Artificial Pancreas 'Superior' in Young Kids From 2 Years With Type 1 Diabetes
A hybrid closed-loop automated insulin delivery system improved time-in-range for blood glucose compared with standard care for kids with type 1 diabetes in a 13-week trial.
The hybrid closed-loop system, also called automated insulin delivery or artificial pancreas, was comprised of a t:slim X2 insulin pump, a Dexcom G6 continuous glucose monitor (CGM), and Control-IQ technology system algorithm software (Tandem Diabetes Care). The system was approved in the United States in 2018 for adults and children as young as 6 years.
Type 1 diabetes treatment is particularly challenging in children younger than 6 because of their small insulin dosing requirements and unpredictable eating and activity habits, say lead author R. Paul Wadwa, MD, of the Barbara Davis Center for Diabetes, University of Colorado, Aurora, and colleagues, in their article.
Thus far in the United States, only the Medtronic MiniMed 770G and the Omnipod 5 automated insulin delivery systems are approved for children as young as 2 years, they note.
In the current study
of 102 children with type 1 diabetes aged at least 2 years but younger than 6 years, time-in-range over 13 weeks was higher for those randomized to the hybrid closed-loop system compared with standard of care; the latter included either an insulin pump or multiple daily injections plus a separate Dexcom G6 CGM.
The hybrid closed-loop system added an average of about 3 hours in ideal blood glucose range over the 13 weeks, compared to no change with standard care.
Moreover, the trial was conducted during the COVID-19 pandemic, necessitating virtual care for most of the study participants. As a result, more than 80% of the training on use of the system and over 90% of all the visits were conducted virtually.
"Successful use of the closed-loop system under these conditions is an important finding that could affect the approach to initiating and monitoring the use of the closed-loop system and expand the use of such systems, particularly in patients living in areas without an endocrinologist but with reliable internet access," the investigators write.
Their findings were published online March 15 in the New England Journal of Medicine.
"These results suggest that in very young children, closed-loop systems are superior to standard care with respect to glucose control," notes Daniela Bruttomesso, MD, PhD, of the University of Padua, Italy, in an accompanying editorial.
"Moreover, they show that the closed-loop system can be started remotely in children in this age range, with results that are similar to those obtained when parents or guardians receive face-to-face education about the use of these systems. The closed-loop system used in this trial appeared to be safe and effective."
Bruttomesso added: "Although the results were solid, the trial period was only 13 weeks, and there were more unscheduled contacts in the closed-loop group than in the standard care group. In addition, the authors compared a closed-loop system with standard care, rather than in-person initiation of a closed-loop system with remote initiation."
More Time-in-Range, No Hypoglycemia With Automated System
The 102 children were enrolled in the trial between April 28, 2021, and January 13, 2022, at three different US study sites; 68 children were randomized to the closed-loop system and 34 children to standard care. All but one participant completed the 13-week study.
Both groups had virtual or in-person trial visits at 2, 6, and 13 weeks after randomization, and telephone contact at 1 and 10 weeks. Training was virtual for 55 of the 68 children in the closed-loop group (81%). A total of 91% of 407 study visits in the closed-loop and 96% of 204 study visits in the standard care group were also virtual.
The mean percentage of time spent in target glucose range (70-180 mg/dL) increased from 56.9% at baseline to 69.3% at 13 weeks for the closed-loop group, compared with virtually no change, from 54.9% to 55.9%, in the standard care group. The mean adjusted difference between the two groups was significant (P < .001).
The closed-loop group also spent significantly less time than the standard care group with glucose levels above 250 mg/dL during the study period (8.4% vs 15.0%; P < .001), had lower mean glucose levels (155 vs 174 mg/dL; P < .001), and lower A1c (7.0% vs 7.5%; P < .001).
However, time spent with glucose levels below 70 mg/dL (3.0% vs 3.0%; P = .57) and below 54 mg/dL (0.6% vs 0.5%) didn't differ between the groups.
There were two cases of severe hypoglycemia in the closed-loop group and one in the standard care group. One case of diabetic ketoacidosis related to infusion set failure occurred in the closed-loop group versus none in the standard care group.
Bruttomesso commented that a virtual approach has several advantages over in-person visits, including "a more relaxed environment, lower travel costs, and greater ease of contact with clinicians."
At the same time, though, "patient preferences, possible legal issues, and accessibility to technology...are all important considerations in choosing the most appropriate way to communicate with patients at the initiation of a closed-loop system or during routine follow-up." The families of the patients in this trial had above-average incomes, she pointed out.
Ultimately, she said, "A mix of face-to-face visits and virtual clinic meetings may become routine in the management of diabetes in young children
From www.medscape.com
Läs Abstract
Trial of Hybrid Closed-Loop Control in Young Children with Type 1 Diabetes
N Engl J Med. Published online March 15, 2023.
Abstract,
BACKGROUND
Closed-loop control systems of insulin delivery may improve glycemic outcomes in young children with type 1 diabetes. The efficacy and safety of initiating a closed-loop system virtually are unclear.
METHODS
In this 13-week, multicenter trial, we randomly assigned, in a 2:1 ratio, children who were at least 2 years of age but younger than 6 years of age who had type 1 diabetes to receive treatment with a closed-loop system of insulin delivery or standard care that included either an insulin pump or multiple daily injections of insulin plus a continuous glucose monitor. The primary outcome was the percentage of time that the glucose level was in the target range of 70 to 180 mg per deciliter, as measured by continuous glucose monitoring. Secondary outcomes included the percentage of time that the glucose level was above 250 mg per deciliter or below 70 mg per deciliter, the mean glucose level, the glycated hemoglobin level, and safety outcomes.
RESULTS
A total of 102 children underwent randomization (68 to the closed-loop group and 34 to the standard-care group); the glycated hemoglobin levels at baseline ranged from 5.2 to 11.5%. Initiation of the closed-loop system was virtual in 55 patients (81%).
The mean (±SD) percentage of time that the glucose level was within the target range increased from 56.7±18.0% at baseline to 69.3±11.1% during the 13-week follow-up period in the closed-loop group and from 54.9±14.7% to 55.9±12.6% in the standard-care group (mean adjusted difference, 12.4 percentage points [equivalent to approximately 3 hours per day]; 95% confidence interval, 9.5 to 15.3; P<0.001).
We observed similar treatment effects (favoring the closed-loop system) on the percentage of time that the glucose level was above 250 mg per deciliter, on the mean glucose level, and on the glycated hemoglobin level, with no significant between-group difference in the percentage of time that the glucose level was below 70 mg per deciliter.
There were two cases of severe hypoglycemia in the closed-loop group and one case in the standard-care group. One case of diabetic ketoacidosis occurred in the closed-loop group.
CONCLUSIONS
In this trial involving young children with type 1 diabetes, the glucose level was in the target range for a greater percentage of time with a closed-loop system than with standard care. (Funded by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; PEDAP ClinicalTrials.gov number, NCT04796779. opens in new tab.)
Quick Take Home Message Video For Summary
https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo006954/full/
"These results suggest that in very young children, closed-loop systems are superior to standard care with respect to glucose control,"
"Management of diabetes in children younger than 6 years of age may be difficult owing to their unpredictable eating and activity patterns, low insulin requirements, and high glycemic variability. However, tight glycemic control is necessary because unmet recommended target glucose levels may have lifelong consequences.1,2 Metabolic control can be improved with the use of a closed-loop system (also termed an “artificial pancreas”), which combines an insulin pump, a continuous glucose monitoring sensor, and a control algorithm that adjusts the amount of insulin administered in real time according to input from the sensor. " Läs mer på
Editorial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2301252
KOMMENTAR
Ytterligare en studie talar för att AID/HCL (Automated Insulin Delivery/Hybrid Closed Loop) är en typ av insulinbehandling som fungerar bättre än klassisk pumpbehandling utan algoritm eller pennbehandling med CGM till småbarn med typ 1 diabetes.
Wadwa et al publicerar resultat som är helt i linje med det Ware publicerat tidigare, båda i NEJM.
Wadwas studie är en icke-blindad RCT, 13 veckor ca 100 deltagande barn i åldern 2-6 år. Inklusionskriterier var ålder 2-5 år, diabetesduration minst 6 månader, kroppsvikt minst 9 kg och insulinbehov minst 5 E/dygn. Det pumpsystem som användes är Tandem T:slim Control IQ, ett system som sedan tidigare är godkänt för något äldre barn.
Bland utfall som rapporteras är HbA1c vid inklusion 7,5 % (58 mmol/mol) och 13 veckor senare i interventionsgruppen 7,0 % (53 mmol/mol) och oförändrat i kontrollgruppen. Författarna rapporterar att tiden i målglukos 4-10 mmol/l ökade från 57 till 69 % i interventionsgruppen, men bara från 55 till 56 % i gruppen som fick standardbehandling vilket är jämförelsevis klart bättre.
Som jämförelse kan användas data från NDR Knappen som visar att barn i åldern 2-5 år med minst ett års diabetesduration i Sverige har medel-HbA1c 50 mmol/mol med standardsjukvård och 51% av dessa barn har 50% eller mer av tiden i det snävare målområdet 4-8 mmol/l.
Men även om behandlingsresultatet i båda grupperna i studien är tydligt sämre än svensk standarddiabetesvård, talar skillnaden mellan grupperna på att AID/HCL har fördelar jämfört med standard-behandling.
Wadwas resultat är i nivå med de resultat som Ware publicerat i samma tidskrift. Samma grupp som Ware arbetar i har också publicerat data som visar den betydelse som AID/HCL har för behandlingsnöjdhet och livskvalitet hos medlemmar av barnets familj.
Wadwa lyfter också fram att studiedesignen påverkades av covid19-pandemin, vilket medförde att mycket av användarutbildningen fick bedrivas på distans. Föga förvånande klarade majoriteten av de deltagande småbarnsföräldrarna att tillgodogöra sig användarutbildningen för pumpsystemet på distans. Pandemin har inneburit en explosionsartad utveckling av vanan att genomföra denna typ av möten på distans och personer som väljer att delta i denna RCT sannolikt är självselekterade till viss teknikvana.
På uppdrag av DiabetologNytt
Frida Sundberg
Överläkare, barndiabetesteamet, Drottning Silvias Barnsjukhus/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Länk till meta-analys av tre publicerade studier på Tandem i olika åldersgrupper
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/dia.2022.0558
KOMMENTAR
Företaget Tandem har låtit bekosta statistiska analyser av poolade data från RCT av deras hybrid closed loop- system(HCL) Tandem T:slim Control IQ. Utfallet av dessa poolade analyser har nyligen publicerats i Diabetes Technology and Therapeutics (1). Data från användare i åldern 2-72 år har tidigare publicerats i separata ålderkohorter 14-72 år (1), 6-13 år (2) och <6 år (3).
Syftet med den poolade analysen var att undersöka om det gick att identifiera subgrupper av personer med diabetes som skulle ha större eller mindre nytta av företagets variant av HCL. Totalt poolades data från 369 studiedeltagare varav 256 randomiserades till att använda HCL och 113 till kontroll där gruppens insulinregimen varierade frånsett att deltagarna ej hade HCL.
Sammanfattningsvis hittade man inga grupper baserat på kön, ålder, etnicitet/folkgrupp eller socioekonomi som skulle innebära att användaren inte skulle kunna tillgodogöra sig vinsterna med HCL. Den blodsockersänkande effekten av HCL var större ju högre HbA1c studiedeltagaren hade vid inklusionen.
Däremot skriver man att för studiedeltagare med HbA1c < 7.0 % (< 53 mmol/mol) eller Time in Range 3,9 – 10 mmol/l överstigande 70% vid inklusionen fanns inget ytterligare att vinna i glykemisk kontroll genom att använda Control IQ. I sammanhanget kan nämnas att 59 % av alla barn och 32 % av alla vuxna med T1D i Sverige har HbA1c <52 mmol/mol.
Läser man noga i tabell 2 kan man identifiera ytterligare ett antal subgrupper där den HbA1c-sänkande effekten av HCL kan diskuteras, men det skulle också kunna vara en fråga om statistisk power.
Studiens styrkor är att den med över 300 deltagare är rimligt stor även om uppföljningstiden varierar i de olika ålderskohorterna och att personer i ett ganska stort åldersspann inkluderats även om personer över 72 år saknas i studien.
Till studiernas svagheter hör att den är utförd endast i USA och att studiedeltagarna, åtminstone på barnsidan, i både kontroll- och interventionsgrupperna har anmärkningsvärt dåliga behandlingsresultat
Frågan ställer sig självt om det är behandlingsutrustningen eller de behandlande teamen som utgör grunden för de höga HbA1c som de deltagande barnen har. T ex rapporterar Wadwa om den yngsta åldersgruppen att ”The target of a glycated hemoglobin level of less than 7% (as recommended by the American Diabetes Association) was met at 13 weeks in 30 of 62 patients (48%) in the closed-loop group and in 10 of 33 patients (30%) in the standard-care group” (3). Som jämförelse rapporterar NDR att 63% av alla barn i åldern 0-6 år i Sverige med T1D har HbA1c < 52 mmol/mol.
En svaghet i rapporterandet (som främst påverkar läsbarheten negativt) är att författarna endast presenterar HbA1c i DCCT % och glukosvärden i mg/dL trots att tidskriften (Diabetes Technology and Therapeutics) har en aktiv hållning och tydligt rekommenderar att data, även i figurer, bör publiceras med såväl % och mmol/mol som mg/dL och mmol/l.
En annan begränsande lokalfärg i artikeln är att socioekonomi hos studiedeltagarna beskrivs med om hushållets totala inkomst är över eller under 75 000 dollar per år. Som svensk läsare tycker jag att det är svårtolkad information. Vad innebär 75 000 dollar i socialt, ekonomiskt och kulturellt kapital? Mer är mer än mindre men vad motsvarar detta i ett europeiskt perspektiv?
Författarna av den nu aktuella rapporten är väsentligen desamma som de som skrivit ursprungsrapporterna. Det är därmed sannolikt knappast någon kritiskt granskande metaanalys utan kan sannolikt mer beskrivas just som en ytterligare analys av poolade data för att möjliggöra subgruppsanalyser. Om dessa subgruppsanalyser varit planerade på förhand framgår inte av rapporten.
Rapporten innehåller en fördjupad analys om ett på marknaden förekommande system för HCL. Naturligtvis kan man utifrån denna rapport inte dra några slutsatser om det ena eller andra systemet för HCL överträffar det andra. Det kräver annat studieupplägg.
Alla dessa studiesvagheter till trots visar rapporten att personer i olika åldrar och med olika bakgrund kan uppnå jämförelsevis lägre HbA1c och högre Time in Range 3,9 – 10 mmol/l med hjälp av HCL, tex Control IQ, än med annan insulinbehandling.
För Diabetolognytt
Frida Sundberg
Överläkare, Barndiabetesteamet, Drottning Silvias Barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt