Bertil Lindblom, professor och ögonläkare, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet

I den nya körkortsföreskrift som gäller från 2010 infördes vissa förändringar i kraven på synfunktion för körkortsinnehav.

Kanske viktigare var att sättet på vilket synundersökningen ska genomföras specificerades på ett tydligare sätt än som tidigare var fallet.

I flera avseenden innebar den nya föreskriften lättnader i synkraven, speciellt för körkort av högre behörighet (C, D, E). Inte heller för lägre körkortsbehörighet innebar förändringarna en skärpning av kraven.

Eftersom den tidigare föreskriften lämnade stort utrymme för godtycklighet i bedömningen, har dock många uppfattat att kraven blivit strängare. Den nya föreskriften har väckt många frågor, både hos sjukvårdpersonal och hos allmänhet.

Som vanligt i dessa tider av fritt informationsflöde förekommer en hel del felaktig information. Nedan försöker jag besvara och kommentera några vanliga frågor och påståenden som sprids, bl.a. på internet.

1. Fråga: Varför ändrade man reglerna – vad var det för fel på de förra?

Svar: De nya föreskrifterna kom till av olika skäl. De bygger på EU-direktiv som Sverige är skyldigt att följa.

De gamla föreskrifterna var också otydliga och, om man följde dem bokstavligen, orimligt stränga. Kravet för att få köra personbil var att man hade ett ögas normala synfält. Knappast någon diabetiker som fått laserbehandling i båda ögonen uppfyllde de facto detta krav. Ännu svårare var att det inte fanns definierat i den gamla föreskriften vad som var ett normalt synfält. Tidigare fanns därför olika definitioner på hur en normalt synfält skulle se ut. Den stängaste är den som används för att avgöra om ögonsjukdom föreligger, dv.s. om ett öga avviker från en åldersmatchad kontrollgrupp.  I den mest liberala definitionen bedöms ett synfält normalt om det har normala yttergränser.

Skillnaden mellan dessa definitioner är milsvid, från näst intill normalitet i det första fallet, till vad som kan innefatta en mycket grav synnedsättning i det andra. Ingen av dessa tolkningar var rimlig, varför nya och bättre definierade krav var nödvändiga.

2. Påstående: De synfältsapparater som man använder idag – Humphrey- eller Octopus-perimetern – är nymodigheter som ingen har någon vana att använda

Kommentar:  Detta påstående saknar helt grund. Sedan åtminstone 25 år är s.k. tröskelperimetri med något av de ovannämnda instrumenten den helt förhärskande synfältsmetoden i Sverige och i alla delar av världen med en utbyggd ögonsjukvård.  Det är i själva verket mycket få undersökningar som görs med andra apparater än dessa i dag och många ögonkliniker har inga andra att tillgå. Den gamla manuella metoden, s.k. Goldmann-perimetri, används knappast alls. Den är mycket beroende av undersökarens skicklighet och få personer kan idag utföra Goldmann-perimetri av tillräcklig kvalitet.

3. Fråga: Vad är det egentligen man mäter vid en synfältsundersökning?

Svar: Man mäter förmågan att upptäcka en ljusskillnad mellan ett testobjekt och en bakgrund. Denna skillnad mäts i decibel (dB) i analogi med det sätt som man mäter skillnader i ljudnivåer.

I Humphrey- och Octopus-instrumenten är 0 dB det ljusstarkaste testobjekt som kan visas medan 50 dB är det svagaste. En halvering av ljusstyrkan motsvarar ca 3 dB. Ljusintensiteten 33 dB är alltså hälften så stark som 30 dB. Detta sätt att mäta stimulusintensitet (både för syn och hörsel) är vedertaget sedan mer än 50 år och är snarlikt det som Goldmann-perimetern använder.

Anledningen att man använder sig av en decibelskala är den stora omgånget av det mänskliga ögats förmåga att uppfatta ljus. Det svagaste objektet  i synfältsapparaten har en ljusstyrka som är en 100,000-del av det starkaste, mätt i absoluta värden.

4. Fråga: Är resultatet av en synfältsundersökning beroende på den undersökta personens ålder?

Svar: Synfältet är olika hos personer i olika åldrar. Det försämras successivt genom åren. De uppmätta värdena i synfältsinstrumentet är däremot inte åldersjusterade. Ett tröskelvärde på 20 dB visar alltså att ögats känslighet i den undersökta testpunkten uppgår till 20 dB, dvs testpersonen uppfattar ett ljusstimulus som har styrkan 20 dB. Instrumentet gör sedan en stor mängd statistiska beräkningar för att underlätta bedömningen om ögat är friskt eller sjukt. I dessa beräkningar är åldersjämförelser viktiga. Ingen av dessa beräkningar används dock för att avgöra om en person uppfyller körkortskraven eller ej. Endast den faktiskt uppmätta synförmågan finns med i denna bedömning.

5. Påstående: Testobjektet som används är alldeles för litet för att ha någon betydelse i trafiksammanhang

Kommentar: Det är riktigt att testobjektet är litet. Å andra sidan är det ett lysande objekt som vårt öga mycket lättare upptäcker än ett objekt med samma ljusintensitet som bakgrunden. Om man sitter i ett flygplan kan man ju se en lampa på flera kilometers håll trots att lampan upptar en mycket liten synvinkel. Vid analysen av synfältsresultatet lägger man samman värdena för höger och vänster öga för att kompensera för små avgränsade synfältsbortfall i ett öga. Vid prövning av det mer perifera synfältet görs dessutom undersökningen med båda ögonen samtidigt (s.k. Esterman-perimetri). Testobjektet vid Esterman-perimetri har en ljusstyrka på 10 dB och uppfattats av en person med normal syn som ett mycket kraftigt lysande ljusstimulus.

6. Påstående: Det är vanligt att man använder fel korrektionsglas vid synfältsundersökningen och det kan få avgörande betydelse för resultatet

Kommentar: Vid undersökningen sätts ett individuellt anpassat korrektionsglas framför ögat. Korrekt inställt kan man genom glaset se de centrala 30 graderna av synfältet. Det är viktigt att korrektionsglaset är rätt placerat, och det kontrolleras med hjälp av en kamera i instrumentet. Om glaset skulle vara felplacerat kan man få sämre värden i de mest perifert placerade testpunkterna (s.k. kantartefakt). Om man är närsynt -3 dioptrier (eller mindre hos yngre personer med bevarad ackommodationsförmåga) kan man slippa glaset eftersom då ögat av naturen är inställt på det aktuella testavståndet 33 cm. Felaktig korrektion på någon dioptri har mycket liten inverkan på resultatet. Testet mäter ju inte detaljseende utan förmåga att upptäcka skillnader i ljusintensitet, som är mindre beroende av ögats bryningskraft. En felkorrektion på 1 dioptri ger en minskning av tröskelvärdet på ca 1 dB.

7. Påstående:  Det krävs näst intill ett normalt synfält för att uppfylla körkortskraven

Kommentar: I det centrala synfältet är kravet för att få köra bil att man kan se testobjekt med en styrka på 20 dB. Det är 10-15 dB mindre än ett normalt synfält, beroende på ålder. Kravet är alltså att man kan uppfatta ljusstimuli i olika delar av synfältet som är 10-30 gånger starkare än vad en ögonfrisk person kan göra.

8. Påstående: Den synfältsmetod som används är inte alls anpassad för att bedöma en persons lämplighet i trafiken.

Kommentar: Det är riktigt. Den metod vi använder för att mäta synfält är helt enkelt den som är mest beprövad inom ögonsjukvården. Å andra sidan finns ingen etablerad metod som har visat sig vara bättre på att avgöra en persons lämplighet i trafiken. Även om en sådan skulle finnas, hade det förmodligen varit omöjligt att ha två parallella metoder inom ögonsjukvården för synfältsmätning – det är en tidskrävande och resursslukande undersökningsmetod.

9. Påstående: Det finns inget samband mellan synfältsprestation och en persons lämplighet att köra bil.

Kommentar: Detta påstående är felaktigt och har inget stöd i forskningen. Det finns studier som visar att personer med mycket milda synfältsdefekter, långt över de körkortskrav som tillämpas i Sverige, gör fler felbedömningar, framför allt när det gäller att upptäcka gående och cyklister vid vägkanten.

Det är dock riktigt att forskningen inte säkert kan svara på hur omfattande synfältsdefekter som kan accepteras hos en bilförare. Det är en mycket svårundersökt fråga.

Man kan tycka att man skulle kunna använda sig av olycksstatistiken, men till skillnad från t.ex. alkoholhalt i blodet, undersöks vanligen inte synen på en förare som orsakat eller varit med om en trafikolycka. Vi vet därför inte hur många olyckor som orsakas av personer med nedsatt synförmåga. Inte heller i de länder som godkänner vissa former av mer omfattande synfältsdefekter, görs någon uppföljning av de personer som beviljats körkorts trots nedsatt syn (!).

10. Fråga: Vissa länder har mindre stränga bestämmelser än Sverige när det gäller personer med nedsatt synförmåga. Varför kan vi inte använda dessa länders regler istället?

Svar: Det är alldeles riktigt. Det finns länder som inte har några synkrav alls, men de flesta tillämpar någon form av synskärpe- och synfältsgränser. Kraven varierar dock mellan olika länder och t.o.m. mellan olika stater i USA. Inom EU strävar man dock efter ett gemensamt regelverk. Att kraven är stränga i Sverige är inget unikt för synförmåga.

Detsamma gäller andra faktorer, t.ex. vid vilken ålder man få ta körkort eller vilken alkoholhalt man får ha i blodet. Sverige tillhör också de länderna i världen med minsta antalet trafikdödade och skadade i förhållande till folkmängden, trots våra i många fall ogynnsamma yttre förhållanden med mörker och halka.

Man ska också komma ihåg att trafikmiljön i olika länder kan se helt olika ut. I vissa delar av Nordamerika är det t.ex. ovanligt med fotgängare och cyklister på vägarna.

11. Fråga: I vissa länder kan man genom ett praktiskt körprov få visa sin lämplighet som bilförare. Varför går inte det i Sverige?

Svar: Att under en kort uppkörning pröva olika aspekter på trafiksyn är en omöjlighet. Antag att en person har ett stort homonymt synfältsbortfall (ett bortfall som drabbar motsvarande områden i båda ögonen). Det kanske dröjer månader eller år av bilkörning innan ett barn på en cykel råkar hamna just i den delen av synfältet där det inte kan upptäckas. Sannolikheten att det skulle ske under en timmas testkörning är försumbar.

En bättre möjlighet vore att använda en trafiksimulator, där man på ett kontrollerat och säkert sätt kan skapa en trafikmiljö med hinder och föremål i olika delar av synfältet. Utvecklingen av en sådan trafiksimulator pågår för närvarande i Sverige.

12. Påstående: Så länge man klarar synskärpekravet kan man köra bil på ett säkert sätt.

Kommentar: Det är inte så enkelt att synskärpa och synfältsdefekter alltid är kopplade till varandra. I själva verket gäller det inte för någon av de vanligaste sjukdomarna som riskerar att orsaka svårigheter i trafiken p.g.a. nedsatt syn (glaukom, diabetes och stroke). Vid dessa sjukdomar är det vanligt att en god eller helt normal synskärpa är kombinerad med omfattande synfältsdefekter. Många studier har visats att synfältsskador utgör ett större hot mot trafiksäkerheten än nedsatt synskärpa.

13. Påstående: En person kan själv avgöra om hon eller han kan köra bil på ett säkert sätt.

Kommentar: Det är säkert sant i många fall, men långt ifrån alla. De flesta gamla personer slutar av eget initiativ att köra bil. Inte så många kör bil fram till sin dödsdag. Men en persons förmåga att upptäcka en synnedsättning är inte alltid så högt utvecklad, speciellt om sjukdomsutvecklingen är långsam.  Det är i själva verket anledningen till att vissa ögonsjukdomar upptäcks så sent. Glaukom är t.ex. en sjukdom som ofta upptäcks först i ett avancerat stadium, när grav synskada redan inträffat. Ett annat exempel är efter stroke, när en person kan vara helt omedveten om en grav synfältsskada, i sällsynta fall t.o.m. total blindhet. Att lämna avgörandet om att få köra bil till den enskilde är knappast något som har stöd i den allmänna uppfattningen, vare sig det gäller synskador, epilepsi, demenssjukdom, drogmissbruk eller något annat tillstånd som riskerar att äventyra trafiksäkerheten.

14. Påstående: Jag har visserligen en synfältsdefekt men jag har lärt mig att genom ögon- och huvudrörelser kompensera denna och den betyder därför inget i trafiken.

Kommentar: För det flesta personer är detta inte sant. Undersökningar har visat att en person med synfältsskador behöver koncentrera sig så mycket på det som händer framför dem att de är sämre än ögonfriska personer att ”skanna av” omgivningen.

Det hindrar inte att det finns vissa personer, speciellt de som fått sin synskada i unga år, eller haft den sedan födseln, som har förmåga att kompensera för defekter i synfältet. Idag saknar vi möjligheter att identifiera dessa personer. Utveckling av ett simulatorbaserat körtest kan vara ett sätt att ge sådana personen möjlighet att få köra bil i framtiden.

 

På uppdrag avd DiabetologNytt,

skrivet för tidskriftens läsare

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt