Ny teknik och tid i målområde hjälper utvecklingen

Digitala lösningar i diabetesvården ökade under pandemin och visade positiva resultat på hälsan. 

- Nu håller svensk diabetesvård på att ställa om. Tekniken finns, och de första försöken med virtuella mottagningar är redan igång. 

2020 infördes den nya parametern tid i målområde (TIR – time in range) i Nationella diabetesregistret. Det som mäts är hur stor del av tiden som patientens blodsockernivåer ligger inom ett specifikt referensintervall. 

TIR beskrivs internationellt som ”The New Gold Standard in Glucose Management”.

– Jag skulle vilja säga att kontinuerlig blodsockermätning världen över är på väg att bli styrande och ledande, det har det varit i Sverige de senaste åren, säger Peter Adolfsson, diabetesläkare och överläkare vid Hallands sjukhus.

På samtliga barndiabetesmottagningar i Sverige använder vi dock ett snävare målområde, Time In Target (TIT) vilket visat sig bidra till en bättre glukoskontroll, och frågan är därför om inte detta blir en framtida Golden Standard då Sveriges barndiabetesmottagningar är världsledande och där en förbättrad glukoskontroll också ses parallellt med låg andel svåra hypoglykemier.

Automatiska pumpar och nedladdningsbara pennor

Den tekniska utvecklingen för diabetesvård har gått snabbt framåt med bland annat automatiska insulinpumpar (AID) som kan ge korrektionsdoser vid behov. Vid sidan av pumparna anser Peter Adolfsson att nedladdningsbara pennor som registrerar vilket insulin som har tagits, när insulinet togs samt antal doser, är ett av de verkligt stora områden där utveckling sker. 

– Det går att ladda ner informationen till appar och databaser. Det tekniska användandet leder till en tydlig förbättring av blodsockerkontroll och tid i målområde. Det minskar antalet missade doser, sent givna doser och förbättrar glukosvärden och TIR.

En kollega till Peter Adolfsson har tittat på hälsoekonomin i detta och resultaten är positiva.

– Det är hälsoekonomiskt väldigt fördelaktigt att använda de nedladdningsbara pennorna, det är kostnadsbesparande och det är det bästa man kan uppnå eftersom det leder till bättre glukoskontroll och därmed färre komplikationer, säger han.

Peter Adolfssons framtidsvision är en digital diabetesvård som komplement till ordinarie vård. Han har medverkat i en studie som har utvärderat hur data kan användas för att avgöra vilken patient som ska komma på fysiska återbesök och för vilka digital uppföljning räcker.

– Vi behöver ställa om diabetesvården, alla behöver inte komma fysiskt. Jag har sett att jag klarar av att selektera och skapa en återkoppling till alla mina 150 patienter på 25 minuter via databasen. Det är enormt tidsbesparande. Det här skulle kunna göra underverk i regioner där man inte har tillgång till diabetessjuksköterskor och läkare. Det ger också en jämlikare vård.

I studien har de samlat all data på en plats, patienterna definieras utifrån sina värden och programmet skickar automatiskt ut svar till varje individ med den frekvens som önskas, till exempel var fjortonde dag.

– Vi har gjort de första försöken som visar att det är tekniskt möjligt. Nu arbetar vi med att omvandla detta till en plattform som kommer att evalueras i kliniskt bruk, säger Peter Adolfsson.

Forskningsstudie med virtuell mottagning

Johan Fischier, diabetessjuksköterska på Ersta sjukhus i Stockholm, har stor erfarenhet av att arbeta med digital diabetesvård och har varit med och startat upp sjukhusets virtuella diabetesmottagning som pågått fram till sommaren. Nu pågår en utvärdering i en studie av arbetsmetoden.

– Patienterna måste kunna nå oss lätt när de behöver. Det traditionella sättet har varit att kalla in patienterna på en årsbesiktning och så får de klara sig helt själva däremellan. Men så ser det inte ut idag. Många patienter har avancerad behandling med insulinpumpar som styrs med AI-algoritmer. Mellan besöken behövs lättillgänglig support från vården. De klarar sig oftast självständigt, men om något krånglar kan det få allvarliga konsekvenser, säger han.

Johan Fischier ser många fördelar med den virtuella mottagningen.

– Det skapar en stor trygghet för patienterna när de vet att de kan nå sin vårdgivare direkt om de behöver. Det betyder inte att de alltid kontaktar oss, men bara vetskapen om att det går ger ett lugn och en trygghet. Detta gör att patienterna vågar prova och utforska lite mer själva, säger Johan Fischier.

Lägre tröskel för patienterna

Dessutom kontaktade patienterna vården snabbare vid problem.

– Tröskeln att ta kontakt sänks när man slipper en telefonväxel. Patienten kan gå rakt på sak och de skickar frågor snabbare. Små problem förblir små om man tar tag i dem direkt. Det blev också en dialog på lika villkor, vi inom vården svarar när vi kan, patienterna svarar när det passar dem.

Resultaten från studien kommer inom kort att sammanfattas i en första rapport, därefter blir det en ettårsuppföljning och slutligen en efter 18 månader.

– Det vi redan nu kan säga är att vi inte kunde se någon skillnad i HbA1c, däremot skattade patienterna mindre fysisk börda, säger Johan Fischier.

Positiva resultat i spåren av pandemin

Pandemin tvingade mer eller mindre fram en digitalisering av vården. Något som i studier visat sig varit positivt för behandlingsresultat, bland annat en studiefrån Storbritannien av professor Pratik Choudary.  Även Peter Adolfsson är med i en studie kring digitaliseringen till följd av pandemin som kommer att publiceras senare i år.

https://dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/3781-attd-barcelona-2022-more-reports

– Det är en studie på barnsidan. Vi har ett väldigt positivt utfall, inkluderat vad patienten själv tycker. Vi måste ta steg för steg och påvisa vinsterna, inte bara med videobesök, utan även databashantering. 

För att vården ska digitaliseras permanent och inte bara som ett resultat av ett slutet samhälle under pandemi, tror Peter Adolfsson att fler studier behövs. 

– Inom varje diabetesområde, typ 1-, typ- 2, barn- och graviddiabetes, måste man titta på glukoskontroll, vad individen tycker, hur mycket tid man sparar och så hälsoekonomi. När man visat detta har man ett starkare argument att förändra sjukvården, säger Peter Adolfsson.

Ekonomiska och juridiska bromsklossar

På diabetesmottagningen på Ersta sjukhus genomfördes digitala besök under pandemin. Något som fungerade bra, men som inte bar sig ekonomiskt.

– I vår verksamhet kan verkligen ett videomöte ersätta ett fysiskt och vi ökade antalet videomöten under covid-19, men vi fick bara betalt som för ett telefonsamtal. Ersättningsmodellen fungerade inte riktigt för oss, säger Johan Fischier.

Det finns fler utmaningar med den digitala diabetesvården. Juridik och GDPR begränsar möjligheten till dataöverföring.

– Lagarna som finns idag står inte i samklang med den tekniska utvecklingen. Det räcker inte att individen tillåter oss att titta på datan genom att signera ett informerat samtycke och att vi samtidigt ser att detta skulle vara till nytta  för individen, utan juristerna menar då att individen kanske inte förstår vad den tackar ja till. Den största utmaningen i Sverige idag är därför att få jurister, politiker och sjukvården att prata samma språk och komma överens för att möjliggöra den digitala utvecklingen. Juridiken skulle istället för att vara hämmande faktiskt kunna vara pådrivande, men för detta krävs nationella beslut.

Fakta TIR 

TIR mäts hos personer som använder kontinuerlig sensorbaserad glukosmätning som framför allt används vid insulinbehandling. Blodsockernivåerna ska ligga inom referensintervallet 4–10 mmol/l (för vuxna) minst 70 % av tiden per dygn. 

Det är viktigt att andelen tid i målområde är hög eftersom det betyder att glukosvärdet är relativt stabilt och inte pendlar allt för mycket, vilket i förlängningen kan minska risken för komplikationer.

En ny studiebekräftar att tid i målområde är ett bra komplement till HbA1c. Forskare från Göteborgs universitet har analyserat data från nästan 28 000 svenska patienter med typ 1-diabetes som genom kontinuerlig glukosmonitor mätt tiden i målområdet. När sambandet mellan HbA1c och TIR analyserades visade det på god överensstämmelse. Mer tid utanför målområde genererade ett högre HbA1c.

Fakta TIT

TIT mäts likt ovan, men åskådliggör nu istället andelen glukosvärden som ligger inom referensintervallet 3,9-7,8 mmol/l och målsättningen är minst 50 % av tiden per dygn. Parallellt med detta eftersträvas ett medelglukosvärde max 7,8 mmol/l. Med detta följer ett snävare målområde där värden mellan 8-10 faktiskt är höga värden vilket också bättre stämmer överens med en individs glukosvärden där denna inte har diabetes. 

Fakta studien om virtuell mottagning 

På diabetesmottagningen på Ersta sjukhus avslutades nyligen en randomiserad studie där en virtuell mottagning för patienter med typ 1-diabetes i åldern 18–25 utvärderas. Deltagarna lottas till att ingå antingen i interventionsgruppen eller kontrollgruppen i sex månader, för att därefter anslutas till den virtuella mottagningen. Det som mäts är HbA1c, TIR, TBR samt av behandlingstillfredsställe och livskvalitet. Studien kompletteras med kvalitativa intervjuer hos ett mindre antal patienter. De första resultaten från studien kommer att redovisas under slutet av 2022.

På uppdrag av DiabetologNytt

Matilda Lann, medicinjournalist

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt