Arkiv alla nyheter

Insulinpump och CGM. Sjukhusvård och procedurer

Lite mer info, uppdaterad
Freeware utan lösenord
 
Eller allra nederst i klartext
 
Se också andra pm på www.,internetmedicin.se
nu i dagsläget totalt 1133 olika PM, uppdateringar var 10:e månad eller oftare,
och pm finns utlagt kring Corona-virus,
– och nya kommer varje vecka-månad
 
Totalt finns det 20 olika pm kring diabetes.
 
Har du något pm kring diabetes du själv vill skriva
eller något som du saknar,
eller något som du tycker bör uppdateras utifrån ny kunskap
eller andra tankar
 
så gå in på www.internetmedicin.se
längst ner på respektive pm under ”kommentera” kan du lägga synpunkter till internetmedicin,
går då direkt till internetmedicin utan att synas på aktuellt pm,
– och så får också författaren dina synpunkter flörutom ansvarig på internetmedicin.
 
då uppdateras aktuellt pm närmaste tiden av aktuell författare,
och du får också ett personligt svar,
Innan uppdatering granskas också det nya innehållet av annan kollega,
ungefär som på Wikipedia – det växer fram dynamiskt
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
 
 
Insulinpump och CGM. Sjukhusvård och procedurer
av Johan Jendle, prof, överläkare, Örebro Universitetssjukhus

BAKGRUND 

Diabetesvården använder alltmer teknik i form av kontinuerliga glukosmätare (CGM) antingen s k intermittent scanning CGM (is-CGM) eller realtids CGM (rt-CGM) som idag får anses vara standard of care samt insulinpumpar och används av både barn och vuxna samt vid både typ 1 och typ 2-diabetes. Dessa hjälpmedel har förbättrat diabetesvården och för många patienter lett till: 

  • Sänkning av HbA1c
  • Minskade glukossvängningar
  • Minskade antal hypoglykemier
  • Förbättrad livskvalitet

Insulinpump Cirka 30 % av vuxna med typ 1-diabetes och cirka 70 % av barn med typ 1-diabetes använder idag insulinpump, men stora variationer i användningen finns mellan olika regioner. 
 

CGM 

Systemen mäter vävnadsglukos med en sensor, som sitter i underhudsfettet. Det finns en viss tidsfördröjning mellan plasmaglukos och vävnadsglukos, som är mest uttalad i samband med snabba blodglukossvängningar. CGM ger inte bara information om aktuellt glukosläge utan visar även med en trendpil om glukosnivån är stabil, i stigande eller sjunkande. CGM-system är främst avsedda och utformade för egenvård, men kan i vissa fall användas även i slutenvård. Systemen har en god precision för att utgöra beslutsunderlag i egenvård vid diabetes. Instrumenten är avsedda att användas av vaken beslutskapabel person. Det finns två principiellt olika typer av CGM: 

  • Real Tids CGM (rt-CGM) har larm och det finns möjlighet att sätta larmgränser vid både låga och höga glukosnivåer. En sändare vid sensorn sänder kontinuerligt information om glukosnivån till en mottagare, som antingen är fristående, integrerad i en insulinpump eller finns som en app i en mobiltelefon. Om en mobiltelefon används, kan värden sändas vidare till en annan persons mobiltelefon (”följare”), som kan vara en närstående person, tex en familjemedlem. 
  • Intermittent scannad CGM (is-CGM) är en vävnadsglukosmätare som kontinuerligt lagrar glukosvärden under dygnet förutsatt att en skanning sker minst var åttonde timme. Användaren måste aktivt skanna sensorn för att få information om sitt glukosvärde. Systemet saknar larmfunktion. Vid varje avläsning ges ett aktuellt glukosvärde, glukosdata för de senaste åtta timmarna och en trendpil som visar åt vilket håll glukosvärdet är på väg. 

Cirka 75 % av vuxna med typ 1-diabetes och cirka 95 % av barn med typ 1-diabetes använder idag CGM, men stora variationer i användningen finns mellan olika regioner. Indikation finns även vid insulinbehandlad typ 2-diabetes med HbA1c över 70 mmol/mol eller problem med hypoglykemier, men andelen patienter med typ 2-diabetes som använder CGM är fortfarande relativt få (cirka 5 %).  

Rekommendationer för CGM (Socialstyrelsen) Hälso- och sjukvården bör: 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 2).
     
  • Erbjuda nyinsättning av kontinuerlig subkutan glukosmätning (isCGM eller rtCGM) till gravida med typ 1-diabetes (prioritet 2). 
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan: 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 2-diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6).
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 1-diabetes utan problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall: 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 2-diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 8).
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 1-diabetes utan problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 8).

Rekommendationer för insulinpump (Socialstyrelsen) Hälso- och sjukvården kan: 

  • Erbjuda insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till personer med typ 1-diabetes och återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 4). 
     
  • Erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall: 

  • Erbjuda insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).
     
  • Erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 10).

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling: 

  • Erbjuda nyinsättning av insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till gravida med typ 1-diabetes.

Kontinuerlig glukosmätning med isCGM (Flash Libre) används idag hos ca 60 % av personer med typ 1-diabetes och rtCGM (Dexcom G4, Dexcom G5, Dexcom D6, Enlite enhanced, Eversense) hos 10–15 % i samma grupp. Förekomsten är högre vid typ 1-diabetes och samtidig insulinpumpbehandling eller vid behandling av barn/ungdomar. Med ökat användande är det sannolikt att sjukhuspersonal som arbetar på andra kliniker än inom diabetesvården kommer i kontakt med både insulinpumpar och kontinuerligare glukosmätare. 
 

HANDLÄGGNING CGM 

På vårdavdelning Patientbundna mätare för P-glukos och/eller B-ketoner 
 

  • Patientens egen mätare för P-glukosmätning och B-ketoner kan användas, då det finns en diagnos och det normalt är dessa värden som patienten använder för att styra sin behandling. 
     
  • Vid annan svår sjukdom, där patienten själv inte kan hantera sina mätare ska patientnära analys (PNA) mätare användas. 
     
  • När man dokumenterar glukosvärden. bör en notering göras att det är patienten, som själv sköter sina kontroller och insulindoseringar. 
     
  • Diabetesdiagnos får aldrig ställas med en personbunden mätare utan detta ska ske med ett venöst prov eller PNA utrustning på mottagning/Labb. 
     
  • Vid misstanke om ketoacidos ska prover tas via laboratorieanalys eller PNA utrustning med syra-basstatus. 
     
  • Vid sjukdom med långvarig inneliggande vård bör en individualiserad plan tas fram tillsammans med diabetesteamet och patienten. Typpatienten kan vara ett barn med känd diabetes som får tex malign sjukdom. Då rekommenderas att fortsätta med CGM, men med en individualiserad plan.
     
  • Det är viktigt, att en förklarande dialog finns mellan vårdnadshavare och inneliggande patient med diabetes, då plasma-glukos tas och används istället för CGM. Ofta har personen nyttjat sin CGM dygnet runt under flera år och har ett stort förtroende för utrustningen.

CGM-tekniken har vissa begränsningar och följande måste iakttas: 

  • Vid annan svår sjukdom/organsvikt, ska man ej använda CGM, då resultatet inte blir tillförlitligt. 
     
  • CGM får ej användas på sövd patient.
     
  • CGM får ej användas för att styra intravenös insulintillförsel i klinisk sjukvård. 
     
  • Paracetamol kan medföra felaktiga värden. Överväg annan behandling (t ex ibuprofen) eller gå över till P-glukos-mätning. Effekten av övriga läkemedel är mindre känd.
     
  • CGM-system ska ej användas för att ställa diabetesdiagnos.

Glukos-värden från CGM mätmetod ska dokumenteras, så att det tydligt framgår att de inte är labb/PNA som används.  

Arbetsbeskrivning Om inneliggande patient använder sig av CGM (rt-CGM eller is-CGM), skall P-Glukos kontrolleras åtminstone två gånger/dygn med upphandlad PNA-utrustning av sjukvårdspersonal. Dessa värden används vid behov för kalibrering av CGM-system. Patienten ansvarar själv för sin CGM-kalibrering. Vissa CGM-system saknar behov av kalibrering. 
 

  • Om glukos-värden skiljer sig åt mellan P-Glukos och CGM-glukos-värden, så är det P-Glukos som är det rätta.
     
  • Vid kraftigt avvikande värden: följ P-Glukos och kontakta ansvarig diabetessjuksköterska.
     
  • Lätt avvikande värden är förväntat, t ex ett P-Glukos på 10 mmol/l kan överensstämma med ett CGM-värde på 8,5 mmol/l – om det efter värdet finns en pil som visar uppåt. Mätaren är då på väg mot 10 mmol/l. Trendpilen är viktig att notera.

Om värden från CGM journalförs, t ex på lablistor eller övervakningslistor, skall det noteras att värdet är vävnadsglukosvärden från CGM. Vid svår sjukdom som medför nedsatt perifer cirkulation, t ex cirkulatorisk chock, exempelvis sepsis eller kardiogen chock, bör CGM-mätare tas bort och P-Glukos tas venöst för att säkerställa ett tillförlitligt glukosvärde 
 

HANDLÄGGNING INSULINPUMP 
 

På vårdavdelning

  • Typ av insulin
  • Pumpinställningar; inkluderande basaldoser
  • Kolhydratkvoter (om sådan nyttjas av patienten)
  • Korrektionsfaktor (insulinkänslighetsfaktor, om sådan nyttjas av patienten)
  • Aktiv insulintid (IOB)

Vidare behöver mål för glukosvärden anges i journalen, vanligen 4,0–8,0 mmol/l men individualiserade mål förekommer där hänsyn tas till patientens diabetesduration, risk för hypoglykemier, risk för kardiovaskulär sjukdom, förväntad livslängd m m. Glukosvärden upp till 11 mmol/mol kan vara motiverade. Inför kortare kirurgi, vanligen upp till 2 timmar, kan insulinpumpbehandling fortgå under operationen. 
 

HANDLÄGGNING INFÖR/UNDER PROCEDURER 

Insulinpump och CGM skall avlägsnas vid följande fall: 

  • Kritiskt sjuk patient vårdad på intensivvårdsavdelning
  • Inför bilddiagnostik med MR
  • Elkonvertering

Insulinpump och CGM behöver avskärmas med bly vid följande fall: 

  • Röntgen
  • DT
  • Hjärtkatetrisering, genomlysning vid t ex pacemaker/ICD

Insulinpump och CGM kan komma att behöva flyttas vid: 

  • Ultraljudsundersökning

Övriga situationer när insulinpump kan sitta kvar är de tillfällen där insulinpumpen inte riskerar att ta skada av eller är i vägen vid ingreppet/proceduren: 
 

  • Esofago- eller koloskopi
  • Laserbehandling
  • Diatermi (bipolär diatermi teknik eller neutralelektrod/platta) i samband med kortare kirurgi

UPPFÖLJNING 

Efter avslutat vårdtillfälle där insulinpumpen tillfälligt avlägsnas skickas gärna meddelande till behandlande diabetesteam. 
 

ICD-10
Diabetes (sockersjuka) E10  
Diabetes mellitus typ 1 E10  

Referenser Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård. Länk 

Kannan S, Satra A, Calogeras E, Lock P, Lansang MC. Insulin pump patient characteristics and glucose control in the hospitalized setting. JDST 2014;6:473-8. Länk 

Bailon RM, Partlow BJ, Miller-Cage V et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) therapy can be safely used in hospital in select patients. Endocr Pract 2009;15:24-9. Länk

Grunberger G, Abelseth JM, Bailey TS, Bode BW, Handelsman Y, Hellman R, Jovanovič L, Lane WS, Raskin P, Tamborlane WV, Rothermel C. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology insulin pump management task force. Endocr Pract. 2014 May;20(5):463-89. Länk 

Socialstyrelsen Riktlinjer typ 1 Diabetes. 2014. Länk 

Vuxna med typ 1-diabetes nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM. Sveriges Kommuner och Landsting, 2017 ISBN: 978–91–7585–577–6. 

https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-577-6.pdf?issuusl=ignore

 

Ovan finns på utan lösenord som pdf,

kan också skrivas ut efter inloggning med eget valt lösenord,

och utan kostnad

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=7787

 

Facebook
LinkedIn
Email
WhatsApp