Detta tillstånd kallas ofta också euglykemisk ketoacidos (KA) och definieras som förhöjda blodketoner samtidigt med ett blodsocker under 11.1 mmol/L.

Tabell över olika orsaker till normoglykemisk KA

Som resultat av minskad mängd cirkulerande glukos

1. Svält pga brist på föda eller extrem LCHF
2. Kräkningar pga gastropares eller sekundärt till ketoacidos
3. Avsiktligt uppehåll i födointag
4. Depression eller djup melankoli med ointresse av att äta, ibland som uttryck för utdraget passivt suicidalt beteende eller som anorexi-ekvivalent
5. Graviditet med illamående och kräkningar
6. Glykogen lagringssjukdomar
7. Levercirrhos
8. SGLT-2-hämmare behandling vid typ 2 diabetes

Exogena orsaker

1. Salicylat-överdos
2. Metanol- eller etanolintoxikation

Endogena orsaker

1. Laktacidos
2. Pancreatit
3. Sepsis
4. Renal tubulär acidos

Bakgrund

Vid både typ 1 och typ 2 diabetes kan man vid relativ eller absolut brist  på cirkulerande insulin få hyperglykemiskt diabetetiskt ketoacidos. Detta är en allvarlig komplikation till diabetes och ofta finns utlösande faktorer som annan samtidig sjukdom eller uteblivna insulininjektioner. Vanligen är blodsockret över 13,9 mmol/L men detta är inte obligat.

Normoglykemisk DKA är än mer ovanligt men desto mer lätt att fel-diagnosticera med risk för fördröjd diagnos och behandling. Patienter med typ 1 diabetes som har illamående och kräkning med ett normalt blodsocker kan ändå ha en livshotande ketoacidos. Det är därför viktigt att mäta blodketoner och/eller syra-bas-status. Hos patienter med normoglykemisk DKA föreligger ofta svält eller försämrat nutritionellt tillstånd orsakat av olika orsaker som bidragit till utveckling av tillståndet.

• Redan 1973 beskrev Munro et al 211 fall av DKA, varav 37 var normoglykemiska. Orsaker till det relativt normala eller låga blodsockret i dessa fall är lågt intag av kalorier, kolhydrater, med samtidigt relativ svält och ofta utlöst av fortsatt svält och fortsatt samtidig kräkning, oftast tillsammans med för lite insulin-tillförsel. Ofta är det patienter med T1DM som sällan mäter blodsocker, engång varannan dag eller var-varannan vecka 
•  I en del fall kan tillståndet förekomma som anorexi-ekvivalent, att patienten undanhåller sig själv tillräcklig mängd insulin för att gå ner i vikt genom förlust av stora glukosmängder i urinen. HbA1c ligger ofta på 85-195 mmol/mol och ibland high, dvs omätbart högt. Ofta kan diagnosen vara svår att ställa – ibland krävs objektiv anamnes från anhörig vid inneliggande vård.
•  LCHF (Low Carbohydrate High Fat) innebär kost med hög mängd fett och en liten mängd kolhydrater. Hjärnan måste ha glukos, kolhydrater, som en obligat energi-källa – på samma sätt som hjärnan måste ha syrgas för att förhindra hjärnskada. Kroppen i övrigt måste också ha tillgång till kolhydrater. 

Hjärnan har  obligat behov av kolhydrater för att kunna fungera

En vuxen persons hjärna anses behöva 120 gram glukos per dag, dvs 60% av kroppens totala glukosbehov. Vid intag av mindre än 120 g glukos tillverkar kroppen själv glukos i levern, då bryts fettväv och muskler ner genom glukoneogenes i levern från bland annat glycerol i fettväv och alanin från muskler. Nordiska näringsrekommendationerna från 2012 ger en mer flexibel rekommendation 45-60% energiprocent från kolhydrater.

Det anses enligt Ragnar Hanås i sin lärobok vara direkt farligt för barn med en LCHF-kost med intag av kolhydrater mindre än 50 g per dag.

Det finns individer med T1DM som frågar sin doktor eller diabetessköterska om de kan dra ner på sitt insulin, när de vill minska sina kolhydrater något och kan tycka att deras diabetes blir mer lättstyrd med lätt minskning av mängden kolhydrater per dag – men inte till extrema LCHF-nivåer. Om individ med T1DM äter för lite kolhydrater, så tillverkar kroppen kolhydrater av fett och protein, dvs man måste ta insulin även till en måltid utan kolhydrater. Det behövs samma insulinmängd till 100 kcal av fett och protein som till 10 g kolhydrater.

• Ragnar Hanås rapporterar i sin bok om LCHF-kost-patienter. 18-åring kvinna med LCHF på egen hand, åt bara 20-30 g kolhydrater per dag, dvs en ketogen kost och hade blodketoner på 4.2 mmol/L med blodsocker under 10. En annan ung kvinna åt LCHF med 20 g kolhydrater per dag, bea HbA1c 51, hade under flera besök blodketoner upp till 3.3. Vid sedan en allvarlig sjukhuskrävande ketoacidos. Marginalen mellan kroniskt förhöjda blodketoner och ketonförgiftning är väldigt liten. Det är lätt att balansen tippar åt fel håll. 13 åring med LCHF-kost under halvt år sänkte sina insulindoser rejält, också i HbA1c-reduktion, men stod helt stilla i längd-tillväxt pga brist på insulin, det viktigaste hormonet för att bygga upp kroppen anabolt. Dessa individer normaliserades vid ökat kolhydrat-intaget. Blodketoner under längre tid över 1.0 mmol/L ät potentiellt farligt.

Individer med typ 1 diabetes med en självvald kost med mycket få kolhydrater som anorexiekvivalent eller vid LCHF (Low Carbohydrate High Fat), intar 10-30 g kolhydrater per dag, har ofta samtidigt för lite kalorier totalt. De som då tar tillräcklig mängd insulin för att bibehålla normoglykemi har ändå oförmåga att förhindra blodketonbildningen och kan ha normoglykemi eller i extrema tillfällen till och med samtidig akut eller prolongerad hypoglykemi.

Vid tillstånd med prolongerad fasta bidrar nästan total avsaknad av glykogen i levern och detta kan bidra till normoglykemi såväl som metabol acidos.

Lipolys kan vara accelererad med ökning av fria fettsyror under fasta. Insulin är mindre effektivt att hålla undan lipolys under fasta. Detta accelererar utveckling av acidos.

Graviditet

Under graviditet vid typ 1 diabetes kan relativ svält förekomma med ökad lipolys och blodketonproduktion med samtidigt ökad insulinkänslighet. Förhöjda blodketoner hos mamman är direkt skadligt för fostret.

Ketocidos av samma orsaker som individer utan diabetes

Patienter med diabetes kan också få normoglykemisk ketoacidos av samma orsaker som individer utan diabetes. Se tabellen.

SGLT-2-hämmare

Det föreligger 100-tal fallrapporter av normoglykemisk ketoacidos vid behandling med SGLT-2-hämmare, vilket uppmärksammats av både FDA, EMA och Läkemedelsverket (LMV). I en del fall har patienter varit betraktade som typ 2 diabetes men i själva verket har de varit individer med typ 1 diabetes som felaktigt behandlats med SGLT-2 hämmare och haft en relativ insulinbrist, som orsak till utveckling av ketoacidos. Sällsynta fall har förekommit med livshotande tillstånd krävande IVA-vård under några dagars tid.

I 90 procent finns utlösande riskfaktorer för ketoacidos som nedsatt mängd insulinproducerande celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till plötslig allvarlig vätskebrist, plötslig reducering av insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av sjukdom, operationer eller alkoholmissbruk. LMV rekommenderar att tillfälligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller vid allvarlig sjukdom.

Läkemedelsverket har 160212 gjort en sammanfattning och säger att nyttan överväger riskerna vid behandling av typ 2 diabetes med SGLT-2-hämmare.

Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metformin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin).

Region Skåne rekommenderar att före insättning av SGLT-2-hämmare tas C-peptid för att se att patienten har tillräckligt med endogen insulin-produktion – för att förhindra utveckling av normoglykemisk ketoacidos.

Symptom vid normoglyemisk ketoacidos

Dessa stämmer väl med dem som Läkemedelsverket diskuterar 160212 i information kring SGLT-2-hämmare, dvs snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt pga hög ketonproduktion, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett pga blodketoner. Dessa symtom gör att individen ska uppmanas akut att söka sjukvårdshjälp på akutmottagning.

Akut behandling inneliggande på sjukhus

1. Oftast behövs 10 eller 20 procentig glukos i infusion, i vissa fall krävs upprepad injektion av 10-30 ml 30 procentig glukos.
2. Samtidigt ges intravenöst snabbverkande insulin infusion
3. Blodketoner och syrabas monitoreras
4. Korrigera vätske- och elektrolytförluster
5. Viktigt att vid diabetes årskontroller göra en psykosocial värdering för att tidigt upptäcka tyst depression eller avvikande personlighet för att kunna ge stöd och support antidepressiv behandling i tidigt skede

 

Referenser

Joseph F, Anderson L,  Goenka N and Vora J. Starvation-induced True Diabetic Euglycemic Ketoacidosis in Severe Depression. Gen Intern Med 2009;24:129-31.

Läkemedelsverket 160212 granskning av SGLT-2-hämmare, www.mpa.se 

Palmer BF and Clegg, DJ. Electrolyte and Acid–Bas Disturbances

in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2015;373:548-59.

Peters AL, Buschur EO,  Buse JB,  Cohan P, Diner JC and Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis a potential complication of treatment with Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015;38:1687-93.

Hanås R. Hur du blir expert på din egen diabetes. Betamed, 2014 227-31.

Trachtenberg DE. Diabetic Ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005; 71:1705-14.  

Johan Jendle, prof, överläkare, Diabetes, Medicinkliniken, Regionsjukhuset i Örebro

Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum, SU Sahlgrenska Göteborg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt