Skriv ut
Kategori: Nyheter

ATTD 2021, HIGHLIGHTS                                                                                - diabetestekniken levererar!

BAKGRUND

ATTD står för ”Advanced Technology & Treatments for Diabetes” och är världens klart ledande konferens inom området diabetes och teknik sedan starten 2008 och genom åren har mötet lockat allt fler deltagare och blivit en slags ”hubb” för olika nätverk inom detta högst dynamiska fält.

Nu var det så dags för det fjortonde mötet i ordningen och på grund av pandemin konverterades hela konferensen till ett strikt digitalt möte som dessutom förflyttades till juni månad 2-5/6. 3000 deltagare var med på mötet, vilket i så fall åtminstone motsvarar antalet vid tidigare fysiska konferenser - tyvärr oklart hur många registrerade kongressdeltagare det fanns från Sverige. 

Rent tekniskt fungerade det mestadels bra men en del deltagare blev besvikna över att man ibland inte fick feedback vad gäller kommentarer i chatten i samband med olika sessioner. USA dominerade till synes mer än tidigare vad gäller antalet presentatörer vid denna internationella konferens där de viktigaste sessionerna dessutom som regel började först under sen eftermiddag vilket gynnade ett ökat deltagande från bland annat USA. Ur ett genusperspektiv fanns det tyvärr en obalans med en tydlig manlig övervikt bland föredragshållarna.    

Jämfört med andra stora diabeteskongresser är närvaron från industrin klart mer påtagligt med ett stort antal industrisponsrade sessioner insprängda i det högst omfattande programmet där det allt som oftast ingår en stor mängd parallella sessioner.

Den största fördelen med det digitala formatet är förstås att man nu kan bevaka samtliga sessioner i efterhand till och med den 5/9. 

   Många av de mest tongivande studierna inom diabetes och teknik idag presenteras även vid EASD och ADA men som vanligt släpptes det några mer centrala studier i samband med ATTD. Det kanske allra bästa med mötet rent innehållsmässigt är annars alla dessa utmärkta sammanfattningar och uppdateringar som presenteras inom detta oerhört dynamiska fält, detta i kombination med små innovativa studier som kan bli början på något väldigt stort.

En mycket uppskattad del i sammanhanget är också den så kallade ”årsboken”, se mer nedtill, som går igenom de allra viktigaste vetenskapliga rönen som har passerat revy under det senaste året. Intressant nog så fanns det detta år svenska bidrag både bland de tre högst rankade bidragen inom pumpar/smarta pennor och dessutom bland de allra viktigaste bidragen inom det centrala området kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM).

INLEDNINGEN

Tadej Battelino är vuxenendokrinolog från Slovenien och han inledde tillsammans med Moshe Philip som är barnendokrinolog från Israel hela mötet och denna dynamiska och högst kompetenta duo var också konferensens två mest förekommande moderatorer.

Den första delen av agendan dominerades inte helt överraskande av Covid-19 och nu i relation till diabetes där det finns en hel del intressanta aspekter och ett något oklart kunskapsläge. Helt klart är dock att både diabetes och mer uttalad fetma är två viktiga riskfaktorer för en mer svårartad Covid-19 och att pandemin som sådan har lett till ett lyft för distansvården inom diabetesområdet över hela världen. 

     Viruset verkar binda till enzymet DPP-4 och det sätter förstås genast läkemedelsgruppen DPP4-hämmare i fokus men det finns idag inga övertygande data från randomiserade studier som talar för en positiv effekt även om det till viss del finns observationsdata av intresse i sammanhanget. Sammantaget presenterades inga större nyheter inom området men professor Irl Hirsch från Seattle i USA gjorde en excellent sammanfattning av kunskapsläget. 

   Ett mycket intressant initiativ inom området är för övrigt det brittiska CoviDiab Registry Projekt (King's College London and Monash University) som försöker att reda ut huruvida Covid-19 ger en reell ökning av diabetes i världen eller ej? Nya fall med diabetes som debuterar i samband med Covid-19 registreras med fördel här, ett världsomfattande register

https://www.diabetes.org.uk/research/take-part-in-research/covidiab 

”FIRST ONLINE RELEASE”                                                                                                                                     Två av de mest omtalade och heta studierna som presenterades vid konferensen var definitivt ALERTT1 Trial och the MOBILE Study, båda dessa publicerades direkt efter presentationen i högt rankade tidskrifter. Den stora majoriteten av patienter med typ 1 diabetes i Sverige idag har tillgång till kontinuerlig subkutan glukosmätning och de flesta av dessa använder en metod med intermittent scanning, isCGM. 

Kunskapsläget vad gäller isCGM kontra rtCGM (real time CGM med larm) är idag något oklart även om studier så som förlängningen av I HART Study med Reddy et al (1) och The CORRIDA TRIAL med Hásková et al (2) har visat på fördelar med rtCGM. Användningen av CGM vid typ 2 diabetes i Sverige är idag rent generellt låg och har framför allt ett fokus på patienter med måltidsinsulin och ett samtidigt högt HbA1c > 70 mmol/mol.

ALERTT1 Trial                                                                                                                                           Studien presenterades av Margareta Visser från Belgien och var initierad via Universitetet i Leuven. Syftet var att undersöka nyttan med realtime CGM med larm (Dexcom G6) alternativt intermittent scanning (isCGM) utan larm med FreeStyle Libre hos totalt 254 st vuxna patienter med typ 1 diabetes.Studien var randomiserad 1:1 och utfördes i Belgien och inkluderade tre olika sjukhus och pågick under totalt 6 månader. Inklusionskriterium var HbA1c lägre än 86 mmol/mol och totalt 246 st patienter fullföljde hela studien. 

  Patientgruppen hade i genomsnitt ett HbA1c kring 58 mmol/mol, 17% hade av personerna hade vidare en nedsatt förmåga att känna av låga glukosvärden (”unawareness”) och 11% hade dessutom en anamnes med tidigare allvarlig assistanskrävande hypoglykemi. Genomsnittet för HbA1c idag i Sverige för vuxna med typ 1 diabetes är 60 mmol/mol enligt NDR, det Nationella Diabetesregistret. Tid inom målområde med glukos mellan 3,9- 10 mmol/l (TIR) som var primärt utfall vid studien låg vid studiestarten kring 52%.  Majoriteten, hela 81%, hade insulinbehandling med pennor. Ungefär 19% i studien använde insulinpump och där ligger för övrigt riksgenomsnittet bland vuxna med typ 1 diabetes på 26% i nuläget enligt NDR. Medelåldern låg på 43 år varav 62% män och med ett genomsnittligt BMI kring 25. I genomsnitt scannade patienterna med isCGM hela 11 gånger/dygn. 

   Primärt utfall i studien efter sex månader var således TIR och ALERTT1 visade att rtCGM medförde en ökning av TIR med 6,85% vilket översatt till tid motsvarar hela 1 timme och 39 minuter per dygn (95% CI med 4,36 till 9,34; p < 0,0001), i gruppen med isCGM var däremot TIR oförändrat. Real time CGM reducerade dessutom HbA1c med 4 mmol/mol (rtCGM (0,36%, CI 95% -0,48 till – 0,24; p < 0,0001). Bland övriga resultat noteras också en signifikant reducering av hypoglykemi (< 3,0 mmol/l) med 0,35% (95% CI -0,61 till – 0,1; p= 0,007). Rädslan för hypoglykemi minskade signifikant och man noterade även en ökad nöjdhet med rtCGM hos deltagarna i studien.  

  Sammanfattningsvis positiva resultat med rtCGM versus isCGM (utan larm) hos vuxna med typ 1 diabetes i denna välgjorda 6 månader långa multicenterstudie som direktpublicerades i The Lancet (3) i samband med presentationen vid ATTD. ALERTT1 speglar relativt väl en genomsnittlig population med typ 1 ur ett svenskt perspektiv och patienterna har en skapligt välreglerad diabetes men med en klar förbättringspotential om man ser till internationellamål med TIR på 70%. Det är högst oklart huruvida det är själva larmfunktionen eller typen av CGM eller en kombination av dessa båda faktorer som gav denna tydliga fördel för CGM i realtid med larm. Idag använder patienterna dessutom allt mer nästa generation av isCGM som även inkluderar en larmfunktion. 

    Studien är viktig eftersom det är den mest omfattande ”head to head” studien som vi har så här långt vad gäller isCGM utan larm versus rtCGM, resultatet bekräftar dessutom tidigare fynd från I HART och CORRIDA. Ett hälsoekonomiskt perspektiv är också högst angeläget och kontinuerlig glukosmätning kan sannolikt bidra till reducerade diabeteskomplikationer både på kortare och på längre sikt, de två olika systemen i studien som jämförs har för övrigt lite olika kostnadsnivåer. Det allra viktigaste är förstås att patienter med typ 1 diabetes får tillgång till någon typ av kontinuerlig glukosmätning men studier som denna indikerar också att det även kan finnas viktiga skillnader i utfall mellan olika system.  

The MOBILE Study 

Thomas Martens från Minneapolis, USA, presenterade The MOBILE Study som jämförde nyttan med rtCGM vid typ 2 diabetes och behandling med enbart basinsulin under 8 månader. Samtliga övriga diabetespreparat var godkända inom studien förutom måltidsinsulin som således var ett exklusionskriterium.

Denna randomiserade multicenterstudie genomfördes vid totalt hela 15 olika primärvårdsenheter i USA och med ett relativt stort inslag av patienter som lever med en lägre socioekonomisk standard. Under totalt 8 månader fick deltagarna antingen använda rtCGM med Dexcom G6 alternativt glukosmätare One Touch Verio Flex med blåtandkoppling till en app, randomiseringen utfördes 2:1 och med totalt 175 deltagare. 

    HbA1c vid inklusionen låg relativt högt på hela 76 mmol/mol och med en genomsnittlig TIR på 40% i båda grupper. Medelåldern var 57 år och ett BMI på hela 34 med hälften kvinnor i studien. Den största gruppen, 48% av patienterna, hade två ytterligare diabetespreparat exklusive basinsulinet och den vanligaste kombinationen var här metformin och SU. Den näst största gruppen med 36% av patienterna hade endast ett ytterligare preparat exklusive basinsulinet, oftast metformin. En mindre andel på 9% hade faktiskt enbart basinsulin och ytterst få hade för övrigt tre eller fler diabetesläkemedel förutom basinsulin.

Grupperna var rent generellt relativt väl balanserade inför intervention men något fler patienter hade metformin i kombination med GLP-1 i CGM-gruppen, 16% jämfört med 5%. I gruppen med fingertester hade dessutom aningen fler kombinationen metformin och SU, 36% jämfört med 27%. Den genomsnittliga insulindosen låg kring 0,5 E/kg i båda dessa behandlingsarmar.

     Diabetesdurationen var 14 år och deltagarna i studien kontrollerade inför studien i genomsnitt ett kapillärt glukos 1,5 gånger/dygn i båda grupperna och deltagarna fick sedan råd om att fortsatt mäta glukos kapillärt 1-3 gånger dagligen. C-peptiden låg icke fastande kring cirka 3 ng/ml vilket indikerar en relativt god kvarvarande endogen insulinproduktion.

Glukosdata samlades in via forskargruppen som i sin tur gav feedback och råd till ansvarig vårdpersonal inom primärvården men patienterna fortsatte att kontrolleras vid sin vanliga vårdcentral som också ansvarade för eventuella medicinförändringar under studiens gång. Totalt utfördes fyra fysiska besök och dessutom tre digitala besök per deltagare under studiens gång. 

     HbA1c var primärt utfall och resultatet i MOBILE Study visade att HbA1c sjönk från 76 till 64 mmol/mol i gruppen med rtCGM (n= 116). I gruppen med fortsatt fingertestning (n=59) sjönk HbA1c från 75 till 68 mmol/mol. Detta gav en klart signifikant skillnad mellan grupperna på 5 mmol/mol vilket motsvarar -0,4 % (95% CI -0,8 till -0,1, p= 0,02) med fördel för CGM. TIR ökade dessutom med CGM från 40 till 59% med CGM och med fingertestning noteras endast en blygsam ökning från 40 till 43% efter 8 månader, en skillnad på hela 16% till fördel för rtCGM (95% CI -21% till -11%, p < 0,001).

Detta innebär översatt till tid hela 3,8 timmar mer tid med glukos inom målområdet 3,9-10 mmol/l med kontinuerlig subkutan glukosmätning. En ambulatorisk dygnsprofil visade att gruppen med CGM hade bättre glukoskontroll över hela dygnet men en ännu större skillnad under den vakna delen av dygnet och kanske allra störst skillnad på kvällen? 

    Tiden med hypoglykemi (<3,9 mmol/l) var signifikant lägre med CGM men med en låg andel i båda armar, 0,5% versus 0,2% och en signifikant skillnad med 0,24% (p= 0,02). Andelen tid med glukos < 3,0 mmol/l var mycket låg i båda armar men 0,1 % lägre med CGM vilket var signifikant (p= 0,001). En så kallad hierarkisk testning som utfördes inom studien innebär dock att utfallet vad gäller hypoglykemi endast var hypotesgenererande. En person i vardera behandlingsarmen drabbades för övrigt av en allvarlig assistanskrävande hypoglykemi. Medianen för CGM-användning var 6,1 dygn per vecka under dessa 8 månader och patienterna uppskattade tekniken, vid ”likert scale” noteras ett genomsnittligt resultat på 4,1 på en 5-gradig skala. 

     Sammanfattningsvis tydligt positiva resultat för rtCGM kontra fingertester vid en mer dåligt reglerad typ 2 diabetes (HbA1c 76 mmol/mol) och en insulinbehandling som enbart inkluderar basinsulin inom primärvården vid relativt stora denna amerikanska multicenterstudie.

Resultatet kanske inte är helt representativt för primärvården rent generellt eftersom man här fick en del support från studieledningen med andra ord och relativt täta återbesök under dessa 8 månader men samma typ av support i båda behandlingsarmar. Rent generellt så förändrades inte medicineringen i någon högre utsträckning under studiens gång och man ser inte heller någon större skillnad där vad gäller medicinjusteringar mellan dessa två olika grupper som rimligen kan förklara studieresultatet, en trend till en lite högre dos basinsulin med fingertestning noteras för övrigt.

    Användningen av nyare diabetesläkemedel var relativt låg och författarna diskuterar huruvida en mer ”aggressiv” inställning till terapijustering kunde ha förbättrat resultatet ytterligare vilket säkert var fallet men syftet med studien var således att jämföra effekten med rtCGM kontra traditionell fingertestning för denna grupp och en mer påtaglig förändring av diabetesmedicineringen i övrigt hade gjort resultatet klart mer svårtolkat.

En naturlig fråga i sammanhanget är om studieresultatet åtminstone delvis beror på en bättre livsföring i behandlingsarmen med CGM, patienter fick där hela tiden en mer direkt feedback på hur deras egen livsföring påverkade glukosvärden och trender. MOBILE pågick under 8 månader vilket är ett ovanligt långt perspektiv för en randomiserad studie vid CGM men angeläget att utvärdera resultatet på ännu längre sikt och det pågår glädjande nog redan en 6 månaders förlängning. Denna vetenskapliga studie är sammantaget en mycket viktig byggsten kring evidensen för CGM vid typ 2 diabetes och insulin. Studien publicerades direkt efter presentationen i JAMA (4).

SEMIAUTOMATISKA INSULINPUMPAR

Mer automatiska pumpar är givetvis ett område som verkligen var i fokus vid ATTD och så har det förstås varit varje år sedan konferensen skapades, den helt automatiska insulinpumpen är nog inte så långt ifrån marknaden längre kanske?

Här fanns en uppsjö med spännande sessioner men i denna resumé i första hand fokus på pumpar som redan finns på den svenska marknaden eller som är mycket nära en lansering. Den allra första semiautomatiska pumpen på marknaden kom från Medtronic, nämligen 670G. Nu har vi en betydligt förbättrad variant i och med efterföljaren 780G, detta uppgraderade system har bland annat en autobolusmöjlighet vart 5:e minut och en uppkoppling till app och blåtand, dessutom tydligt färre kalibreringar.

Medtronic 780G - Real World Data                                                                                                  Den dynamiske professorn Ohad Cohen från Israel som numera arbetar på Medtronic höll i denna session som presenterade viktiga ”Real World Data” från de 4120 allra första användarna av systemet i världen, deltagare från åtta olika länder analyserades där ingick Sverige. Data från CARELINK mellan 27/8-20 och 3/3-21 registrerades. Två olika grupper analyserades, dels samtliga som hade minst 10 dagars data tillgängligt och sedan en mindre grupp (n= 812) där man hade information kring glukosdata bådeföre och efter start av systemet. 

   Resultatet visar att de drygt 4000 användarna hade hela 76% med tid inom målområdet 3,9-10 mmol/l (TIR) och när man såg till hypoglykemier (< 3,9 mmol/l) så hade deltagarna dessutom endast 2% låga värden i genomsnitt. Estimerat HbA1c låg på 51 mmol/mol vilket får anses som ett fint resultat i sammanhanget och tiden i autoläge låg på 94%. I den mindre grupp där man även hade tillgång till data från CARELINK före start noterades det att TIR ökade från 63 till 76% med 780G och med en helt oförändrad andel hypoglykemi (<3,9 mmol/ml) kring 2%. Pumpen kan programmeras med ett målvärde på antingen 5,5; 6,1 eller 6,7 mmol/l men hela 50% av patienterna använde det lägsta målvärdet för glukos på 5,5 mmol/l. 

    Den aktiva insulintiden kan vidare ställas in på mellan 2-4 timmar och majoriteten hade här en aktiv insulintid på endast 2,5 timmar (55%), näst vanligast var en ännu kortare insulintid på 2 timmar (35%). Andelen blodiga glukoskontroller låg på 3,4 gånger/dygn och det är betydligt lägre än föregående system 670G, dessutom kommer systemet inom kort att kräva färre kalibreringar i och med en optimerad sensorfunktion.  Sammantaget mycket fina resultat för denna tydligt förbättrade semiautomatiska pump enligt denna allra första större analys från ”The Real World”. 

Tandem Control IQ – Real World Data efter 12 månader                                            Matematikprofessor Boris Kovachev från Virginia i USA (ursprungligen från Bulgarien) förmedlade resultaten från denna första större genomgång av hur väl Tandem Control IQ fungerar i verkligheten under en längre tidsperiod. Data från totalt 9451 st användare analyserades över en tidsperiod på hela 12 månader. De flesta angav att de hade typ 1 diabetes 83%, n= 7813. Totalt 4% definierade sig som typ 2 diabetes och 13% (1260 st) uppgav inte vilken typ av diabetes som förelåg. 

    Resultatet visade att estimerat HbA1c (Glucose Management Indicator, GMI) sjönk från 56 till 52 mmol/mol under dessa 12 månader. Tid inom målområde 3,9-10 mmol/l (TIR) ökade från 64 till 74%, således en ökning med 10% vilket innebär 2,4 timmar mer tid inom målområde per dygn. Andelen hypoglykemier var mycket lågt kring 1% både vid start och efter 12 månader vilket var logiskt eftersom i princip samtliga (99%) hade Tandem Basal IQ före. 

    Glädjande nog noterades fina förbättringar i samtliga subgrupper indelat efter ålder, som exempel såg man inom åldersgruppen 14-18 år en ökning med tid inom målområde från 53% till 65%. Allra bäst resultat noterades i den äldsta gruppen +64 år där TIR steg från 69% till hela 78% efter 12 månader. Det som också indikerar en ytterst god funktion av systemet är att tid i autoläge i genomsnitt låg på 94%.

Sammanfattningen blir att systemet med Tandem Control IQ fungerar mycket bra enligt denna omfattande analys från ”The Real World” som inkluderar ett stort antal patienter och med hela 12 månaders perspektiv, studien är nu dessutom publicerad i Diabetes Technology & Therapeutics, DTT (5). 

Omnipod 5 by Horizon- studie med en semiautomatisk insulinpump

Nestorn Bruce Buckingham från Stanford i USA presenterade denna ”pivotal trial” vid ATTD som nyligen publicerades i Diabetes Care (6). Omnipod har genom ett samarbete med Horizon skapat en semiautomatisk pump. I korthet bygger systemet på en uppdatering av den slanglösa Omnipod där algoritmen lagras i själva podden och en koppling till appen G5 för styrning och en integrering med Dexcom G6 som CGM-system.

Precis som vid Medtronic 780G och Tandem Control IQ behöver användaren själv ange kolhydratmängd/sköta insulindoser vid måltiderna. En mikrobolus vart 5:e minut styrs av själva algoritmen och systemet siktar på ett målvärde för glukos mellan 6,1 till 8,3 mmol/l, den aktiva insulintiden kan dessutom ställas in mellan 2-6 timmar. Studien var en säkerhetsstudie för typ 1 diabetes utanför sjukhus och på grund av mjukvaruproblem fick studien pausas mitt i under 3 månader. 

     Studien bestod av två olika åldersgrupper men utan aktiv kontrollarm, dels analyserades barn mellan 6-13,9 år (n= 112 st) med en medelålder på 10 år och sedan en något större grupp med ungdomar från 14 år samt vuxna upp till 70 år (n= 128 st) där medelåldern totalt sett var 37 år. Deltagare inkluderades från 17 st olika centra inom USA och totalt 235 st patienter fullföljde hela studien. Samtliga deltagare hade typ 1 diabetes och ett Hba1c < 86 mmol/mol och andelen med pennbehandling före studien var 12% hos barnen och 18% hos ungdomar/vuxna. 

   Primärt utfall efter 3 månader var både HbA1c och tid inom målområdet 3,9-10 mmol/l (TIR). HbA1c sjönk i barngruppen med 7,8 mmol/mol (från 60 till 53 mmol/mol, p < 0,0001) och hos ungdomar/vuxna reducerades HbA1c med 4,2 mmol/mol (från 55 till 51 mmol/mol, p< 0,0001). TIR förbättrades i barngruppen med hela 15,6% (från 52,5 till 68,0%, p < 0,0001) vilket motsvarar + 3,7 timmar per dygn med glukos mellan 3,9 -10 mmol/l. I gruppen med ungdomar och vuxna ökade TIR med 9,3% (från 64,7 till 73,9%, p< 0,0001), vilket motsvarar + 2,2 timmar/dygn med tid inom målområdet. Förbättringen av TIR gällde oavsett tidigare insulinbehandling med pump alternativt pennor.

Vidare reducerade tiden med hypoglykemi hos vuxna, tiden med glukos < 3,9 mmol/l sjönk med 0,89% (från 2,0 till 1,1%, p < 0,0001) och för glukos < 3,0 mmol/l reducerades tiden med 0,08% (p < 0,0001). För barngruppen noteras inga signifikanta skillnader vad gäller hypoglykemi men en låg frekvens både före och efter. 

  De allra flesta deltagare valde det lägsta målvärdet 6,1 mmol/l, kumulativ tid för det lägsta målvärdet var hos barngruppen 61% och 80% hus vuxengruppen. Andelen tid i automode låg i genomsnitt på hela 96% hos barnen och hos ungdomar/vuxna på 97%. En subanalys visade för övrigt att TIR ökade ytterligare till 75,6% hos ungdomar/vuxna vid ett lägre glukosmål på 6,1 mmol/l. Säkerhetsmässigt noterades totalt 3 st assistanskrävande hypoglykemier och en händelse med diabetisk ketoacidos under dessa 3 månader vilket var lägre än förväntat. 

  Sammanfattningsvis ett säkert semiautomatisk pumpsystem utan slang som gav fina resultat både vad gäller HbA1c och tid inom målområdet 3,9-10 mmol/l hos denna åldersmässigt breda population av patienter med typ 1 diabetes. Hos ungdomar och vuxna noteras dessutom signifikant färre hypoglykemier. Andelen tid i automode indikerar en hög funktionsnivå och 95% av deltagarna valde att fortsätta med förlängningsstudien upp mot 12 månader. Systemet är ännu inte CE-märkt men blir med hög sannolikhet det allra första semiautomatiska systemet utan slang på marknaden. 

ÅRSBOKEN - några axplock                                                                                                                

Årsboken

https://www.liebertpub.com/toc/dia/23/S2

publiceras i den tongivande tidskriften Diabetes Technology & Therapeutics (DTT) som är nära associerad till konferensen. Den är fri att läsa utan lösenord och lätt att ladda ner

INSULIN

Professor Jan Bolinder från Karolinska institutet är idag den enda svenska deltagaren i organisationskommittén och han är dessutom medförfattare till avsnittet ”New Insulins, Biosimilars, and and Insulin Therapy”. Lutz Heinemann från Tyskland gick igenom detta centrala kapitel som förstås diskuterade ultrasnabba måltidsinsuliner, nya superlångverkande basinsuliner (t ex Icodec), biosimilars men även så kallade ”smarta insuliner ”som dock tyvärr verkar ha en bra bit kvar till marknaden.

Vad som däremot ligger nära lansering är det nya supersnabba måltidsinsulinet Lyumjev (en beredning av lispro som dessutom innehåller citrat och treprostinil) från Lilly som lanseras inom kort, man har här ett digert batteri med välgjorda studier vid både typ 1 och typ 2 diabetes (PRONTO- studierna).  Mötet uppmärksammade förstås också det faktum att det har gått exakt 100 år sedan Fredrik Banting och Charles Best framställde insulin med hjälp av kemisten James Collip i John Macleod's laboratorium i Toronto. 

CGM                                                                                                                                                     Klemen Dovc från Slovenien var en flitig och dessutom färgstark presentatör under mötet och han gick här bland annat igenom de viktigaste studierna inom CGM under året 2020 och där lyfte han särskilt fram den svenska studien, SILVER Study, med professor Marcus Lind från Sahlgrenska i spetsen (7).

The SILVER Study                                                                                                                                         Studien är en förlängning av The GOLD study som för första gången påvisade nyttan med CGM vid typ 1 diabetes och insulinpennor, SILVER är dessutom en av de absolut längsta CGM-studierna som har publicerats. Totalt ingick det 107 st patienter med typ 1 diabetes och CGM som samtliga hade insulinpennor och som följdes under totalt 1-1,5 år (median 1,2 år).

Primärt utfall var HbA1c som reducerades med 3,7 mmol/mol (p < 0,001) med rtCGM jämfört med fingertestning. Tiden inom målområdet 4-10 mmol/l (TIR) ökade dessutom med 8,62 % (p < 0,001). Tiden med hypoglykemi <3.0 mmol/L minskade vidare signifikant från 2.1% till 0.6% (P < 0.001). Sammantaget fina och angelägna data som visar att CGM vid pennbehandling inte bara fungerar ur ett kortare perspektiv. 

INSULIN DELIVERY HARDWARE: Pumps and Pens 

Rayhan Lal från Stanford i USA presenterade det omdöpta kapitlet, ett byte av namn på kapitlet ”insulinpumpar” vilket förstås indikerar att smarta pennor är ett oerhört hett område som därför med all rätt får ett allt större utrymme.

Smarta pennor är ett vitt begrepp men man menar här ytterligare funktioner än bara ett minne, att man dessutom kan ladda ner data kring insulindoser och att sedan kan dessa pennor exempelvis kan kopplas ihop med olika appar och ge en mer aktiv feedback och en ökad support för egenvården förutom att vårdgivaren får ett helt annat underlag kring glukosmönster kontra insulindoser. Rayhan Lal lyfte här i sin genomgång särskilt fram den svenska pilotstudien med Adolsson et al (8).

Svensk Pilotstudie med Smart Pen                                                                                                                           Den svenska multicenterstudienmed 81 st patienter med typ 1 diabetes undersökte effekten av den allra första smarta pennan på den svenska marknaden, Novopen 6. Studien involverade totalt sett hela 12 st olika diabetesmottagningar. Resultatet visade att denna ”smarta” och nedladdningsbara insulinpenna ökade TIR med 8,5% vilket innebär 1,9 timmar längre tid inom målområde (TIR) 3,9-10 mmol/l (p < 0,001).

Dessutom noterades en signifikant reduktion av tiden med hypoglykemi med hela 1,5% ( < 3,0 mmol/l), detta motsvarar 0,33 timmar kortare tid med hypoglykemi per dygn (p=0,004). Det mest imponerande resultatet i studien var dock att dessa mer avancerade insulinpennor nästan halverade (-43%, p = 0,002) antalet missade bolusdoser. I samband med ATTD presenterade dessutom professor Johan Jendle från Örebro universitet data baserat på denna studie som visar att smarta pennor är klart kostnadseffektiva, detta baserat på IQVIA CORE Diabetes Model (9).

Insulclock – Smart pen med en prediktiv algoritm över 3 timmar

Fernando Gomez-Peralta från Sevilla i Spanien presenterade intresseväckande data från systemet Insulclock som är som en liten smart ”kork” som kan placeras på insulinpennor från flera olika insulinföretag så som Novonordisk, Lilly och Sanofi. Gomez-Peralta diskuterade allra först en mindre pilotstudie med 16 st personer med typ 1 diabetes där samtliga deltagare inom studien använde systemet med en smart penna/kork under totalt 4 veckor.

Antingen hade deltagarna inom studien en ”maskerad variant” där deltagaren endast får data kring givna doser alternativt en mer aktiv grupp där patienterna dessutom fick mer konkreta råd kring diabetesbehandlingen inklusive påminnelser via appen. Resultatet visar att den totala gruppen signifikant ökade (TIR) med 7% under dessa fyra veckor (p= 0,038) men att TIR dessutom ökade med hela 8% i den mer aktiva behandlingsarmen (p= 0,026). 

   Gomez-Peralta presenterade också mycket spännande data från kring Insulclocks avancerade prediktiva algoritm där man kan förutse hypoglykemier upp emot hela 3 timmar i förväg. Här utnyttjar man avancerad så kallad ”machine learning”, artificiell intelligens. I pilotstudien undersöktes totalt 132 st larm hos en patient med typ 1 diabetes. Resultatet visar att systemet levererar 85% korrekta larm, 32% falskt positiva samt 15% falskt negativa larm.

Hela 78% av alla hypoglykemier detekterades på detta sätt och i genomsnitt upptäckte systemet en hypoglykemi hela 87 minuter i förväg, ett resultat som verkligen imponerar. Genomsnittlig felmarginal vad gäller tidpunkt för hypoglykemi var dock 35 minuter. Små studier sammantaget men helt klart är det ett intressant och expansivt område och frågan är om dessa allt mer avancerade insulinpennor kan reducera nyttan med insulinpump kontra insulinpenna? De flesta vuxna patienter med typ 1 diabetes har också fortsatt insulinpennor.  

iSpy - en app som beräknar kolhydrater via artificiell intelligens                                                 Jeffrey Alfonsisom presenterade denna studie är samtidigt en av skaparna och ägarna av systemet. Ungefär 2/3 av personer med diabetes har svårigheter att beräkna kolhydrater och dagens semiautomatiska pumpar sätter ännu mer än tidigare just kolhydraträkning i fokus.

Vi har sedan tidigare högst intressanta studier med appen Gocarb/GoFood som tyvärr inte är kommersiell ännu. Appen iSPY fungerar genom att patienterna fotograferar maten via appen och sedan utnyttjas så kallad ”machine learning” för att upptäcka mönster och olika maträtter. Deltagarna fyller via appen i förslag på mat som känns igen, anger sedan storlek på tallriken och noterar samtidigt eventuell dold källa till kolhydrater och sedan är allt klart. 

     Man har sedan tidigare utfört en pilotstudie med positiva resultat med iSPY och nu presenterades i samband med ATTD dessutom en randomiserad studie med totalt 44 st deltagare där hälften testade appen och den andra hälften fungerade som kontrollgrupp. Själva testet utfördes vid tre skilda tillfällen och efter tre månader så kolhydratberäknade samtliga deltagare 10 olika rätter. Primärt utfall i studien var förmåga till kolhydratskattning efter 3 månader.

    Resultat visar att felet vid kolhydratberäkning med iSPY låg på 27% (n=22) och detta kan då jämföras med kontrollgruppen (n=22) som hade hela 38% fel, således ett klart förbättrat resultat med appen (p= 0,008). Frekvensen av felräkning med över >10g var 21,4% med appen versus 32,3% utan (p= 0,047), således ett positivt resultat även här. Slutligen kontrollerades även HbA1c som i den aktiva gruppen låg signifikant lägre på 64,6 mmol/mol versus 72,7 mmol/mol i kontrollgruppen (p= 0,03). Studien är intressant och viktig eftersom kolhydraträkning både är komplext och allt mer centralt inom modern diabetesbehandling.

Betyg ATTD 2021                                  – hur bra var konferensen?

Slutligen så kan det vara på sin plats med en (subjektiv) bedömning av konferensens värde med poäng i form av 5-gradig skala. Betygsättningen bygger där på en särskild ”ATTD- skala ” och parametrarna är sedan tidigare utformade via docent David Nathansson från Karolinska institutet. Undertecknad hoppas för övrigt innerligt på en fysisk konferens till nästa år!

  1. Val av konferensstad (Cyberspace): 1
  2. Konferenscentrat (Cyberspace): 1
  3. Nya studier: 3
  4. Sammanfattning av aktuella studier: 5 
  5. Oberoende av tech-industrin: 2
  6. Sittplats på föreläsningarna: 5 (!)
  7. Värde för pengarna: 3

Jarl Hellman, Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Referenser:

  1. Reddy M, Jugnee N, Anantharaja S, Oliver N. Switching from Flash Glucose Monitoring to Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Adults with Type 1 Diabetes at High Hypoglycemia Risk: The Extension Phase of the I HART CGM Study. Diabetes Technol Ther. 2018 Nov;20(11):751-757. doi: 10.1089/dia.2018.0252. 
  2. Hásková A, Radovnická L, Petruželková L, Parkin CG, Grunberger G, Horová E, Navrátilová V, Kádě O, Matoulek M, Prázný M, Šoupal J. Real-time CGM Is Superior to Flash Glucose Monitoring for Glucose Control in Type 1 Diabetes: The CORRIDA Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2020 Nov;43(11):2744-2750. doi: 10.2337/dc20-0112. 
  3. Visser M, Charleer S, Fieuws S, De Block C, Hilbrands R, Van Huffel L, Maes T, Vanhaverbeke G, Dirinck E, Myngheer N, Vercammen C, Nobels F, Keymeulen B, Mathieu C, Gillard P. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2275-2283. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00789-3. 
  4. Martens T, Beck RW, Bailey R, Ruedy KJ, Calhoun P, Peters AL, Pop-Busui R, Philis-Tsimikas A, Bao S, Umpierrez G, Davis G, Kruger D, Bhargava A, Young L, McGill JB, Aleppo G, Nguyen QT, Orozco I, Biggs W, Lucas KJ, Polonsky WH, Buse JB, Price D, Bergenstal RM; MOBILE Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial.  2021 Jun 8;325(22):2262-2272. doi: 10.1001/jama.2021.7444. 
  5. Breton MD, Kovatchev BP. One Year Real-World Use of the Control-IQ Advanced Hybrid Closed-Loop Technology. Diabetes Technol Ther. 2021 Apr 21. doi: 10.1089/dia.2021.0097. 
  6. Brown SA, Forlenza GP, Bode BW, Pinsker JE, Levy CJ, Criego AB, Hansen DW, Hirsch IB, Carlson AL, Bergenstal RM, Sherr JL, Mehta SN, Laffel LM, Shah VN, Bhargava A, Weinstock RS, MacLeish SA, DeSalvo DJ, Jones TC, Aleppo G, Buckingham BA, Ly TT; Omnipod 5 Research Group. Multicenter Trial of a Tubeless, On-Body Automated Insulin Delivery System With Customizable Glycemic Targets in Pediatric and Adult Participants With Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2021 Jun 7:dc210172. doi: 10.2337/dc21-0172. 
  7. Lind M, Ólafsdóttir AF, Hirsch IB, Bolinder J, Dahlqvist S, Pivodic A, Hellman J, Wijkman M, Schwarcz E, Albrektsson H, Heise T, Polonsky W. Sustained Intensive Treatment and Long-term Effects on HbA1cReduction (SILVER Study) by CGM in People With Type 1 Diabetes Treated With MDI. Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):141-149. doi: 10.2337/dc20-1468. 
  8. Adolfsson P, Hartvig NV, Kaas A, Møller JB, Hellman J. Increased Time in Range and Fewer Missed Bolus Injections After Introduction of a Smart Connected Insulin Pen. Diabetes Technol Ther. 2020 Oct;22(10):709-718. doi: 10.1089/dia.2019.0411
  9. Jendle J, Ericsson Å, Gundgaard J, Møller JB, Valentine WJ, Hunt B. Smart Insulin Pens are Associated with Improved Clinical Outcomes at Lower Cost Versus Standard-of-Care Treatment of Type 1 Diabetes in Sweden: A Cost-Effectiveness Analysis. Diabetes Ther. 2021 Jan;12(1):373-388. doi: 10.1007/s13300-020-00980-1. 
  10. Alfonsi JE, Choi EEY, Arshad T, Sammott SS, Pais V, Nguyen C, Maguire BR, Stinson JN, Palmert MR. Carbohydrate Counting App Using Image Recognition for Youth With Type 1 Diabetes: Pilot Randomized Control Trial. JMIR Mhealth Uhealth. 2020 Oct 28;8(10):e22074. doi: 10.2196/22074. 
För DiabetologNytt
Jarl Hellman
Överläkare Diabetes
Uppsala Akademiska Sjukhus
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

 

Träffar: 552