med ytterligare riskfaktorer bör statinbehandling övervägas.
Vid diabetes utan andra riskfaktorer rekommenderas en moderat-intensiv statinbehandling vid förekomst av multipla riskfaktorer (t.ex hypertoni, övervikt, ärftlighet, rökning och mycket höga LDL). Vid målorganskada eller vid lång diabetesduration bör högintensiv statinbe- handling erbjudas och tidigt kombineras med ezetimib med målet att reducera LDL-nivån minst 50 % eller LDL <1,8 mmol/l (nonHDL<2,6 mmol/l)). Även PCSK9-hämmare kan övervägas, om mål inte nås trots maximal tolererbar dos statin och ezetimib, hos individ med mycket hög kardiovaskulär risk.
• Sekundärprevention
Vid diagnosticerad aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom bör högintensiv statinbehandling initieras tillsammans med livsstilsåtgärder. Vid manifest makroangiopati eftersträvas LDL <1,4 mmol/l (non-HDL<2,2 mmol/l). Vid otillräcklig behandlingseffekt rekommenderas tillägg av ezetimib i första hand och PCSK9-hämmare i andra hand.
Hos äldre patienter avgör patientens sammanvägda medicinska tillstånd om/när lipidsänkande behandling initieras eller seponeras.
KVALITETSMÅL DYSLIPIDEMI HOS INDIVIDER 40 TILL 75 ÅR
• Vid hög kardiovaskulär risk, andel med LDL under 1,8 mmol/l överstiger 70 %.
• Andel med LDL under 2,5 mmol/l överstiger 70 %.
• Andel med årlig uppföljning av lipidstatus överstiger 90 %.
_________________________
Kommentar
I ansökan till TLV har ett av företagen tagit upp att ungefär 3000-5000 patienter med T2DM ligger över LDL 2,6 mmol/l trots behandling med både statin och ezetemib, och skulle då vara aktuella för PCSK-9 hämmare.
Kostnaden efter avtal mellan TLV, stat, SKR och regioner blir för enskild patient för vårdenheten strax under kostnaden för GLP-1 per patient och år, ungefär 25 000 kr.
www red DiabetologNytt