Kardiovaskulära vårmötet 2022:

“Effektiva läkemedel används vid typ 2 diabetes i väldigt liten omfattning”

Det finns starka samband mellan typ 2-diabetes, hjärtkärlsjukdom och njursjukdom. Med effektiva diabetesläkemedel går det att se positiva effekter på samtliga områden. Ändå används inte GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare i tillräckligt stor utsträckning.

Under det kardiovaskulära vårmötet i Malmö i april var GLP-1-receptoragonister i fokus när samsjuklighet mellan njure, hjärta och diabetes diskuterades.

– Hjärtinfarkt och ateroskleros är väldigt mycket en livsstilssjukdom. Nio riskfaktorer kan förklara 90 procent av alla hjärtinfarkter i världen. Typ 2-diabetes är en stor och viktig riskfaktor.

Så inleder Stefan James, hjärtläkare på Akademiska sjukhuset och professor vid Uppsala kliniska forskningscentrum (UCR) och Uppsala universitet,som modererar samtalet.

Krävs bättre samarbete

I Sverige är det ungefär 22 000 som drabbas av hjärtinfarkt varje år och man räknar med att två miljoner svenskar har hjärtkärlsjukdom. En halv miljon har njursjukdom definierat som eGFR under 60. Och cirka en halv miljon svenskar lever med typ 2-diabetes.

— Hur många som rör sig i alla dessa tre sfärer vet vi inte, sannolikt ganska många. Vad vi däremot vet, är att dessa patienter har otroligt många vårdkontakter och drar resurser från sjukvården eftersom diabetologer, njurmedicinare och kardiologer inte samarbetar tillräckligt bra, där kan vi göra mycket mer för våra patienter, säger Annica Ravn-Fischer, docent och överläkare kardiologkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Trots europeiska riktlinjer och konsensusdokumentet som antogs 2020 av Svenska Kardiologföreningen och Svensk förening för Diabetologi används inte de läkemedel som har bäst effekt i tillräckligt stor utsträckning.

https://www.dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/3298-konsensus-diabetes-hjartriktlinjer-t2dm-sfd-kardiologforeningen

– I dokumentet skrev vi att vi måste bli bättre på att identifiera typ 2-diabetes som en riskfaktor och ta ansvar för det här. Det finns effektiva läkemedel, men vi använder dem i väldigt liten omfattning. Det finns en ökad kunskap nu, och vi använder dessa läkemedlen på ett mer genomtänkt sätt, säger Stefan James.

Enligt årsrapporten från Swedeheart som kom i februari ökar ändå användningen av både SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister.

– Vi börjar använda dessa preparat och vi känner oss mer bekväma med att göra det också. Vi bör sätta in dessa preparat tidigt i förloppet både på de som inte haft behandling innan och de som står på metformin, säger Annica Ravn-Fischer.

Njurens betydelse

Länge har det pratats om sambandet mellan typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom, de senaste åren har även njursjukdomar kommit in i bilden. Med på symposiet var Peter Stenvinkel, professor, överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.

 – Risken att drabbas av njursvikt ökar beroende på obesitas, typ 2-diabetes men även på grund av luftföroreningar.

Peter Stenvinkelgår igenom de mekanismer som driver progression av kronisk njursvikt, dvs. hemodynamiska mekanismer, metabola faktorer, inflammation och fibros. För dessa finns en rad beprövade läkemedel, nu dessutom SGLT2-hämmare mot både hemodynamiska effekter och metabola faktorer. GLP-1-receptoragonister fungerar mot metabola faktorer.

– Det finns även evidens för att GLP-1-receptoragonister kan ha en gynnsam effekt på inflammation i kärlen, säger han.

Sekundära analyser på kardiovaskulära studier

För SGLT2-hämmare finns det randomiserade utfallsstudier med fokus på njure, till exempel Credence, som påvisar effekten ur ett njurperspektiv. Däremot finns det ännu inga utfallsstudier för njursjuka patienter med GLP-1-receptoragonister. Det går dock att göra analyser på sekundära utfallsmått från kardiovaskulära studier och det finns flera sådana som visar gynnsamma effekter på njurfunktioner. Peter Stenvinkel presenterar resultaten från ett par av dessa.

– I Sustain 6-studien har man tittat på ny eller förvärrad nefropati. Där ser vi en 36-procentig riskreduktion med semaglutid jämfört med placebo, säger han.

En annan stor studie i USA är gjord på krigsveteraner med njursjukdom där man har tittat på riskkvoten för det sammansatta utfallet för nedsatt njurfunktion med eGFR som minskat 50 procent, stadie 5 av njursvikt (ESKD) eller död. De inkluderade patienterna har fått antingen DPP-4 hämmare, sulfonylurea, SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonister. Studien visar att GLP-1-receptoragonister har bättre effekt än både sulfonylurea och DPP-4. Mellan SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister var det ingen skillnad.

– Det är roligt för oss njurmedicinare och för patienten är det fantastiskt att vi nu äntligen har potenta verktyg att bromsa progressionen i vår verktygslåda, säger Peter Stenvinkel. 

Mekanismerna bakom GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister har många kliniska effekter: sänker långtidsblodsockret, sänker blodtryck, är viktreducerande, hjärtkärlskyddande, effekter i magtarmkanalen, effekter i fettväv och antiinflammatoriska effekter.

– GLP-1-receptoragonister verkar via många olika mekanismer. När det gäller njuren är det framför allt att denna grupp läkemedel driver diures och natriures. Jag tror även att den här antiinflammatoriska effekten kan ha betydelse för de gynnsamma njureffekterna

GLP-1-receptoragonister eller SGLT2-hämmare?

Nu råder konsensus om att de effektiva läkemedlen ska användas i högre utsträckning hos patienter med diabetes. I många fall fungerar båda preparaten, men det finns tillfällen då det ena är att föredra framför det andra beroende på vilket det primära syftet är.

– Om vi har en patient som framför allt behöver tappa vikt, då är GLP-1-receptoragonister att föredra. Vill man ha en potent blodsockersänkande effekt så är GLP-1-receptoragonister och förstås insulin de bästa alternativen, säger Peter Stenvinkel. Har patienten hjärtsvikt är SGLT2-hämmare att föredra.

Annica Ravn-Fischerfyller på:

– Har man sen aterosklerotisk hjärtsjukdom, då ska GLP-1-receptoragonistereller SGLT2-hämmare eller båda två in tidigt, säger hon.

På uppdrag av DiabetologNytt
Matilda Lann, medicinjournalist

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt