ISPAD fortsätter
Nutrition och bolusdosering av inulin
ISPAD valde i år att ägna sitt nutritionssymposium åt frågan hur man bäst väljer bolusdoser av insulin vid bas-bolus behandling. Konsten att gissa hur mycket insulin beta-cellerena skulle ha frisatt vid olika tillfällen är en av de fundamentala utmaningarna vid substitutionsbehandling med insulin. Utgångspunkten för denna pro – et – con debatt var det tråkiga faktumet att alltför få barn och ungdomar uppnår de HbA1c mål som satts upp av ISPAD, även bland barn och ungdomar med god tillgång till modern behandling i form av pumpar och blodsockermätare.
Quinn från Joslins diabetesmottagning för ungdomar och unga vuxna argumenterade för att man bör behålla ett kolhydratcentrerat räknande vid val av bolusdoser.De utmaningar som patienten med insulinbehandling ställs för är omfattande och vinsten av att krångla till räknandet ytterligare genom att introducera kvantifiering av fett och protein för att välja insulindos uppfattade hon som begränsade. Quinn hänvisade till de studier, bla av Smart, som visar att redan uppgiften att korrekt uppskatta mängden kollhydrater i en måltid eller ett mellanmål är övermäktig för många ungdomar som gissar fel på mängden vilket påverkar den beräknade insulindosen. Toleransen för felskattningar är dock ganska stor i dagens beräkningsmodeller då andra faktorer som också påverkar insulinbehovet utgör felkällor vars storlek är svårbedömd.Quinn lyfte också fram arbeten av Kerr et al som visar att en mycket stor andel av patienterna med bas-bolusbehandling inte är tillräkligt räknekunniga för att behärska ens dagens kolhydraträkning. För att behärska addition, subtraktion, multiplikation och division och kunna bedöma om man räknat rätt behöver man ha klarat stora delar av grundskolans matematik utan problem.
Quinn menade att mest fanns att vinna på att inte komplicera dagens metoder att beräkna bolusdoser ytterligare i kombination att motivera patienterna att använda dessa metoder samt vid behov beräkningsstöd för insulindoserna. Det viktigaste för att sänka HbA1c är att täcka kolhydraterna med insulin och ge insulin i tid före maten. Detta gäller även med Wolperts clamp-studie (som visar att även intaget av fett och protein påverkar insulinbehovet) i åtanke enligt Quinn. För patientens kardiovaskulära hälsa är det också av vikt att stödja intag av hälsosamma kolhydrater och minska intaget av fett.
Pankowska från Warszawa berättade om den metod de utvecklat att beräkna bolusdoser insulin som tar intag av alla makronutrienter i beaktande. Enkelt beskrivet ger man de en vanlig bolusdos beräknat utifrån kolhydratintaget samt en kompletterande förlängd bolusdos i fyra-åtta timmar beräknat utifrån intaget av fett och protein. Metoden har tidigare beskrivits i en artikel i Pediatric Diabetes och resulterar enligt Pankowska i nöjda patienter med stabilare blodsocker. För att hantera de utvidgade beräkningarna har teamet i Warszawa utvecklat en bolusguide som underlättar beräkningarna. Sedan länge använde man mycket lägre basaldoser i Warszawa än vad som är brukligt i t ex i Sverige vilket sannolikt påverkar vilket utrymme som finns kvar att ge större bolusdoser.På en fråga från publiken svarade Pankowska att de ofta ger basaldoser motsvarande ca 20-30 % totala dygnsdosen insulin (mindre för småbarnen och mer för insulinresistenta tonåringar som dessutom kanske har svårt att komma ihåg att ta bolusdoser). Pankowska argumenterade för att det är en mer fysiologisk substitutionsmetod för insulin att beakta fler aspekter av näringsintaget än bara kolhydraterna vid val av bolusdoser.
Att kastas mellan Skylla och Karybdis – hur påverkas hjärnan av högt och lågt blodsocker?
Alltsedan DCCT råder det inget tvivel om att högt blodsocker ökar risken för klassiska diabeteskomplikationer. I DCCTstudien såg man ett tydligt samband mellan sänkt HbA1c och ökad risk för kramper och medvetslöshet av hypoglykemier. Under lång tid har man fruktat att allvarliga hypoglykemier skulle orsaka hjärnskador. Sambandet mellan sänkt HbAa1c och ökad risk för allvarliga hypoglykemier är inte lika entydigt i moderna studier. Och hur ser man idag på onormala glukosnivåers betydelse för hjärnans utveckling? Vad är farligast för en ung hjärna; högt eller lågt blodsocker?
Sedan lång tid har man varit bekymrad över att det tycks som att diabetes med debut under småbarnsåren är kopplat till milda negativa neurokognitiva effekter. Effekterna är oftast små på individnivå men mer påfallande på gruppnivå, både avseende testresultat och skolbetyg. Resultaten har dock inte varit helt entydiga. Tre talare var inbjudna till detta symposium för att ge sin syn på problematiken. Att ämnet är aktuellt avspeglas också i att ADA under 2013 gett ut en sammanställning av viktiga artiklar under rubriken ”Diabetes and the brain”.
Hershey fokuserade sin framställning på de MR-studier som gjorts och pågår avseende neuroradiologiskt iakttagbara effekter av diabetes. Det tycks finnas subtila effekter som uppträder efter såväl hypo- som hyperglykemier och återkommer i olika studier utförda av olika forskargrupper. Förändringarna tycks vara delvis fokala men även axiala förändringar i nervbanor. Ämnet är svårstuderat då det hela tiden krävs att jämnåriga kontrollbarn undersöks för att tydliggöra vad som är ålderstypiska förändringsprocesser. Det är inte heller säkert att samma händelse har samma konsekvens i hjärnor av olika ålder vilket försvårar studierna. Det går heller inte att dra några funktionella slutsatser av MR-bilderna även om de studier som pågår nu är prospektiva och innehåller neurokognitiva testningar av barnen samt insamlande av metabola data. Likaså behövs experimentella djurstudier för att få mer förståelse för hjärnans metabolism och metabolismens påverkan på hjärnan.
Ryan har under lång tid studerat diabetes påverkan på nervsystemet. Ryan beskriver att dokumentationen av att något händer är entydig, att omfattande data finns att det framförallt är barn som insjuknar före skolåldern som drabbas och att det som händer, det händer tidigt under sjukdomsförloppet. Ryans hypotes är att den primära lesionen inträffar i anslutning till insjuknandet och att risken är störst om barnet drabbas av ketoacidos. Tanken är att insjuknandet medför en tillfällig skada på blodhjärnbarriären som sedan stabiliseras under insulinbehandlingen. Ryan redogjorde för flera möjliga cellulära mekanismer som skulle kunna tänkas spela roll i detta sammanhang såsom påverkan på tight junctions, celladherens generellt och glukostransportörer. Ryan spekulerade också i att skadebilden kanske kan se olika ut beroende på barnets insjuknandeålder. Forskningsmässigt behövs longitudinella uppföljningsstudier med friska kontroller.Ett nytt kunskapsfält som det är viktigt att ta hänsyn till vid planering av framtida studier är möjligheten att samla data om glukosvariabilitet som HbA1c, ketoacidos och hypoglykemier. Kliniskt är det viktigt att minimera de glykemiska fluktuationerna framförallt under de första åren efter insjuknandet hos de yngsta barnen, i synnerhet om barnet insjuknat med ketoacidos. Det är också viktigt att komma ihåg att även om effekterna är tydliga på gruppnivå såhar de, enligt Ryan, små effekter på det enskilda barnet.
Även McCrimmon var övertygad om att diabetes påverkar hjärnan. Effekterna kan vara såväl metabola som mer endokrina eller vaskulära. McCrimmon uppehöll sig mer vid effekter på hjärnan efter en längre tids diabetessjukdom och sambandet mellan långvarigt högt HbA1c och påverkan på hjärnan. Enligt McCrimmon finns en tydlig koppling mellan retinopati och kognitiv påverkan men det är oklart om detta beror på cerebral mikroangiopati eller är en parallell effekt av långvarig hyperglykemi. McCrimmon påtalade svårigheterna att isolera effekterna av hypo- och hyperglykemi då samma patienter ofta drabbas av båda fenomenen.
Djurstudier visar olika resultat men en möjlig tolkning är att upprepade hypoglykemier utan mellanliggande hyperglykemi kanske inte är så farligt som, det som tyvärr ofta är fallet vid insulinbehandling, att hypoglykemier följs av hyperglykemier. Kanske är det så att så att hjärncellerna skadas mest vid en reperfusionsliknande bild vid efterföljande hyperglykemi? Kanske är det då så att hypoglykemier är farligast för den som har generellt högt blodsocker, dvs högt HbA1c? Forskningsmässigt tog McCrimmon upp vikten av att fortsätta följa DCCT-kohorten för att se vad som händer med dem framgent, bla annat med frågeställningen om i vilken utsträckning och när de tidsmässigt insjuknar i tex Alzheimer och andra demenssjukdomar. Kliniskt föreslog McCrimmon att man bör vara extra försiktig med hypoglykemier (i synnerhet hypoglykema kramper) hos små barn och åldringar och de med högt HbA1c.
Alla tre föreläsarna var eniga om att mer kunskap behövs, både avseende patofysiologiska mekanismer och longitudinella observationer.
Frida Sundberg
Barnläkare, DSBUS, Göteborg
På uppdrag av DiabetologNytt
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
