Karl-Johan Hellgren, med dr, ögonläkare, överläkare, Ögonkliniken Centralsjukhuset Karlstad, Johan Jendle, professor, endokrinolog, överläkare, Örebro universitet

Trots regelbunden ögonbottenundersökning, effektiv ögonbehandling och ett nationellt diabetesregister saknas nationella uppgifter om synförmågan hos patienter med diabetes. Kunskap om synförmågan är viktig både för kvalitetsuppföljning och för patientkontakten då diabetesretinopati kan orsaka synnedsättning och medför oro som påverkar livskvaliteten negativt (1).

För att nå denna kunskap måste vi diskutera hur vi klassificerar och rapporterar diabetesretinopati och synnedsättning. Nedan artikel handlar om detta.

Nyhetsinfo

Artikeln kommer i sin helhet i DiabetologNytt i juni-sommarnumret. Figur 1 saknas nedtill men kommer finnas med i artikeln

www red DiabetologNytt

Det första objektiva tecknet på diabetesretinopati är synliga mikroaneurysm på näthinnans blodkärl, retinopatin kan sedan progrediera med retinala blödningar, läckage, nybildade blodkärl (sk proliferativ retinopati), fibros och näthinneavlossning, fig 1. Retinopatin kan orsaka synnedsättning då den blivit proliferativ eller då det blivit ett läckage i gula fläcken, makula. De viktigaste riskfaktorerna för progress av retinopati är diabetestyp, diabetesduration, graden av metabol kontroll och blodtryckskontroll Kärlförändringarna graderas vid ögonbottenkontroller med hänsyn till patientens riskfaktorer för att avgöra om det föreligger behandlingsindikation eller lämplig tidpunkt för nästa kontroll.

Svenska studier har visat att ögonsjukvården och diabetesvården kan göra stor nytta.

Efter att laserbehandling introducerats visade Agardh et al 1993 en kraftigt minskad incidens av måttlig synnedsättning och blindhet och Bäcklund et al 1997 ett minskat antal patienter med diabetesdiagnos som remitterades till syncentral för synhabilitering (2,3). Därtill visade Nordwall et al 2004 på minskat behov av laserbehandling vid typ 1 diabetes (4). I våra grannländer har man på 2000-talet rapporterat om positiva trender för synförmågan hos patienter med diabetes. På Island har man påvisat en minskad incidens av blindhet vid diabetes och en nypublicerad finsk registerstudie visar att synnedsättning pga av diabetesretinopati har minskat de senaste tre decennierna, att synnedsättningen inträffar vid en högre ålder för typ 1 diabetiker och att graden av synnedsättning inte är lika uttalad (5,6). De senaste åren har också intravitreal läkemedelstillförsel vid makulaödem tillkommit i behandlingsarsenalen, se diabetolognytt nr 5-6 2015. I Sverige har vi en väl utbyggd screeningverksamhet för att upptäcka synhotande retinopati och ett nationellt diabetesregister men i likhet med många länder saknas till stor del uppgifter om incidens och prevalens av synnedsättning vid diabetes. För att komma framåt med dessa uppgifter behövs en översyn hur diabetesretinopati och synnedsättning kan klassificeras och hur det rapporteras i register.

I början av 2000 talet enades deltagare i Global Diabetic Retinopathy Project, med deltagare från 15 länder från hela världen, bl.a. Sverige, om ett användbart sätt att kliniskt gradera diabetesretinopati och makulopati. Arbetet resulterade i Global Diabetic Retinopathy Disease Severity scale och Global Diabetic Macular Edema Disease Severity scale (7).

Retinopatin graderas då i följande steg: ingen, mild, måttlig, allvarlig och proliferativ retinopati och makulopatin som ingen eller beroende på läckagets lokalisation från makulas centrum som mild, måttlig eller allvarlig. Det är på detta eller på liknande sätt som diabetesretinopatin graderas inom ögonsjukvården idag. Därutöver används begreppet synhotande retinopati som innefattar retinopati som inom snar framtid kan medföra synnedsättning. Retinopatin klassificeras som synhotande om den är åtminstone allvarlig eller om det finns läckage i makula.

Prevalensen av retinopati i Sverige, d.v.s. åtminstone mild retinopati, baserat på registerdata i nationella diabetesregistret (NDR), är 35%.  Det stämmer väl överens med en metaanalys som också uppskattat prevalensen globalt till 35% och därtill synhotande retinopati till 10% (8). Den senaste populationsbaserade studien i norden har uppskattat prevalensen av diabetesretinopati något lägre till 27% och synhotande retinopati till 4% (9).

Vid rapportering till NDR anges retinopatin, med en äldre och delvis mindre differentierad skala, som ingen, simplexretinopati, preproliferativ diabetesretinopati (PPDR), proliferativ retinopati samt om det föreligger kliniskt signifikant makulaödem. Kliniskt signifikant makulaödem kräver undersökning i mikroskop av ögonläkare och eftersom många kontroller sker med ögonbottenfotografering och ibland tjockleksmätning av retina med s.k. optisk koherenstomografi, kommer denna uppgift ofta saknas i registret. En ny klassificering i register behöver inte nödvändigtvis vara mer detaljerad men bör vara mer funktionell. Man skulle kunna överväga att använda definitionen synhotande retinopati men troligen inte behandlingsbar retinopati. Dessa begrepp är inte synonyma, all synhotande retinopati är inte behandlingsbar men definitionen av synhotande retinopati är tydlig.

Med nya behandlingsstrategier förändras också definitionen av behandlingsbar retinopati vilket är en nackdel för att följa resultat över tid. Med den nuvarande klassificeringen av retinopati till NDR kan man inte identifiera alla patienter med synhotande eller behandlingsbar retinopati/makulopati vilket vore praktiskt. För det första är det viktigt att klargöra syftet med screening vilket är att upptäcka synhotande och/eller behandlingsbar retinopati. Patienter utan synhotande retinopati ingår i screeningverksamhet och de med mer avancerad retinopati övergår till mer omfattande, täta och individualiserade undersökningar för att avgöra när ögonbehandling är lämplig att ge. Patienter med icke synhotande retinopati, d.v.s. ingen, mild eller måttlig retinopati och ingen makulopati behöver inte undersökas med avseende på synskärpan vid besök för ögonbottenfotografering vilket innebär en mycket effektivare screeningverksamhet då man slipper den tidskrävande synprövningen.

Synskärpan mäts ofta vid kontroller av patienter med synhotande och behandlingsbar retinopati vilket innebär att det skulle vara möjligt att få uppgifter på synskärpa på en stor del av dessa patienter. Synfunktionen är också det relevanta effektmåttet på hur våra gemensamma insatser bidrar till att minska synnedsättning hos patienter med diabetes. Behandlingskriterierna för ögonbehandling bygger dock till stor del på morfologi och inte på funktion så gränsdragningen när synskärpa ska mätas är inte självklar. Vid rapportering i NDR används gränsen för visus <0,3 som enligt WHO:s klassificering motsvarar minst måttlig synnedsättning men med datajournal kommer nya möjligheter till automatisk rapportering till kvalitetsregister och den individuella synskärpan kan rapporteras precis som andra numeriska variabler, tex HbA1c. Automatisk registrering av synförmågan vore optimalt för registret men det förutsätter konsensus om klassificering av retinopatin och när synskärpan ska mätas.

Det är dags att se över hur diabetesretinopati klassificeras och rapporteras.

Det finns motiv att övergå till en modernare och mer funktionell klassificering samt att sträva mot att synförmågan blir det yttersta effektmåttet på hur vi lyckas behandla diabetessjukdomens viktigaste komplikation. Det skulle försvara sjukvårdens insatser och främja en jämlik och god kvalitet i vården.

Regionala undersökningar av synförmågan av väl definierade patientgrupper t.ex. synhotande retinopati är en bra utgångspunkt för att driva arbetet vidare. En fortsatt och fördjupad dialog mellan företrädare för svensk ögondiabetesvård och svensk förening för diabetologi behöver prioriteras.

1. Luckie R et al. Fear of visual loss in patients with diabetes: results of the prevalence of diabetic eye disease in Tayside, Scotland (P-DETS) study. Diabet Med 2007;24:1086-92.
2. Agardh E, Agardh CD, Hansson-Lundblad C. The five-year incidence of blindness after introducing a screening program for early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabet Med. 1993;10:555-9.
3. Bäcklund LB, Algvere PV, Rosenqvist U. New blindness in diabetes reduced by more than one-third in Stockholm County. Diabet Med. 1997;14:732-40.
4. Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ, Ludvigsson J. Linköping Diabetes Complications Study. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes-the Linköping Diabetes Complications Study. Diabetologia. 2004;47:1266-72.
5. Stefánsson E. Prevention of diabetic blindness. Br J Ophthalmol. 2006;90:2-3.
6. Laatikainen L et al. Improving visual prognosis of the diabetic patients during the past 30 years based on the data of the Finnish Register of Visual Impairment. Acta Ophthalmol. 2016 Feb 29. doi: 10.1111/aos.12952.
7. Wilkinson CP et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82.
8. Yau JW et al; Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35:556-64.
9. Bertelsen G et al. Tromso eye study: prevalence and risk factors of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2013;91:716-21