Susanne Andersson, RN, Fil Dr, Universitetslektor, Högskolan Väst

Margareta Hellgren MD, PhD, Specialist i allmänmedicin

En kvalitativ intervjustudie om specialistsjuksköterskors arbete med prediabetes i primärvård - "De blir intressanta först när de fått en diagnos" 

Hur arbetar specialistsköterskor med prediabetes i Västra Götalandsregionen? 

Riktlinjer för omhändertagandet av prediabetes saknas på nationell nivå, och i Västra Götalandsregionen saknas dessutom regionala riktlinjer och vårdprogram. 

Resultatet visade att specialistsjuksköterskorna arbetar utifrån rutiner som grundas i subjektiva bedömningar.

Bakgrund

Prediabetes definieras utifrån antingen fasteblodsocker 6,1 - 6,9mmol/L(IFG) eller HbA1c 42-47 mmol/mol i Europa medan gränserna i USA är något lägre 5,6 -6,9 mmol/L respektive 39-47 mmol/mol.

Prediabetes kan också definieras utifrån en oral glukosbelastning där prediabetes definieras som ett två-timmars värde högre än 7,8 – 11,1 mmol/L venöst (8,9 – 12,2 mmol/L kapillärt), så kallad nedsatt glukostolerans (IGT).

Alla personer med prediabetes löper en viss ökad risk att utveckla manifest typ 2 diabetes, lite olika i olika åldrar men i snitt ca 25% efter 10 år. Vi vet dock idag, från tidigare välgjorda studier [1-3], att man kan minska risken för utveckling av typ 2 diabetes med 58% hos individer med IGT med hjälp av viktnedgång och ökad fysisk aktivitet. En livsstils intervention kan också ha en viss effekt på individer med IFG, men påverkansmöjligheten är avsevärt mindre på den här specifika gruppen. 

Hur hanteras då prediabetes i dagens primärvård? 

För det första görs inte så många glukosbelastningar, vilket gör att vi ytterst sällan vet om patienten har nedsatt glukostolerans eller inte och för det andra är rutiner för uppföljning av patienter både med IFG och IGT ofta bristfälliga. Många vårdcentraler skickar patienter med IGT till dietist men i andra fall uteblir uppföljningen då patienten inte är ”sjuk på riktigt” med hänvisning till bristen på resurser. 

Riktlinjer för hur prediabetes ska handhas saknas

idag från Socialstyrelsen men vissa landsting har utarbetat regionala riktlinjer för prediabetes. Svensk sjuksköterskeförening och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) har utarbetat en metod för hur diabetessjuksköterskor och sjuksköterskor kan arbeta med personer med prediabetes (SSF, 2020a). Modellen bygger på teamsamverkan, är personcentrerad och utarbetad från Socialstyrelsens sjukdomsförebyggande riktlinjer. Modellen består av tre steg: screening och ställa diagnos, behandling/utbildning och stöd samt kontroller och uppföljning (SSF, 2020a).

Syftet med denna studie

var att beskriva hur specialistsjuksköterskor arbetar med prediabetes i primärvård i Västra Götalandsregionen med följande specifika frågeställningar.

• Vilka rutiner finns för arbete med prediabetes?
• Hur ser det preventiva folkhälsoarbetet ut?
• Finns det förbättringsområden?

Studien genomfördes

på sju vårdcentraler i Västra Götalandsregionen under våren 2019, både privata och offentliga. 

Ett strategiskt urval gjordes för att få ett representativt urval (Polit & Beck, 2017). Sju kvinnliga distriktssjuksköterskor / diabetessjuksköterskor, vilka hade mellan 1,5 - 32 års yrkeserfarenhet inom primärvården samt minst 30 högskolepoäng med påbyggnadsutbildning inom diabetesvård inkluderades i studien.

Semistrukturerade telefonintervjuer genomfördes och spelades in vilket tog i genomsnitt 27 minuter/intervju. Intervjun var kort, specifik och inte för personlig. Specialistsjuksköterskorna uppmanades att tala fritt utifrån frågorna. Intervjuerna i studien lyssnades igenom och transkriberades ordagrant. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys på en manifest nivå (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). 

Etiska överväganden

Alla delar i studien är genomförda i enlighet med god forskningsetik (Vetenskapsrådet, 2017). 

Resultat

Resultatet visade en variation i hur specialistsjuksköterskorna arbetade med prediabetes. De beskrev arbetssätt grundade i lokala rutiner och i subjektiva bedömningar. De beskrev också hur deras arbete som ledare för en specialistsjuksköterskemottagning för personer med prediabetes medförde både möjligheter och hinder för att arbeta preventivt.

Specialistsjuksköterskorna beskrev att det inte förekom någon generell screening för prediabetes på vårdcentralerna. En frikostig provtagning av blodsocker gjordes vid misstanke om diabetes. Provtagning grundades i att det är väl känt att många har en risk för diabetes och att sjukdomen kan debutera med diffusa symtom. Som en av specialistsjuksköterskorna beskrev:

“för man har ju en inställning om att vara frikostig med att kontrollera fasteblodsocker, och blodsocker och Hba1c vid även vid annan provtagning, för att vi vet ju att det finns en mängd som har det här som vi inte känner till.”

Ofta upptäcktes förhöjda blodsockervärden i samband med annan provtagning inför andra typer av besök, årliga kontroller av annan orsak vid planerade eller akuta besök. De kunde också identifiera symtom som skulle kunna tyda på en ökad risk för diabetes under telefonkontakt med patienter eller i andra samtal i samband med möten på vårdcentralen. De beslutade då att ta blodprover för att utesluta eller bekräfta sina misstankar. Det var särskilt vanligt i samband med kontroller för hypertoni. Som en av specialistsjuksköterskorna beskrev:

”Ofta upptäcks patienterna i samband med andra årskontroller. Årskontroller för hypertoni och andra sjukdomar och då tar man ju mer prover som ingår i ett annat program och då är de med fasteblodsocker och sånt och så upptäcker vi dom då. I och med att de sjukdomarna hör ihop då” 

Att låta patienterna genomgå en oral glukosbelastning (OGTT) var mer ovanligt. Att göra en OGTT i syfte att identifiera nedsatt glukostolerans saknade grund i befintliga rutiner. Ibland kunde den genomföras för att identifiera personer med typ 2 diabetes om personen hade blodsockervärden som låg på gränsen till diabetesdiagnos. Vem som ordinerade att en OGTT skulle göras varierade, ibland var det läkaren, ibland specialistsjuksköterskan. Det var mindre vanligt att OGTT användes som test med syfte att identifiera prediabetes.

Specialistsjuksköterskorna använde främst diagnoskoden “latent diabetes” i journalen men diagnoskoden “nedsatt glukostolerans” förekom också. Ibland användes inte diagnoskoden alls i journalen. Specialistsjuksköterskorna hade delade meningar om diagnoskodens användningsområden. Vissa specialistsjuksköterskor hade tankar om att diagnoskoden kunde få patienter att förstå att de var i risk för sjukdom, andra funderade inte över diagnosens påverkan på patienten. Det fanns svårigheter med att sätta diagnosen vilket beskrevs på följande sätt:

”Det finns ju beskrivet när de ska få den diagnosen som, så egentligen är det ju konstigt att man inte sätter den oftare, men… jag vet inte om det är för att man tycker synd att sätta den så…  så kan man ju inte tänka… men att man får en sådan diagnos direkt in i sin journal… för patienterna kan ju faktiskt även ändra mycket i sin livsföring ...

Diagnoskoden ansågs viktig då den underlättade arbetet då det gick att söka på diagnoskoden för att kunna hitta patienter som exempelvis fallit ur systemet med väntelista. Att tillämpa diagnoskoden kunde betraktas som viktigt då uppfattningen var att diagnoskoder genererar pengar till vårdcentralen.

Uppföljning och behandling

Specialistsjuksköterskor beskrev olika strategier för hur planeringen av omvårdnaden såg ut. Det var ovanligt att specialistsjuksköterskorna arbetade efter nedskrivna rutiner även om det förekom på ett fåtal vårdcentraler. Där det förekom handlade det om att det fanns lokala PM för prediabetes som följdes

Specialistsjuksköterskorna beskrev att det fanns rutiner, även om de inte fanns dokumenterade i PM. I vissa fall handlade det om att de arbetade utifrån tidigare PM som inte längre fanns kvar, men rutinen kvarstod ändå. I rutinerna ingick planering och uppföljning av patienterna. I de flesta fall beskrev den planering om provtagning två gånger per år inklusive ett fysiskt besök hos specialistsjuksköterska en gång om året.

Uppföljning kunde också ske genom provtagning med svar via brev eller telefonsamtal. Specialistsjuksköterskans subjektiva bedömning kunde påverka hur ofta patienterna kallades eller hur uppföljningen såg ut, det beskrevs exempelvis att frekvensen av kallelser var beroende på blodsockervärden och/eller utifrån patientens behov.

”... Men de här patienterna har vi ju egentligen inget som vi säger så att dom ska ha minst en gång per år, eller nåt utan det gör vi nog lite efter vad vi tycker hur de ligger ...”

Vanligen ansvarade specialistsjuksköterskorna på diabetesmottagningen för handhavandet av personer med prediabetes. Ansvaret delades ibland med de specialistsköterskor som hade ansvar för hypertonimottagningen. Patienter med prediabetes utan andra sjukdomar eller mediciner sköttes endast av specialistsjuksköterskor och de behövde inte träffa läkare. 

“Så att man, vi går igenom patienter med diabetes och prediabetes hos mig. För patienter med prediabetes går ju inte till doktorn alls då om de inte har några andra sjukdomar” 

Specialistsjuksköterskorna samverkade med andra professioner, men hur de samverkade skiljde sig åt. Det varierade om specialistsjuksköterskorna arbetade i team tillsammans med läkare och med andra professioner som dietist, fotterapeut, andra sjuksköterskor och fysioterapeut vid behov. Teamarbete kunde också utföras i grupp, genom gruppundervisning, för personer som nyligen diagnostiserats med prediabetes, ofta tillsammans med fysioterapeut och dietist. 

Att arbeta i team tillsammans med läkare, innebar att regelbundet diskutera provsvar och nya patienter med läkaren, vilket beskrevs på följande sätt. Teamarbetet medförde avlastning och bra struktur, vilket uppskattades.

Individuell rådgivning

Specialistsjuksköterskemottagningen innebar att specialistsjuksköterskorna hade individuell rådgivning med patienterna. Rådgivningen utfördes på olika sätt men det var vanligt med rådgivande samtal om faktorer patienter kunde påverka själva. Kost, motion och levnadsvanor var övergripande samtalsämnen. Det samtalades också om insulinresistens, vad som händer om tillståndet utvecklas till typ 2 diabetes, och vad det kan medföra för risker och komplikationer. 

Skriftlig information i form av broschyrer, andra dokument med skriftlig information samt bilder användes för att beskriva kroppens funktion. Att erbjuda läkemedel som behandling vid prediabetes var inte vanligt förekommande Tablettbehandling med metformin kunde ibland ordineras av läkare om livsstilsförändringar inte hjälpte och HBA1c fortsatte stiga.  

Möjliga förbättringsområden

Specialistsjuksköterskor hade en genomgående vilja att arbeta mer preventivt med prediabetes och förebygga ohälsa genom att ha tätare provtagning, tätare kallelser och uppföljning i syfte att patienterna skulle ta situationen mer på allvar. Vidare fanns önskan om mer resurser för stöd till livsstilsförändringar för att förebygga typ 2 diabetes.

Det fanns också önskemål om att kunna använda broschyrer som var mer riktade mot prediabetes snarare än diabetes för att nå rätt målgrupp. En annan tanke var att leda promenadgrupper då det möjligtvis kunde motivera personer med prediabetes till mer fysisk aktivitet. Det fanns också en önskan om ett mer nära samarbete med fysioterapeut dit specialistsjuksköterskan kunde hänvisa patienter för att erhålla konkreta träningsråd.

Att förbättra grundutbildningen till sjuksköterska ansågs som ett möjligt förbättringsområde, då bristfällig utbildning skulle kunna leda till försenad provtagning för personer med prediabetes.

Det fanns organisatoriska strukturer som kunde hindra arbetet med prediabetes, såsom tid och begränsad yta på vårdcentralen. Ytan kunde ses som ett hinder då det inte fanns tillräckligt med plats under dagtid för att kunna bedriva grupputbildning. Specialistsjuksköterskor funderade också på ekonomiska förutsättningar för vårdcentralen att bedriva exempelvis promenadgrupp och hur tiden skall frigöras för personen som skall driva promenadgruppen.

Den totala uppfattningen hos alla specialistsjuksköterskor var att det saknades tid för arbetet.  Specialistsjuksköterskorna uppgav att den höga arbetsbelastningen med personer med diabetes hindrade arbetet med prediabetes och de uttryckte en önskan om mer tid för personer med prediabetes.

Endast kvinnliga informanter deltog, dock skiljde informanterna sig åt då det gällde antal års arbetslivserfarenhet i arbete med personer med prediabetes i primärvård. Informanterna hade en varierad erfarenhet och ett intresse att berätta om sina upplevelser vilket är en styrka för resultatets giltighet och trovärdighet (Höglund-Nielsen & Granskär, 2017, Graneheim & Lundman, 2004). Under analysen diskuterades kontinuerligt det resultat som framkom mellan författarna och med handledaren för studien vilket stärker studiens tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2004, Polit & Beck (2017))

Resultatet visar att specialistsjuksköterskorna på vårdcentralerna har rutiner som är grundade i lokala PM och subjektiva bedömningar. Nedskrivna PM finns, men det förekommer också oskrivna rutiner. Det innebär att specialistsköterskor gör subjektiva bedömningar. Prediabetes identifieras oftast i samband med annan provtagning genom fasteblodsocker, vanligen i samband med hypertonikontroll. 

Användandet av diagnoskod skiljer sig mellan vårdcentralerna. Specialistsjuksköterskorna beskriver att diagnoskoden ”latent diabetes” eller ”nedsatt glukostolerans” är de koder som förekommer. Det är inte tydligt vems ansvar det är att diagnostisera prediabetes, vissa gånger utförs det av läkare och andra gånger är det specialistsjuksköterskan. Det förekommer dessutom vårdcentraler som inte alls använder sig av diagnoskod i journalen.

Orsaken till den stora variationen i handläggandet av prediabetiska tillstånd går inte att enkelt förklara. En orsak kan vara att prediabetes inte alltid uppfattas som ett allvarligt tillstånd bland läkare som arbetar på vårdcentral. Läkare i primärvård kan ha olika uppfattning om vikten av diagnosen prediabetes för patientens framtida motivation (Kandula, Moran, Tang & O´Brien, 2018). 

Specialistsjuksköterskorna beskriver att det saknas rutiner för när OGTT ska utföras för att identifiera personer med prediabetes, och det visar sig vara ovanligt att patienterna genomgick OGTT i syfte att säkerställa diagnos. Prediabetes är ett samlingsnamn för förhöjt fasteblodsocker (IFG) och nedsatt glukostolerans (IGT), men det är i grunden två tillstånd med delvis olika bakgrundsmekanismer (Läkartidningen, 2019; WHO, 2006). Forskning visar att personer med IGT har god effekt av levnadsvaneförändringar (Socialstyrelsen, 2018a; Yoon, Kwok & Magkidis, 2013). För att sjukvården effektivt ska kunna behandla bör en korrekt diagnoskod användas, men det är en hög risk att IGT missas om glukostoleranstester inte genomförs (WHO, 2006). Det råder oklarheter om vem som bör initiera provtagningen och när den bör ske, vilket kan förklaras av avsaknaden av riktlinjer.

Planeringen för behandling och uppföljning är främst baserad på specialistsjuksköterskans subjektiva bedömning utifrån rutiner som inte finns nedskrivna. Resultatet visar att patienterna kallas för provtagning två gånger årligen, varav ett fysiskt besök med rådgivning men att en subjektiv bedömning kunde ändra de rutinerna. Det finns en risk vid otydliga PM och rutiner att bedömningen blir subjektiv och inte alltid grundad i evidens, omvårdnaden planeras då istället utifrån specialistsjuksköterskans personliga bedömning, oftast hur personen med prediabetes ligger i sina värden, i förhållande till diagnos diabetes. För att specialistsjuksköterskor ska kunna arbeta kunskapsbaserat bör riktlinjer och vårdprogram användas (SSF, 2013).

Specialistsjuksköterskorna utgår dock från riktlinjer när de har sina individuella samtal, exempelvis följs riktlinjen om att samtal är den metod som beskrivs som mest lämplig av Socialstyrelsen för att hjälpa patienten att ändra sin ohälsosamma levnadsvana (Socialstyrelsen, 2018b). 

Resultatet visar att de specialistutbildade sjuksköterskorna inkluderar patienter med prediabetes i sin mottagning. De tar emot patienter med prediabetes från andra kollegor eller instanser och ansvarar därefter för den fortsatta uppföljningen. Personer med prediabetes träffar inte läkare såvida de inte har någon annan sjukdom som kräver medicinering. Ansvaret för de personerna hamnar då helt på specialistsjuksköterskorna. 

Specialistsjuksköterskorna beskriver vidare att de ser både möjligheter och hinder att kunna arbeta preventivt med personer med prediabetes. Förslag på olika förbättringsarbeten som exempelvis grupputbildning samt promenadgrupper presenterades. Det finns också förslag om att tätare uppföljning av patienterna kunde tydliggöra allvaret i tillståndet. Samtidigt visar resultatet att det finns organisatoriska hinder såsom begränsad yta för grupputbildning, tidsbrist prediabetes samt att personer med prediabetes var nedprioriterade gentemot patienter med diabetes.

Resultatet visar att det finns en önskan om mer resurser till livsstilsförändring för att förebygga typ 2 diabetes, då samhällets kostnader ökar efter diabetesdiagnosen. Att minska dödligheten i icke smittsamma sjukdomar är ett mål i Agenda 2030 (Sverige. Regeringskansliet, 2016). Ett mer preventivt arbete bör således vara mer prioriterat än vad det är i dagsläget.

I intervjuerna framkommer också ekonomiska ersättningssystem styr diagnossättningen i journalen så att specialistsjuksköterskor delvis sätter diagnoskod eftersom det genererar pengar till vårdcentralen.

Praktiska implikationer

• Det finns uppenbara brister när det gäller gemensamma riktlinjer för omhändertagande av prediabetes inom primärvården.
• Specialistsjuksköterskorna med inriktning mot diabetesvård arbetar utifrån rutiner som grundas i subjektiva bedömningar och eget intresse. Det innebär att vården inte arbetar utifrån principen likabehandling och jämlik vård.
• Att prioritera ett strukturerat arbete med prediabetes skulle kunna leda till att färre personer insjuknar i typ 2 diabetes och därmed förbättra folkhälsan.
• Om prediabetes ingick som förebyggande hälsoarbete i Västra Götalandsregionens ersättningssystem, skulle arbetet också kunna underlättas eftersom organisationens ekonomi och tidsbrist är faktorer som påverkar specialistsjuksköterskans arbete med prediabetes. 

Referenser

[1] W. Knowler, E. Barett-Connor, S. Fowler, R. Hamman, J. Lachin, E.A. Walker, D. Nathan, Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, N. Engl. J. Med., 346 (2002) 393-403.

[2] X.R. Pan, G.W. Li, Y.H. Hu, J.X. Wang, W.Y. Yang, Z.X. An, Z.X. Hu, J. Lin, J.Z. Xiao, H.B. Cao, P.A. Liu, X.G. Jiang, Y.Y. Jiang, J.P. Wang, H. Zheng, H. Zhang, P.H. Bennett, B.V. Howard, Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study, Diabetes Care, 20 (1997) 537-544.

[3] J. Tuomilehto, J. Lindstrom, J.G. Eriksson, T.T. Valle, H. Hamalainen, P. Ilanne-Parikka, S. Keinanen-Kiukaanniemi, M. Laakso, A. Louheranta, M. Rastas, V. Salminen, M. Uusitupa, Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance, N. Engl. J. Med., 344 (2001) 1343-1350.

Andra viktiga referenser inkl referenser med www adresser

Graneheim UH, & Lundman B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. 

Graneheim, U. H., Lindgren, B.-M., & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 29. https://doi-org.ezproxy.server.hv.se/10.1016/j.nedt.2017.06.002

HSL. (2017:30). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 31 oktober, 2018, från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Höglund-Nielsen, B. & Granskär, M. (red.) (2017). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016[2017]). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.

Socialstyrelsen. (2018a). Nationella riktlinjer för diabetesvård Stöd för styrning och ledning.Hämtad från:https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pdf

Socialstyrelsen. (2018b). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Stöd för styrning och ledning. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-6-24.pdf

Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2020a). Diabetessjuksköterskan/distriktssköterskans roll och arbete med levnadsvaneförändringar vid prediabetes. [Broschyr]. Hämtad från:https://www.swenurse.se/download/18.2fc9efe517466060103e226e/1599648940978/Levnadsvanef%C3%B6randringar%20vid%20prediabetes.pdf

Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2020). Levnadsvanor vid prediabetes. [Broschyr] Hämtad från: https://www.swenurse.se/download/18.2fc9efe517466060103e12a7/1599648154028/levnadsvanor%20vid%20prediabetes.pdf Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård

SFSD & Svensk sjuksköterskeförening – SSF [SFSD & SSF]. (2013). Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning för specialistsjuksköterska i diabetesvård. [Broschyr]Hämtad från: https://beta.swenurse.se/download/18.9f73344170c00306231bad/1584087398163/Kompetensbeskrivning%20sjuksk%C3%B6terska%20inom%20diabetesv%C3%A5rd.pdf

Västra Götalandsregionen [VGR]. (2019a). Krav och kvalitetsboken. Förfrågningsunderlag med förutsättningar för att bedriva vårdverksamheter inom VG primärvård 2019. Hämtad 23 Maj, 2019, från: https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/SpacesStore/488e32bb-7255-4ebf-9bf7-2262a8ffbff1/Krav-%20och%20kvalitetsbok%20V%C3%A5rdval%20V%C3%A5rdcentral%202019%20(V%C3%A5rdgivarwebben).pdf?a=false&guest=true

Västra Götalandsregionen [VGR]. (2019b) Uppföljnings- och kvalitetsindikatorer 2019 VG Primärvård. Hämtadfrån: http://munin.vgregion.se/Uppfoljnings_och_kvalitetsindikatorer_2017_VG_Primarvard.pdf

Västra Götalandsregionen [VGR]. (2019c). Vårdval Vårdcentral. Hämtad 7 Mars, 2019, från: https://www.vgregion.se/halsa-och-vard/vardgivarwebben/uppdrag-och-avtal/vardval-vardcentral/

Inskickat till DiabetologNytt

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt