0 false 21 18 pt 18 pt 0 0 false false false

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Normal tabell”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:12.0pt;
font-family:”Times New Roman”;
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-fareast-language:EN-US;}

ISPAD fortsätter

Om ketoacidos och hjärnödem

Hjärnödem är en fruktad komplikation till ketoacidos. Robert Tasker inledde med en mer teoretiskt orienterad genomgång av hjärnödemets möjliga orsaker vid ketoacidos. Konklusionen utifrån MR-studier var att det hjärnödem som ibland uppstår vid ketoacidos till sin natur mer liknar ett vasogent utlöst ödem än ett cytotoxiskt. Till mekanismerna hör också en akut ökad permeabilitet över blodhjärn-barriären.

Julie Edge följde upp med att påpeka att det idag inte finns något annat sätt att helt undvika hjärnödem orsakat av ketoacidos än att förebygga ketoacidos. De upplysningskampanjer (om att barn med klassiska diabetessymtom måste komma till barnläkare samma dag för provtagning) som spritts via ISPAD har i vissa regioner haft mycket god effekt men i andra begränsad. Ketoacidos förekommer vid diabetesinsjuknande t o m i populationer som TEDDYstudiens identifierade (och välinformerade) högriskbarn för insjuknande. De barn av dessa som haft ketoacidos har dock i regel varit mycket unga (yngre än två år) och sannolikt insjuknat snabbt i diabetes.

Risken för hjärnödem vid ketoacidos har minskat sedan ISPAD och andra introducerat genomarbetade guidelines för behandling av ketoacidos. Det är nu kanske dags att revidera dessa guidelines något i detaljerna. En fråga som diskuteras på olika håll är bland annat om den nuvarande insulinmängden (0,1 – 0,05 E/kg/timme) skall minskas något.

Holländarna har reviderat sitt nationella program och rapporterade sig nu ha minskat insulinmängden till 0,025 E/kg/timme vid behandling av ketoacidos och uppger att detta fungerar väl. De länder som i sitt behandlingsschema har en algoritm som innebär att jouren på akuten skall bedöma barnets dehydrering i procent rapporterade att det är väldigt svårt att kliniskt bedöma barnets dehydreringsgrad vid ketoacidos. Fortfarande gäller de väl etablerade principerna med långsam kontrollerad rehydrering och att avvakta med insulin tills vätska givits minst en timme.

Fortfarande är det det gravt derangerade mycket lilla barnet som uppfattas vara högriskpatient för utvecklande av hjärnödem i anslutning till ketoacidos. Dessbättre är dock hjärnödem i anslutning till ketoacidos numera så ovanligt att det är svårstuderat så riktlinjerna för behandling av ketoacidos har gjort god nytta.

Wolsdorf talade om det värdefulla tillskott i insulinbehandlingen som blodketonmätarna utgör. De minskar risken för att en oupptäckt ketonemi övergår i ketoacidos (som riskerar att följas av hjärnödem). De innebär också ett tillskott i bedömningen av patientens återhämtning efter ketoacidos. Wolsdorf höjde dock ett varnande finger genom att gå igenom data som visade att blodketonmätare för hemmabruk har mycket dålig precision vid högre blod-ketonkoncentrationer än 3 mmol/l. Det finns alltså fog för rekommendationen att uppsöka sjukvård för provtagning och bedömning om blodketonerna är > 3mmol/l.

Den andra dagen – tosdag 17/10

Att ersätta trasiga betaceller

Alla som någon gång undrat hur man gör en ö-cellstransplantation fick en fin genomgång av hela arbetsprocessen ”från ax till limpa” av Eelco de Koning. Flera olika aspekter belystes alltifrån preparation av celler för transplantation som att många patienter behöver två eller flera transplantationer för att få tillräcklig betacellsmassa. Än så länge är det många begränsande faktorer som hindrar att detta är en rutinmetod att använda för det stora flertalet patienter med diabetes. Det första hindret är naturligtvis behovet av immunsuppression. Öcellstransplantation används nu dock i enstaka fall i synnerhet vid mycket allvarlig, terapiresitent hypoglykemiproblematik, samt som alternativ efter njurtransplantation pga diabetesnefropati. En uppenbar begränsande faktor är den beta-cellsdestruktion som är själva kärnan i T1DM. Framtida möjligheter till coatning av transplantat så att immunförsvaret inte kommer åt betacellerna men de ändå kan utsöndra insulin vid behov presenterades. Det visar sig att många av patienterna inom några år behöver återuppta sin insulinbehandling. De förblir dock C-peptidpositiva och har mindre labilt blodsocker under en längre period. En begränsande faktor är tillgången till transplantat. De Koning berättade hur de i hans grupp arbetar med att få andra pankreasceller att omvandlas till beta-celler. Kanske inte helt enkelt, men processen går stegvis framåt.

Frågan om det inte bara är att transplantera stamceller möter man ibland. Det kan ju inte vara så svårt? Katarina Le Blanc kunde svara att det inte alls är så enkelt. Mesenkymala stamceller från benmärg kan i dagens läge inte förmås att bilda beta-celler men de kan användas som en immunmodulerande behandling. Principen användes först vid GVH. En begränsande faktor är tillgången på celler. Man har försökt komma runt detta genom att odla skördade celler och förmå dem att öka sitt antal, men problemet är att kvalitén på cellerna försämras under arbetsprocessen. Möjligheterna till denna form av behandling studeras vidare i ett samarbete mellan Uppsala och Stockholm.

Viktiga lärdomar om ö-cellstransplantation kran dras från de mycket få patienter som får diabetes av att pancreas opereras bort tex pga kronisk smärtsam pankreatit. Vid dessa sjukdomstilltånd, som ju inte innefattar någon autoimmunitet, kan patienten få tillbaka sina egna ö-celler utan behov av immunosuppression. Dessa autologa transplantationer kan, utöver att lindra lidande för personer som har insulinkrävande sekundär diabetes, ses som en möjlighet att trimma alla arbetssteg i metodiken att transplantera pancreatiska ö-celler. Melena Bellin berättade att enstaka barn har genomgått denna typ av behandling vilket visar att det är praktiskt möjligt att genomföra autologa ö-cellstransplantationer till barn utan autoimmun diabetes.

Återkommer

Frida Sundberg

Barnläkare, DSBUS, Göteborg

För DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt