Skriv ut
Kategori: Nyheter

220428

ATTD torsdag dag 2

Mötet är igång på riktigt. Ett femtiotal deltagare från Sverige är här. Programmet är lite svåröverblickbart, jag saknar en tryckt pappersbok, som man kan bläddra och kladda i och med lätthet hålla i handen och hoppa mellan föreläsningssalarna.

Informationen i det tunna pappershäftet och appen är mycket översiktlig, konferensens hemsida är inte överskådlig i telefonen och det är inte riktigt ändamålsenligt att öppna datorn för att bestämma om det är dags att byta föreläsningssalen.

Samtidigt ingår det i konferensupplevelsen att alltid vara rädd att det är ännu mer spännande i nåhpn annan föreläsningssal. Som tur var ska alla föreläsningar finnas online så det finns möjlighet att se föreläsningar i efterhand.

ATTD handlar mycket om insulinbehandling och den monitorering, som är nödvändigt för att genomföra denna, men bokstaven D i akronymen får mer uppmärksamhet, symboliskt nog med första dagens första session och sista dagens avslutande session. 

”Is Type 1 diabetes just one disease? Lessons in heterogenity”            var titeln på det föredrag som hölls av Desmond Schatz, USA. Schatz framhöll att det ur hans synvinkel ter sig osannolikt att en så heterogen patientgrupp som nyinsjuknade med klinisk typ 1 diabetes har samma sjukdom. Barn och vuxna med så olika sjukdomsförlopp har sannolikt olika underliggande faktorer såväl hereditärt som i miljöexponering och patofysiologiska processer. Det vi idag upfattar som två kliniska huvudgrupper av diabetes (typ 1 och typ 2) kanske istället motsvaras av ett stort antal diagnoser som kräver olika i kurativa interventioner.

Nästa talare, Chantal Mathieu från Belgien,                                            hade en annan ingångsvinkel. Hon framhöll att även om det finns heterogeniteter i sjukdomsprocessen som leder till det vi idag kallar diabetes men att det på vägen mot terminal organsvikt dock finns et tantal urskiljbara gemensamma fönster som möjliggör intervention.

Enligt Mathieu finns det lärdomar att dra från de många studier som gjorts på NOD-möss. En är att de mest effektiva immunmodulerande interventionerna behöver göras i nyföddhetsperioden innan immunsystemet etablerat sig i sin miljö, dvs i den nu rådande bilden av diabetesinsjuknandets stage 0.

Interventioner kan också göras senare i förloppet, dvs stage 1 och 2, men kräver då kombination med immunsuppression av något slag som utsätter patienten för viss, men hanterbar, risk.

Senare i förloppet finns det faktorer i betacellernas patofysiologi som bidrar till deras undergång genom tex utmattning men de tidiga interventionerna bör, enligt Mathieu vara riktade mot immunsystemet. För att underlätta jämförelser mellan olika studier har nätverket Innodia tagit fram ett Master Protocol att använda sig av vid planering av interventionsstudier under de första 12 månaderna från diabetesinsjuknandet.

Nästa session handlade om AI och telemedicin vid insulinbehandling.                                                                                         Lori Laffel påminde om att detta inte är något nytt. Nyckelinterventionen i DCCT var att alla studiedeltagare varje vecka under hela studien blev uppringda av en diabetessjuksköterska som resonerade med patienten kring dosjusteringar för att optimera insulinbehandlingen. Varje vecka, till varje studiedeltagare. Under covidpandemin transformerades diabetesvården till distansbesök. Perioden medförde också att teamen prioriterade bland patienterna och gav mest stöd åt de mest behövande.

Precis som Choudry sade igår rapporterade även Laffel att många diabetespatienter fick mer och bättre vård under pandemin än annars vilket för vissa resulterade i förbättrad glykemisk kontroll. En hel del av dessa observationer finns publicerade, jag hoppas kunna återkomma till detta i en avslutande, mer tematisk rapport efter konferensen. Laffel sa att många team nog kommer att fortsätta med distansbesök som komplement till (för vuxna patienter) åtminstone årliga fysiska läkarbesök.

Om Laffel betonade det personliga mötet, med stöd av teknologi återkom Mark Clements från USA (och Glooko) och berättade om sitt arbete med automatiserad patientkontakt, den digitala mottagningen. Entusiastiskt berätatde han om målet; om patienten kontaktar oss med en fråga behöver vi bara skicka en QR-kod som länkar till en animerad undervisningsfilm. Så slipper vi ringa dem. Det är nog bra med teknikstöd men ibland behövs kanske lite mänskligt stöd?

Moshe Philipp                                                                                         talade om automatiserade AI-baserade beslutsstöd för diabetesvården på ett ganska avväpnande och mänskligt sätt. Ibland behöver man rådfråga en kollega. Men vad ska man göra om man är alldeles ensam med patientens problem?

Kanske kan man då se på ett automatiserat beslutsstöd som på en extra teammedlem som man kan låta ge ett förslag på problemlösning, men det kan inte ersätta den kliniska bedömningen. Kliniska problem kan lösas på många olika sätt, experiment har gjorts att låta erfarna diabetesläkare ge behandlingsråd till fiktiva papperspatienter och svaren har innehållit stora variationer. 

Big in Japan var den låt som snurrade i högtalarna                                    när publiken skulle sätta sig för att lyssna till Medtronics plenara session. Ibland undrar jag lite nyfiket över vad prislappen är på att få hålla sin session utan parallella sessioner. Sen inser jag att jag inte vill veta. Detta är ATTD, som det är i verkligheten.

Medtronics plenarsession handlade om att göra 780 G tillgängligt för större grupper av patienter med T1D och Medtronics argument var att SAP är ett onödigt mellansteg på vägen från MDI+CGM till HCL.

Ur ett svenskt perspektiv innehöll sessionen inte mycket nytt. En latinamerikansk kollega ställde frågan om från vilken ålder systemen var godkända och hur det ser ut inför framtiden. Medtronics Cohen svarade sju år och när han skulle svara om framtiden lyckades denna mycket erfarna talare inte rikta det han sa mot mikrofonen så svaret var inte hörbart. Men jag är ju onekligen nyfiken. Inte minst då Dovc et al visat att förskolebarn har en extremt stora variationer i insulinbehov, framförallt från natt till natt och att Ware et al visat att HCL är klart bättre än SAP i denna åldersgrupp.

Ibland är den uteblivna informationen den mest intressanta                     så var det det året då alla undrade varför Animas inte var på ATTD. Under det följande året blev det uppenbart; pumpen hade försvunnit från marknaden. På ATTD i Madrid talades det mycket om att Omnipods HCL-version Horizon var i antågande. Nu, drygt två år senare, är montrarna fortfarande bara fyllda med information om Dash. Vad händer? Vad betyder detta? 

En nyhet som presenterades var Dexcom One,                                          en ny lågprisCGM som nyligen lanserats i Baltikum och Bulgarien. I dessa länder har tidigare endast Medtronics och Medtrums sensorer funnits tillgängliga och då endast med begränsat ekonomiskt stöd till pumpanvändare. Dr Žydrūnė Visockienė, Litauen, berättade om sina erfarenheter. Positivt var att ha tillgång till en enkel lågprissensor som fått myndigheterna att göra mer positiva hälsoekonomiska analyser. På hennes önskelista fanns att systemet skulle göras kompatibelt med fler mobiltelefonmodeller, att följarfunktion skulle göras tillgängligt och att funktionerna för analys av tex TIR skulle finnas i användarens app. Men huvudsakligen glädje över att det finns ett system tillgängligt som kan användas även med en begränsad budget. Applikator, sensor och sändare såg ut som G6.

I övrigt presenterade Dexcom sitt CGM-system G7,                          hitintills använt av 7 patienter på ett brittiskt center. Kortare sensortråd, integrerad sändare och sensor (hur ser miljöcertifieringen ut, torde bli mer dyrbara batterimetaller som kastas?), ny sändare. Men viktigast av allt, bättre mätnoggrannhet, lägre MARD. 10 dagars sensor. Frågan som nog många användare av HCL kommer att ställa är den samma som i tidigare generationsskiften av sensorer, när följer pumparna med över till det nya systemet?

Glädjande är att se                                                                                       hur alla de stora diabetologiska samamnslutningarna som ADA, ISPAD mfl och nationella guidelines som NICE är trygga med CGM (såväl RT som is) som grundmetod för glukosmätning. Nedslående är att många av föreläsarna fortfarande använder Fosters referens från 2019 för att beskriva utfallet av dagens insulinbehandling. Som svensk barndiabetolog är det obegripligt att först de extremt höga HbA1c som den beskriver att barn och unga med T1DM har. 

Hypoglykemier                                                                                        ägnades en egen session med fokus på helhetsinterventioner där tekniken bara utgör en del av vården. En helt ny, bokstavligen dagsfärsk, publikation presenterades av Stefani Amiel (UK) där man tillsammans med amerikanska kollegor jämfört två psykologiska interventionsmetoder vid impaired hypoglycemia awareness, BGAT och HARPdoc.

Båda var effektiva på så vis att de reducerade förekomst av allvarliga hypoglykemier i en högriskpopulation och HARPdoc hade dessutom positiva effekter på det psykologiska välbefinnandet. De psykologiska drivkrafterna bakom det både somatiska och psykologiska fenomenet hypoglycemia unawerness belystes. ”Det behövs mer än alarm” var Amiels utgångspunkt.

Den andra sidan av myntet, extrem hypoglykemirädsla, belystes av William Polonsky från USA. Hypoglykemirädsla är ofta kopplat till annan samtidig psykiatrisk problematik och innehåller en komponent av brist på tillit att kroppen kan urskilja och signalera lågt blodsocker. Enligt Polonsky bygegr behandlingen både på att ”be safe”, dvs ha optimerad diabetesbehandling med CGM, optimal insulinregim och fungerande strategier för akut hypoglykemibehandling. Lika viktigt är att ge patienten tryggheten att kunna ”feel safe” vilket ofta kräver omfattande stöd. Det handlar i korthet om att träna på att korrekt känna igen kroppsliga signaler på lågt blodsocker, ha fungerande strategier och öva på stegvis exposition. 

Pratik Choudary berättade om ett brittiskt projekt att samla in CGMdata och korrelera dessa till andra data kring mer banala hypoglykemier (level 1 och level 2). Projektet heter HypoMetrics och inklusion av deltagare pågår. Tanken är att samla stora mängder CGMdata och app-baserade dagboksnoteringar om hyposymtom och efefkter i vardagen från brittiska patienter med T1DM.

Nytt på läkemedelssidan vid behandling av iatrogena hypoglykemier är att upplöst glukagon med halvårsvis stabilitet i injektionspennor i rumstemperatur nu finns tillgängligt från två leverantörer. Studier pågår om behandling av behandling av hypoglykemier level 1 och 2, dvs vardagshypoglykemier, skulle kunna genomföras med smådoser sc injicerat glukagon istället för med definierade doser peroralt druvsocker. Kirsten Nörgaard, Danmark, berättade om dessa studier som hon och hennes grupp är involverade i. För mig låter det spontant lite ovanligt och omvänt att ersätta en väl beprövad, effektiv och billig peroral behandlingsmetod med en nyare, dyrare injektionsbehandling. 

Återkommer imorgon kväll med mer rapport från ATTD i Barcelona.

Frida Sundberg, överläkare, Barndiabetesteamet, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg

På uppdrag av DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Träffar: 847