Förslag för diskussion
Nya mått på glykemisk kontroll
Typ 1 diabetes
Barn, vuxna och gravida
2020
- Svensk Förening för Diabetologi
- Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes (BLF endodiab)
- Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD)
SAMMANFATTNING
TIR (Time In Range, 4-10 mmol/l och TIT (Time in Target, 4-8 mmol/l) är ett korttidsmål på glykemisk kontroll.
TIR eller TIT och HbA1c är alla mått på glykemisk kontroll, som delvis på olika sätt avspeglar behandlingsutfallet vid diabetes. Måtten är komplementära.
HbA1c mäts av vårdpersonal var 3-4:e månad och oftast varje månad vid typ 1 diabetes under graviditet. TIR/TIT beräknas fortlöpande och kan följas självständigt av personer med diabetes. De utgör ett underlag för beslut avseende egenvården.
- Både HbA1c och TIR/TIT beskriver förekomsten av höga blodsocker och därmed komplikationsrisken.
- Ökning av TIR/TIT med 5 procentenheter motsvarar 1 tim mer tid i målområdet (ref 1)
- Ökning av TIR/TIT med 10 procentenheter motsvarar 8,7 mmol/mol sänkt HbA1c (ref 1)
REKOMMENDATIONER
Typ 1 diabetes vuxna
TIR 4-10 mmol/liter
Mer än 70% av blodsockervärden inom 3,9-10 mmol/l
Mindre än 4% under 3,9 mmol/l
Mindre än 1% under 3,0 mmol/l
Mindre än 25% över 10,0 mmol/l
Mindre än 5% över 13,9 mmol/l
Variations Koefficient (CV) under 36% eller
Standard Deviation (SD) under 3,5 mmol/l
TIT
Typ 1 diabetes kvinnor under graviditet
TIT 3,5-7,8 mmol/liter
Som ovan men
Mer än 70% av blodsockervärden inom 3,5-7,8 mmol/l
Mindre än 4% under 3,5 mmol/l
Mindre än 1% under 3,0 mmol/l
Mindre än 25% av värden över 7,8 mmol/l
Typ 1 diabetes barn, dvs personer yngre än 18 år
Mer än 50 % TIT 4-7,8 mmol/liter
Mindre än 5 % under 3,9 mmol/l
SD mindre än 3,5
I övrigt som vuxna med typ 1 diabetes
TIR 70% och TIT 50% motsvaras båda av HbA1c cirka 50 mmol/mol (ref 2).
Varje ökning av TIR med 5% uppfattas innebära kliniskt signifikanta fördelar för individer med typ 1 diabetes (ref 1).
TIR kan uttryckas som andelar (procent av uppmätt tid). För att göra detta mer konkret kan även tidsmått som minuter, timmar och dygn användas.
En svensk studie från maj 2019 visar samband mellan TIR och HbA1c(ref 2)
TIR är också en förutsättning för att optimalt nyttja halvautomatiska insulinpumpar (AID), dvs pumpar som utifrån kontinuerliga glukosmätare (CGM) ökar eller minskar insulintillförseln. Utifrån algoritm-värden kan också den förprogrammerade basala insulintillförseln stängas av helt redan innan alltför lågtlågt glukosvärde uppnås, sk predicted low glucose (PLG).
Det är viktigt att individuella mål kopplas till individens förutsättningar och situation. Medicintekniska produkter, pedagogiska kunskapsportaler och diskussion med personer med diabetes möjliggör en bättre diabetesvård med successivt mer tid i TIR för personer med typ 1 diabetes. Det tar tid att diskutera dessa målvärden för att nå ett mer normalt HbA1c och också för att utnyttja apparaternas mångsidiga information. Denna extra tid är förutsättning för en god diabetesvård. Diabetessjuksköterskans roll har blivit större och större under utveckling av bättre och bättre teknik av sensorer och medicinteknik vid diabetes.
ALLMÄNT
Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) anses nu som ”standard of care” vid typ 1 diabetes. Andelen barn och unga under 18 år som använder CGM är 97%. För vuxna är siffran 75%. Källa: www.ndr.nu
Det behövs en svensk anpassning med tillämpning och en samsyn på vilka mått vi använder i första hand.
Detta dokument har tagits fram av Svensk Förening för Diabetologi (SFD) i samverkan med Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes (BLF Endodiab) och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD). Dokumentet avses bearbetas av Nationella Diabetes Teamet (NDT). I NDT ingår yrkesföreningarna inom diabetesvården samt Svenska Diabetesförbundet som representerar personer med diabetes.
Syftet med begreppet TIR är tydliggöra mål för de glukosvärden som uppmätts med kontinuerlig glukossensor och därigenom göra dem mer användbara för personer med diabetes och diabetesvården.
TIT används för patientgrupper, där man strävar efter normoglykemi som exempelvis för barn med typ 1 diabetes och typ 1 diabetes för kvinnor under graviditet. Måttet TIR och TIT ger också bättre möjlighet att mer effektivt utnyttja och utvärdera moderna tekniska hjälpmedel i diabetesegenvården.
ARBETSPLAN
- Swediabkids (NDR barndiabetes) har sedan 2018redan registrerat Time in Target (TIT) 4-8 mmol/l och andra CGM-baserade mått i kvalitetsregistret för barn.
- Dokumentet kommer att presenteras 2019-12-11 i Stockholm vid mötet för den nationella Arbetsgruppen för Analyskvalitet diabetes, där representanter finns för NDT, Svensk Förening för Kliniska Kemister, Equalis, samt myndigheter (Läkemedelsverket och TLV) och även representanter för medicinteknik, Medtech.
- Vid det årliga NDR-mötet 2020-02-06 i Göteborg för kvalitetsansvariga läkare och diabetessköterskor kommer TIR tas upp.
- DiabetologNytt har med dokumentet i nr 1 2020.
- Vid diabetesendomötet i Uppsala 11-13/3 finns TIR och TIT med i programmet liksom vid SFDSs symposium i Stockholm 23-24/4
- Nationella Diabetes Teramet (NDT) kommer längre fram diskutera TIR för äldre-äldre med diabetes liksom typ 2 diabetes och graviditetsdiabetes. Dokument utformas då i samverkan med primärvård och Svensk förening för obstetrik. Mer forskning behövs för dessa grupper av personer med diabetes.
För personer med typ 2 diabetes som har 4-dos insulinbehandling kan begreppet TIR redan nu pedagogiskt användas och kan på så sätt underlätta egenvården genom ökat beslutsstöd.
BAKGRUND
De senaste åren har TIR diskuterats återkommande på internationella diabetesmöten.
Kontinuerlig glukosmätning CGM ger 256 (realtids CGM, rtCGM) resp 96 (intermittent scanning CGM, isCGM) glukosvärden per dygn. För att analysera dessa data har det under de senaste åren skapats pedagogiska kunskapsportaler tillsammans med representanter för diabetesvården och företag. Genom enkla grafer och färger underlättas analys och ges en översikt av den glykemiska kontrollen. Detta utgör underlag för konkreta behandlingsråd. Även personer med blodsockermätare kan ladda ner sina värden via programvara och kan då visualiseras på ett liknande sätt under förutsättning att personen genomför många dagliga blodsockermätningar.
Det viktiga för personer med diabetes är att öka andelen tid med normoglykemi, dvs att undvika både för höga och för låga blodsocker. Vanligen används två veckors data som underlag vid bedömning. Medelblodglukos och glukosvariation (uttryckt som SD eller CV) ger viktig information om glukossvängningar. Dessa är betydelsefulla variabler. Två personer kan ha samma medelglukos och HbA1c men olika glukosvariabilitet. Medelglukos/HbA1c och TIR/TIT korrelerar med varandra, men uttrycker delvis olika aspekter av blodsockerbalansen.
KONSENSUS
Under 2019 har ett flertal internationella organisationer antagit ett gemensamt konsensus kring måttet TIR. Advanced Technology & Treatments for Diabetes (ATTD), American Diabetes Association (ADA) och European Association for Study of Diabetes (EASD), publicerade riktlinjer i Diab Care (ref 1).
Foundation of European Nurses in Diabetes (FEND) ställer sig också bakom detta dokument.
HISTORIK
1940 var mätning av mängd av glukos i blodet en långsam analysprocess, som tog flera timmar i anspråk. 1960 kom möjligheten att med hjälp av urinsticka få en indirekt mätning av glukosvärdet i blodet.
I slutet av 1970-talet utvecklades HbA1c-metoden som gav ett kvalitetsmått för glukoskontroll och speglade individens medelglukos över en 3 månaders period. 1988 visade Stockholmsstudien SDIS (ref 3) och 1993 DCCT-studien (ref 4) att lägre HbA1ckan bromsa utvecklingen av långtidskomplikationer vid typ 1 diabetes. I DCCT studien gavs sk intensivbehandling av typ 1 diabetes med 4-dos insulin eller insulinpump med 4-10 kapillära blodsockermätningar per dag och tillgång till tät kontakt med sjukvården. HbA1c har sedan dess internationellt varit ”gold standard” för uppföljning av diabetesvården.
1997 ställde sig SFD, Svensk Förening för Klinisk Kemi, BLF endodiab, Svensk Förening för Allmänmedicin, Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) och Svenska Diabetesförbundet bakom ett unikt och konkret kvalitetsmål. Målet var i första hand att inom-och mellanlaboratoriespridningen för HbA1c-resultaten skulle vara +3,5 mmol/mol (95% CI), för att vara harmoniserade och likvärdiga över hela landet. Detta mål har sedan 2010 uppnåtts för olika mätmetoder. Detta är unikt för Sverige som har bäst analysprecision för HbA1c analyser i världen https://www.dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/3145-kvalitetsmal-for-hba1c-2018-ett-markesar-sverige-ar-bast-gunnar-nordin-equalis
1985 kom blodglukosstickor för kapillär egen glukosmätning – mätmetoden revolutionerade diabetesvården men ställde också stora krav på personer med diabetes. Personen var tvungen att avbryta pågående aktiviteter för att ta ett blodprov med stick i fingret och sedan läsa av stickan, antingen direkt med jämförelse med en färgskala eller med en glukosmätare som gav ett direkt svar med ett glukosvärde. Information erhålls vid denna metod endast om aktuellt värde just i den stund då mätningen görs.
1999 presenterades första utrustningen för retrospektiv kontinuerlig glukosmätning, CGM. Metoden fungerade initialt endast som en ”black box”, dvs inga realtidsvärden gavs utan data för registreringsperioden kunde läsas av efter genomförd registrering. Efter 5 år tillkom display på CGM med realtidsglukosvärden var 5:e minut. CGM ger utöver det nuvarande glukosvärdet i insterstitalvätska även en visuell information om hur blodglukosvärdena varierat under det senaste dygnet samt en trendpil för prognosticerade kommande värden de närmaste minutrarna. Effekt av fysisk ansträngning och olika måltider kan enkelt bedömas. Jämförelser kan göras mellan weekend-dagar och arbetsdagar, förändringar under premenstruella dagar och för att kunna bedöma aktuellt insulinbehov och på så sätt lättare anpassa insulindoserna.
Med realtids-CGM (rtCGM) avses system som hela tiden ger information om glukosnivåerna i ett flöde. Med intermittent scannad CGM (isCGM) avses ett system som ger information om den aktuella glukosnivån efter aktiv avläsning av användaren, i äldre skrifter kallades denna metod ”Flash Glucose Monitoring” FGM. Med de flesta CGM-system kan idag man få larm och notiser vid avvikande eller snabbt förändrade glukosvärden. Vidare finns möjlighet att ha sk följarfunktion, där en eller flera utvalda personer kan se värden i realtid. Dagens insulinpumpar kan kopplas till CGM-system och verka interagerat genom att stänga av eller minska eller öka insulintillförseln baserat på sensorvärdet.
Möjligheten att använda CGM får anses vara ett paradigmskifte inom diabetesvården.
Sveriges kommuner och landsting (SKL) har tagit fram indikationer för CGM (rtCGM och isCGM) liksom insulinpump för vuxna och barn med typ 1 diabetes med skriften ”Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM” https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-577-6.pdf
FRAMTID
Det är högst troligt att fortsatt utveckling av sensorer och algoritmer kommer att underlätta möjlighet av nå normoglykemi med en allt mindre glukosvariabilitet, samt att fler personer med diabetes når ett normalt HbA1cutan ökad risk för hypoglykemi och också en bättre livskvalitet vid typ 1 diabetes. TIR/TIT är ett nytt praktiskt verktyg i diabetesvården.
För Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD)
Agneta Lindberg, ordförande
För Svensk Förening för Diabetologi
David Nathanson, ordförande
REFERENSER
Ref 1. Tardej Battelino et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monotoring Interpretation: Recommendation From the International Consensus in Time in Range. Diab Care 190608. https://care.diabetesjournals.org/content/42/8/1593
Hela artikeln utan lösenord
Ref 2. Jonathan Petersson,Karin Åkesson,Frida Sundberg ,Stefan Särnblad.Translating glycated hemoglobin A1c into time spent in glucose target range: A multicenter study,Pediatric Diabetes, 2019;20;339-344
https://doi.org/10.1111/pedi.12817
Abstract kan läsas utan lösenord
Ref 3. Reichard et al. The Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS). N Engl J Med 1988;224:115-122
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.0954-6820.1988.tb16748.x
Abstract kan läsas utan lösenord
Ref 4. DCCT. The Diabetes Control and Complication Trial. N Engl J Med 1993; 329:977-986
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199309303291401
Artikeln kan läsas i sin helhet utan lösenord
Arbetsgrupp för dokumentet
Frida Sundberg BLF, Ulrika Sandgren SFSD, Johan Jendle, Jarl Hellman och Stig Attvall SFD
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
