Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent i experimentell klinisk nutrition. Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Mette Axelsen, klinisk näringsfysiolog, docent i experimentell klinisk nutrition och diabetesforskare vid Göteborgs universitet.

I julinumret av American Journal of Clinical Nutrition 2022 publicerades en artikel, som lätt skulle kunna ge en snedvriden bild av kunskapsläget kring lågkolhydratkost. Återigen är det viktigt att sätta sig in i samtliga data och i det totala evidensläget.

I en systematisk översiktsartikel med dos-respons meta-analys visar Jayedi och medarbetare, att en stegvis minskning av kolhydratintaget från 55–65 % av energin ner till 10 % leder till stegvis förbättring i HbA1c (1).

Man visar dock även att medan en minskning av kolhydratintaget ner till 35-40 E% kolhydrater bidrar till reduktion av kardiometabola riskmarkörer, leder en striktare kolhydratrestriktion till förhöjt LDL-kolesterol.

Sammanfattning

När man lägger dessa nya resultat till tidigare kunskap om följsamhet till olika koster, och om hälsosam mat vid typ 2-diabetes, innebär denna studie i allt väsentligt endast ytterligare stärkt stöd för medelhavskost.

Det är gynnsamt att undvika extremer i kolhydratintag såväl uppåt, som nedåt och ett optimalt kolhydratintag vid typ 2-diabetes tycks ligga omkring 40 % av energiintaget.

Meta-analyser med dos-respons analyser representerar ett nytt och användbart verktyg inom medicinsk forskning och inte minst inom nutritionsforskningen. I stället för att kategorisera exempelvis kolhydratintag som högt, måttligt eller lågt kan man med dos-respons meta-analys använda kolhydratintag (eller andra näringsämnesintag) som en kontinuerlig variabel.

På så sätt kan man analysera förändring i ett effektmått för exempelvis per 10 E% reduktion i kolhydratintag, vilket görs av Jayedi och medarbetare (1). Man genomförde en systematisk litteratursökning som resulterade i 50 randomiserade kontrollerade studier som totalt inkluderade 4291 vuxna med typ 2-diabetes. Studielängd varierade mellan 5 och 208 veckor (4 år). Knappt hälften av studierna var kortare än 6 månader.

Kolhydratrestriktion definierades som ≤45 E% kolhydrater. Dos-respons meta-analyser genomfördes för HbA1c (primärt effektmått) samt för blodfetter, fasteblodsocker och vikt (sekundära effektmått). Trettionio studier inkluderade beteendesupport i kombination med lågkolhydratkost i sin design, 34 studier inkluderade råd om energiintagsrestriktion och 14 av de 50 studierna inkluderade strukturerad eller övervakad fysisk aktivitet.

Hälften av studierna baseras på aktuellt självrapporterat intag och resterande studier baseras på kostråd om kolhydratrestriktion och i förekommande fall energirestriktion.

Efter 6 månader

fann man ett negativt samband mellan reduktion av energiprocent (E%) kolhydrat och HbA1c-reduktion, ju större reduktion av kolhydratintaget desto större reduktion av HbA1c. Liknande samband fann man även för faste-plasmaglukos, TG, vikt och kolhydratrestriktion.

Ett positivt samband fann man mellan kolhydratrestriktion och HDL-kolesterol medan sambandet mellan totalkolesterol, LDL-kolesterol och kolhydratrestriktion var U-format med nadir vid intag av 40 E% kolhydrat. För varje 10 E% sänkning av kolhydratintaget sjönk HbA1c med 0,20% (95%KI, -0,27 till -0,13%); 29 studier, 2461 deltagare.

Efter 12 månader

fann man att för varje 10 E% reduktion av kolhydratintaget reducerades HbA1c med 0,11% (95% KI, -0,18 till -0,05%); 23 studier, 1222 deltagare. Kolhydratrestriktion i förhållande till vikt uppvisade ett U-format samband med nadir vid 35 E% kolhydrat med en genomsnittlig reduktion om 3,57 kg (95% KI, -6,32 till -0,82 kg). För var 10 E% sänkning av kolhydratintaget i intervallet 55 E% till 15 E% kolhydrat, fann man en linjär reduktion av TG med -0,12 mmol/liter (95% KI, -0,23 till -0,02 mmol/liter; 13 studier, 1423 deltagare. För total-kolesterol eller LDL-kolesterol fann man inga statistiskt signifikanta skillnader i för hållande till kolhydratrestriktion.

Då detta är en översiktsartikel baserad på ett stort antal studier presenterar Jayedi och medarbetare inga mekanistiska förklaringar till sina fynd (1).

Gary Frost skriver i en editorial, att det saknas mekanistiska förklaringar till de metabola effekterna av lågkolhydratkost, i frånvaro av skillnad i viktminskning (2). Viktkurvan visade en U-form i förhållande till E% kolhydrat vilket indikerar att vid lägre intag av kolhydrater minskar följsamheten mellan 6-12 månader. Ett rimligt antagande är att kosten med ett större fettinnehåll hamnar längre ifrån vad deltagarna brukar äta Det är också mycket välkänt att följsamheten till kostråd med och utan energiintagsrestriktion sjunker över tid.

Studien visade ett U-format samband även mellan kolhydratrestriktion och LDL-kolesterol med nadir vid 35 E% kolhydrat och gradvis ökande LDL-kolesterolnivåer med striktare kolhydratintag. Detta kan bero på en ökande andel av fettet i maten från mättat fett, och/eller att intaget av fullkornsprodukter och baljväxter sjunker, båda vilka skulle förväntas resultera i en netto-ökning i LDL-kolesterol (3)

I studien av Jayedi och medarbetare (1) saknas det en diskussion om intagsnivåerna av kolhydrat samt kolhydratkvalitet. Ett kolhydratintag mellan 35 E% och 45 E% är inte ovanligt bland den generella befolkningen(4). Kolhydratintaget som andel av energiintaget, är således redan i det optimala intervallet för gynnsamma effekter med hänsyn till HbA1c och LDL-kolesterol. Däremot behöver det totala energiintaget minska för att uppnå viktreduktion vid övervikt eller obesitas.

Hur ser evidensläget ut för lågkolhydratkost vid diabetes jämfört med andra kostmönster exempelvis medelhavskost eller liknande kostmönster? 

I de senare är kvaliteten av de ingående kolhydraterna i fokus. I medelhavskosten ingår fullkornscerealier, stor andel grönsaker, frukt och baljväxter vilka har gynnsamma effekter på glykemisk kontroll och vikt samt omättade fetter från nötter, fisk och vegetabiliska oljor och matfetter.

Medelhavskosten är ett gynnsamt kostmönster vid diabetes, vilket både SBU-rapporten Mat vid diabetes (5) och American Diabetes Association (6) konstaterat.

Det bör också noteras att medan de långsiktiga effekterna av medelhavskosten är kända för att vara gynnsamma, är de långsiktiga effekterna av en strikt lågkolhydratkost i huvudsak okända, eftersom få populationer spontant äter på detta sätt och långtidsstudiedata saknas.

I studien av Jayedi et al (1) var den primära frågeställningen vilken grad av kolhydratrestriktion som är mest effektiv och säker vid behandling av typ 2-diabetes.

Studien visade att ett kolhydratintag omkring 40 % av energiintaget, vilket upplevs som ganska ”normalt” av de flesta, är en både effektiv och säker nivå vid behandling av typ 2-diabetes. Om man dessutom ökar intaget av grönsaker, baljväxter och fullkornscerealier på bekostnad av raffinerade sockerarter och väljer fetter av bra kvalitet erhålls ett hälsosamt kostmönster med mycket god evidensbas.

Referenser

1. Jayedi A, Zeraattalab-Motlagh S, Jabbarzadeh B, Hosseini Y, Jibril AT, Shahinfar H, et al. Dose-dependent effect of carbohydrate restriction for type 2 diabetes management: a systematic review and dose-response meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2022;116(1):40-56.
2. Frost G. How strong is the evidence base for carbohydrate restriction in the management of type 2 diabetes? Am J Clin Nutr. 2022;116(1):7-8.
3. Schoeneck M, Iggman D. The effects of foods on LDL cholesterol levels: A systematic review of the accumulated evidence from systematic reviews and meta-analyses of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021;31(5):1325-38.
4. Amcoff E, Edberg A, Enghardt Barbieri H, Lindroos AK, Nälsén C, Pearson M, et al. Riksmaten - vuxna 2010-11. LIvsmedels- och näringsintag bland vuxna i SVerige. Uppsala: Livsmedelsverket, Livsmedelsverket U; 2012.
5. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2022.
6. American Diabetes Association Professional Practice C, American Diabetes Association Professional Practice C, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, et al. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl 1):S60-S82.