TANKAR och REFLEKTIONER
ATTD Paris febr 2015
Från datasimuleringar till användbarhet
– ”Märker ni hur fort utvecklingen går? Första gången vi träffades handlade closed-loopdiskussionerna mest om datasimuleringar. Nu sitter vi här och har en workshop om användarvänlighet.”
Så sammanfattade en erfaren ATTD-besökare och closed-loopforskare dags-situationen på en av ATTD-sessionerna. Mötet handlar inte längre om att möjligen i framtiden kunna bygga självreglerande system för tillförsel av insulin utan hur dessa system skall utformas för att bli använda och uppskattade av personer med diabetes.
Agendan på ATTD (Advanced technologies & treatments for diabetes) är egentligen bredare än automatiserad insulintillförsel vid totalsubstitution med insulin vid T1DM men utvecklandet av closed loop teknologin är själva kärnan i mötet.
Ofta kallas tekniken för ”Artificial Pancreas”, men denna term är kanske egentligen missvisande. För det första så är pankreas ett mer komplext organ med många fler funktioner än insulin- (och glukagon-) insöndring. För det andra så kommer inte ens den mest avancerade closed-loop insulinbehandlingen att innebära teknisk bot av T1DM. Closed loop eller självreglerande insulintillförsel är ett sätt att försöka skapa normaliserade glukosnivåer med minsta möjliga ansträngning för patienten/familjen.
Tekniken kommer att förändra situationen med sannolikt väsentligt förbättrad prognos vid insulinbehandling men allt kommer inte självklart att bli helt enkelt för patienten/familjen eller diabetesteamet. Hur kan vi som diabetesteam förbereda oss på att detta inom några år kommer att vara en självklar del av vår arbetsvardag? Behöver vi andra resurser i teamen? Och vilka tankeblockeringar hos oss själva som behandlare behöver vi förändra? Är vi beredda att göra detta?
På många diabetesmottagningar inklusive den jag arbetar på finns en glasmonter med gamla sprutor, blodsockermätare och informationsmaterial från gångna decennier. På sina håll har man även kanyler närmast av isborrsformat, nålslipare och askar som innehållit torrsubstans för blandning av insulin. Jag har aldrig förstått syftet med dessa montrar, i synnerhet inte på en barndiabetesmottagning. Vad vill vi säga med dessa mer eller mindre välordnade montrar? Att det minsann var värre förr? Att den tonåring av idag som baxnar inför pump, CGM, kolhydraträkning och förväntningar på konstant normoglykemi skall skämmas för att inte vara lycklig över att leva i den bästa av tider? Det vi gör idag är det man i framtiden kanske kommer att beskriva historiskt som en stressande period med open-loop behandling. Självreglerande closed loopbehandling kan erbjuda patienterna viss vila från behandlingsbördan och, likt andra industrialiserade processer, frigöra mänsklig kraft som kan användas till annat.
Många försökspersoner som under en tid prövat closed loop uppges uttrycka stor lättnad över perioden med självreglerande insulinbehandling (”få vila från insulinbehandlingens alla beslutskrav”) och sorg då utrustningen skall lämnas åter efter avslutad studie. Det gäller dock inte alla, inte ens i en så selekterad grupp som frivilliga försökspersoner i en studie. Den deskriptiva faktor som oftast är kopplad till nöjd closed-loopanvändare är inte ålder, diabetesduration eller HbA1c utan huruvida personen till vardags använder CGM mer än sex dagar i veckan (i tillägg till att vara pumpanvändare vilket oftast är ett inklusionskriterium i studierna). Utifrån detta är det anmärkningsvärt att många centra rapporterar många avhopp från sensoranvädning bland patienter i klinisk rutinsjukvård. Det är lite oklart vad som orsakar dessa avhopp. De kan tänkas vara orsakade av dålig sensorprecision, hudproblem, att sensorn gör ont att applicera, att den är ful eller upplevs som något som invaderar kroppen. Andra möjligheter är orealistiska förväntningar på tekniken hos användare och/eller diabetesteam. En tredje möjlighet är att många vårdgivare fortsätter att instruera sina patienter att de inte får fatta några beslut rörande sin behandling utifrån sensorglukos utan att dessa beslut måste baseras på plasma-glukos. Då patienten förväntas genomföra två besvärliga moment (både mäta blodsocker och bära CGM) förefaller det rationellt att välja bort redundant teknologi som uppfattas vålla mer besvär än nytta. Hur många skulle fortsätta att bära en klumpig klocka om urmakaren sagt att den ändå inte går att lita på?
Ingen kedja är starkare än sin svagaste länk. När självreglerande insulinbehandling övergår till att vara rutinbehandling i sjukvård kommer användare och sjukvård att behöva ha strategier att hantera avbrott i teknikfunktionen. Säkerhetsstrategier för bortfall av delkomponenter (CGM, pump, algoritmhanterare) behöver finnas tekniskt inbyggt i systemet. En closed-loop där algoritmhanteraren (fn ofta en smartphone eller surfplatta) faller ifrån (kvarglömd på skolan!) behöver kunna återgå till att bli en sensor-auhmented pump (SAP). Vid ett CGM-stopp bör pumpen ha en gammaldags basaldos att falla åter till som kan ges med stöd av P-glukos. Vid pumphaveri behöver användaren kunna ta insulininjektioner led d av CGM. Ingen teknologi i världen kan dock fullt ut ersätta användarens egen kunskap och omdöme i hantering av insulinbehandlingen. För detta kommer det att behöva finnas kunnig och erfaren sjukvårdspersonal att resonera med dygnet runt för användaren. Detta behöver lösas organisatoriskt. I en inledningsfas kommer situationen kanske att vara spännande nog för vårdpersonalen att finnas tillgänglig på telefon på mer eller mindre ideell basis men i längden är detta nog inte ett hållbart arbetssätt. Få tycks dock längre tro att konstant fjärrövervakning av de självreglerande enheterna för insulintillförsel är nödvändig och dessa stryks nu successivt ur protokollen i t ex DREAMkonsortiets studier.
På årets möte gavs naturligtvis omfattande utrymme åt Medtronics nya pumpsystem som ger möjlighet att tillfälligt avbryta insulintillförsel då systemet upptäcker att sensorglukos förväntas sjunka nedom en av användaren vald glukosnivå. Företaget presenterade lovande studier rörande detta intressanta tekniska steg som nu finns kommersiellt tillgängligt bl a i Sverige. Studierna är gjorda i första hand med fysisk aktivitetsinducerade hypoglykemier samt i hemmiljö vilket naturligtvis gynnar systemet i utfall då metoden att bryta insulintillförsel kan lösa hypoglykemier ”på basalen” men inte hypoglykemier orsakade av alltför stora bolusdoser insulin. Möjligheten att minska mängden nattetida (oftast basalrelaterade) hypoglykemier är mycket tilltalande. Samtidigt får man dock komma ihåg att Medtronic rapporterar återkommande problem med att patienter avbryter CGM-användningen (mer än andra leverantörer?), kanske beroende pga relativt låg precision i sensorsystemet samt återkommande problem med lägesinducerade mätfel hos sensorn. Medtronic själva säger att detta nog löst sig nu då de förbättrat sensorn. Uppgraderingen av sensorn i anslutning till lanseringen av den nu nya pumpen är dock endast en uppgradering av algoritmen i systemet. En annan svaghet tycks (om jag förstått rätt) vara att utvärderingen av funktionaliteten av systemet huvudsakligen gjorts genom att utvärdera minskad hypoglykemi-tid med samma sensor som använts för att styra systemet vilket verkar som ett experimentellt cirkelbevis för metodens effektivitet. Det skall bli spännande att se hur användarnöjdheten och parametrar som användningstid, HbA1c, glukosvariabilitet och glykemiska exkursioner ter sig i kliniskt bruk. Det intressantaste i Francine Kaufmans presentation var egentligen de två saker hon utlovade rörande lanseringen av nästa (alltså inte det system som nu lanseras) generation av Medtronic-pump. Då skall det enligt uppgift komma en fysiskt ny sensor och ett pumpsystem som kan ge korrektionsdoser insulin utifrån höga sensorglukosnivåer. Det skall bli intressant att se hur lång tid detta tar för dem att leverera!
Medtronics styrka som sammanhållen leverantör är naturligtvis att de själva (med insyn och påverkan av regulatoriska myndigheter) kan bestämma när de vill och har möjlighet att kommersialisera en produkt. Flera andra av de etablerade teamen rapporterar successiva framsteg i sitt arbete. De har nu alla kommit till hemma-baserade system i större långtidsstudier. Systemen pressas med planerade och spontana provokationer i forma av vardagshändelser som fysisk aktivitet, emotionell stress, felaktiga CGM-data/kalibreringar, infusionssetsproblem och onyttiga oplanerade måltider i ojämna tidsintervall. De mer oberoende grupperna kan naturligtvis plocka och välja bland tillgängliga systemkomponenter (CGM, pumpar och algoritmhanterare) men någon måste sedan ta steget vidare och göra systemet kommersiellt tillgängligt för användare.
Det som efterfrågats som ett första steg (självreglerande insulintillförsel för nattetida bruk) kanske inte kan göras tillgängligt för kliniskt bruk innan den kompletta dygnet-runt versionen kommer. Anledningen till denna befarade tråkiga försening tycks var formalistiskt byråkratisk: hur skall de regulatoriska myndigheterna kunna definiera nattetida bruk? Som någon sade vidare kommer det nog inte att finnas en enda Closed Loop lösning utan några olika system som kanske kommer att användas på olika sätt av olika personer. Vår uppgift som sjukvård kommer att vara att guida olika patienter till olika användningssätt (som kommer att variera över tid under varje patients livsresa med insulinbehandling) i denna teknologi. Det kommer att bli spännande och utmanande.
Pump vid T2DM
Redan inledningsanförandet vid kongressen handlade om den möjlighet som pumpbehandling innebär vid T2DM. Detta skulle enligt de beräkningar som presenterades, i exemplet Frankrike, innebära att antalet pumpkandidater (läs kundunderlaget) skulle fördubblas. Reznik presenterade data från OPT2MISE studien där pump jämfördes med injektionsbehandling med insulin vid T2DM talande för att pumpbehandling skulle kunna vara fördelaktigt. Temat togs upp i flera olika sammanhang. Frågan restes också hur tekniskt avancerade pumpar som behövs vid behandling av T2DM. Räcker möjligheten till en enda basaldos? Kanske en enklare variant av patch-pump med enkla måltidsdoser fungerar lika väl som en dyrare pump med mer komplexa möjligheter till insulindosering? Sådana demonstrerades av några olika försäljare. Frågan är om det är en effekt av ändrad eller förenklad läkemedelstillförsel man vill uppnå. Handlar det om farmakologi eller psykologi? Om det senare, handlar problematiken om insulinrädsla eller injektionsrädsla hos patienter med T2DM? Om det är stickrädsla som bidrar till att minska benägenheten hos patienterna att ta insulin kanske enkla injektionshjälpmedel som i-port skulle göra nytta?
Farmakologiska nyheter
Glukagon skall enligt ISPADs riktlinjer finnas i hemmet hos varje barn som insulinbehandlas. I studier prövas closed-loop system där glukagon ges i tillägg till insulin för att minska risken för allvarliga hypoglykemier. Tyvärr har dagens tillgängliga glukagonberedningar så begränsad hållbarhet att de måste blandas helt kort innan användning. Vid akut behov av glukagon vid en allvarlig hypoglykemi är det en påtaglig stresskälla som försvårar (och ibland förhindrar!) användandet av glukagon. Försökspersoner som prövar pumpar med dubbel läkemedelstillförsel (insulin och glukagon) påtalar att behovet av att dagligen behöva blanda glukagon till pumpen är frustrerande.
Fas tre studier är nu på gång avseende en mer stabil glukagonberedning som skulle kunna medföra att glukagon (likt adrenalin i akutpennor) skulle kunna förvaras färdigberett i engånspennor för akut bruk och att glukagon skulle kunna fyllas mer sällan i forskningspumpar. Ett annat alternativ som presenterades på mötet är att ge glukagonpulver nasalt vilket föreföll fungera nästan lika väl som utblandat glukagon givet intramuskulärt vilket onekligen förefaller enklare för närstående.
Nasalt insulin finns nu godkänt. Bruket av detta preparat är omgärdat av strikta krav på lungfunktionsundersökning före och under bruk. Om denna beredningsform av insulin sades mycket litet, nästan intet.
Snabbare insulinberedningar efterfrågades ofta men finns ännu inte. De alternativ som prövas i viss omfattning är värmning av injektionssetet alternativt tillsättning av hyaluronidas till infusionsstället alternativt insulinberedningen. Tydligen har tillverkaren slutat producera insulin med hyaluronidastillsats varför forskningen på detta område avstannat.
Tillägg av liraglutid till insulin i closed-loop beskrevs med försiktig optimism avseende möjligheten att något förbättra den glykemiska kontrollen.
Ingen presenterade studier avseende det insulin som världen behöver mest av allt: ett värmestabilt insulin som är oberoende av kylkedja. Om ett sådant insulin funnes skulle det sannolikt snabbt rädda många år av liv med bibehållen hälsa för många även om det administrerades med den enklaste spruta.
På uppdrag av DiabetologNytt
Frida Sundberg, barnläkare DSBUS
Se också inlägg på www.dagensdiabetes.se tidigare i veckan med ATTDs Yearbook, som tar upp vad som hänt inom modern diabetesvård och teknikutveckling senaste året. Här finns också alla abstracts till postrar etc
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
