Sedan år 2000 har vi vid medicinkliniken i Piteå erbjudit diabetiker behandling med insulinpump. 2011 gjorde jag en sammanställning av de dittills 55 pumpbehandlade som hade sina kontroller vid vår diabetesmottagning. Jag valde att kartlägga på vilket sätt deras glukosmetabola kontroll förändrats av behandlingen mätt med HbA1c (här redovisat i gammaldags %). Det hade förstås varit värdefullt att få ett mått på hur deras blodsockervärden varierade eller hur pumpbehandlingen påverkade deras livskvalitet, men sådant får man inte reda på vid en enkel journalgenomgång. Följande är en sammanfattning av vad jag kom fram till.

Vi har enbart erbjudit pumpbehandling till diabetiker som själva gärna kunde tänka sig den varianten av diabetesbehandling. Viktiga krav har varit att de skulle klara det tekniska handhavandet av pumpen och att de var beredda att testa sina blodsockervärden tillräckligt ofta. I första hand erbjöd vi insulinpump till diabetiker som trots ambitiös konventionell behandling hade problem med svängande och svårstyrda glukosvärden. I andra hand erbjöd vi pumpbehandling till de som trots dostitreringar hade mycket höga HbA1c-värden. Vi hade inte tänkt oss medge pumpbehandling bara för att diabetikerna själva ville ha pump.

Patientpopulation och studieupplägg

Fram till tidpunkten för sammanställningen hade sammanlagt 55 patienter med insulinpump kontrollerats i Piteå. Två hade själva så småningom valt att återgå till behandling med sprutor. De tyckte att det gick lika bra. 44 patienter har introducerats i insulinpumpsanvändning i Piteå. Två hade fått den vid annan medicinklinik och åtta hade fått den på barnklinik. Således skötte diabetesmottagningen vid året för denna genomgång 53 pumpbehandlade diabetiker.

I följande sammanställning av behandlingserfarenheterna ingår 49 patienter (fyra har haft pump för kort tid och de två som avbröt behandlingen ingår inte). Några var typ 2-diabetiker, men de flesta hade typ 1-diabetes.

Ur journalerna har hämtats uppgifter om:

• • Ålder när pumpbehandlingen påbörjades.
  • Orsak till bytet från sprutor till insulinpump
  • HbA1c året närmast före pumpbehandlingen
  • HbA1c året närmast efter att pumpbehandlingen startade
  • HbA1c 2-4 år efter att pumpbehandlingen startade
  • Senaste HbA1c, vilket har räknats in i genomsnittligt HbA1c.

Resultat

För de patienter som fick insulinpump vid medicinkliniken i Piteå var genomsnittsåldern vid pumpdebut 42,9 år, med spridning mellan 26 och 62 års ålder. Om även de som fått insulinpump på annan klinik inräknas blir genomsnittsåldern vid pumpdebut 37,5 år.

De studerade patienterna hade i genomsnitt haft insulinpump i 7,2 år

Orsak till övergång från sprutor till insulinpump, antal patienter:

• • Diabetikern önskade själv pumpbehandling: 21.
  • Svårreglerat blodsocker (svängande eller högt): 19.
  • Psykologiska problem med att ta sprutor: 3.
  • Okänt: 6.

HbA1c året närmst före pumpbehandlingen: 7,81 (mellan 5,5 och 12,6).

HbA1c ett år efter pumpbehandlingens start: 7,03 (4,1 – 9,0).

HbA1c år 2-4 efter pumpbehandlingens start: 7,45 (6,1 – 9,2).

Senaste HbA1c: 7,64 (5,5 – 10,2)

De 32 diabetiker som förbättrade sitt HbA1c gjorde det med 0,98 %-enheter.

De 16 diabetiker som försämrade sitt HbA1c gjorde det med 0,52 %-enheter.

I genomsnitt förbättrade hela den studerade populationen sitt HbA1c med 0,48 %-enheter

De patienter där vi tog initiativ till pumpbehandling, hade före ett medel-HbA1c på 8,15 (6.0 – 12,6) och förbättrade sitt HbA1c med 0,87 %-enheter. De diabetiker som själva tog initiativ hade medel-HbA1c 7,45 (5,5 – 9,35) och förbättrades 0,03 %-enheter.

De 19 patienter som före pumpbehandling hade HbA1c >8,2 förbättrade sitt HbA1c med 1,27 %-enheter. Om man från dessa undantar de två med den största förbättringen (5,15 respektive 3,0 %-enheter) blir förbättringen 0,94 %-enheter (cirka 10% av utgångs-HbA1c). De sju patienter som före pumpbehandling hade HbA1c <7,1 f=”” rs=”” mrade=”” d=”” remot=”” sina=”” v=”” rden=”” med=”” 0=”” 37=”” -enheter=”” cirka=”” 6=”” p=””>

Diskussion

Genomsnittligt HbA1c är högre än vad som brukar anges som målvärde. Man får dock betänka att de diabetiker som erbjöds insulinpump hade problem med sin blodsockerreglering – patienter med bra HbA1c och lite känningar behöver inte insulinpump. Diabetiker som själva tog initiativ till att börja med insulinpump hade bättre HbA1c men förbättrade sina värden mycket lite. De som hade högt HbA1c före pumpbehandling förbättrades mest, medan de med bättre HbA1c i en del fall till och med försämrades i sin glukoskontroll. I andra sammanhang där man försökt förbättra behandlingen, har förbättringen varit störst hos de med sämst värden. Det lönar sig alltså föreslå pumpbehandling till de med högt HbA1c, men inte till de som är välinställda med sprutbehandling.

Den genomsnittliga förbättringen av HbA1c ligger nära den förbättring på 0,5 %-enheter som enligt litteraturen anges vanlig. I ett par metaanalyser anges förbättringen ligga kring 0,2-0,3 %-enheter. Utifrån dessa resultat har vi lyckats bra i Piteå. Möjligen är diabetikerna mer ambitiösa ett år efter att de börjat med pumpbehandlingen än senare. Enligt litteraturen innebär även en liten sänkning av HbA1c minskad risk för diabeteskomplikationer.

Vår ambition hade som sagt varit att enbart medicinsk indikation skulle gälla för att diabetikerna skulle få insulinpump. Det förvånar oss därför att fler fått insulinpump för att de själva ville ha pump än de som fått den för att det funnits medicinsk indikation (svängande blodsocker eller oacceptabelt högt HbA1c).

Vår viktigaste ambition med att föreslå diabetiker övergång från sprutor till pump var att minska svängande blodsocker och besvärliga känningar. Vi hade ingen möjlighet att mäta detta. Däremot vittnar patienterna vanligen om att blodsockersvängningar och känningar blev ett mindre problem efter att de börjat med insulinpump.

Vårt intryck är att många pumppatienter inte tillräckligt utnyttjar insulinpumpens möjligheter. De kontrollerar inte sitt blodsocker nog ofta för att kunna justera insulindoserna. Även när de vet sina blodsockervärden, gör de förvånansvärt sällan justeringar av basal- eller bolusdoser när blodsockervärdena motiverar annan dos. Vid mottagningsbesöken påminner vi om att doserna ska justeras och att pumpen gör det enklare att göra så, men det har sällan effekt på patienternas beteende.

När vi frågar diabetikerna vad de tycker om att ha insulinpump, får vi nästan alltid beskedet att de är nöjda med sin pumpbehandling och absolut inte vill återgå till vanliga sprutor. En förklaring till detta är att alla våra pumppatienter redan från början var positivt inställda till pumpbehandling. En fördel som diabetikerna ofta anför är att känningarna blivit lindrigare och lättare att hantera. De säger också att pumpen givit dem ett friare liv och att det är lättare att improvisera i vardagen. En med spruta injicerad dos kan vid risk för känning bara kompenseras med att diabetikern äter, vilket inte alltid är praktiskt möjligt. Basaldosen i insulinpumpen kan däremot lätt ändras för att anpassas till situationen. Många pumppatienter påpekar denna fördel, som till exempel är aktuell vid fysisk ansträngning eller senarelagd måltid.

För DiabetologNytt

Sven-Erik Marklund, Överläkare
Medicinkliniken, Piteå

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt