För att undvika risk för problem eller felbehandling vid inneliggande vård på sjukhus av patienter med typ 1 diabetes som använder kontinuerlig glukosmätning (CGM), har Västra Götaland för 2 år sedan tagit fram Rutiner för glukos- och ketonmätning.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

______________________________

Rutiner för glukos- och ketonmätning i Västra Götalands region

Bakgrund, syfte och mål 

Nya system har tillkommit för patienter med typ 1 diabetes som mäter sina glukosvärden och ketoner. Därför har detta dokument tagits fram till hjälp för hantering av dessa mätsystem och för att säkerställa att rätt metod används vid rätt tillfälle. Nya mätmetoder har bidragit till en förbättrad diabetesvård. Diabetes-professionen förespråkar därför användande av systemen. 

På sjukhus bör hänsyn tas till nedanstående punkter då tekniken har vissa begränsningar.

Systemen används av både barn och vuxna. När det i texten hänvisas till patienten/användaren avses för barns del användning i samarbete med vårdnadshavare.

Patientbundna mätare för P-glukos och/eller B-ketoner

• Patientens egen mätare för P-glukosmätning och B-ketoner kan användas, då det finns en diagnos och det normalt är dessa värden som patienten använder för att styra sin behandling. 

• Vid annan svår sjukdom, där patienten själv inte kan hantera sina mätare ska PNA mätare användas. 

• När man dokumenterar glukosvärden. bör en notering göras att det är patienten, som själv sköter sina kontroller och insulindoseringar. 

• Diabetesdiagnos får aldrig ställas med en personbunden mätare utan detta ska ske med ett venöst prov eller PNA utrustning på mottagning/Labb. 

• Vid misstanke om ketoacidos ska prover tas via laboratorieanalys eller PNA utrustning med syra-basstatus. 

• Vid sjukdom med långvarig inneliggande vård bör en individualiserad plan tas fram tillsammans med diabetesteamet och patienten. Typpatienten kan vara ett barn med känd diabetes som får tex malign sjukdom. Då fortsätter vi med CGM, men med en individualiserad plan.

• Det är viktigt, att en förklarande dialog finns mellan vårdnadshavare och inneliggande patient med diabetes, då blod-glukos tas och används istället för CGM. Ofta har personen nyttjat sin CGM flera år 24/7/365 och har ett stort förtroende för utrustningen.

Kontinuerlig glukosmätning  (CGM)
Systemen mäter vävnadsglukos med en sensor, som sitter i underhudsfettet. Det finns en viss tidsfördröjning mellan blodsglukos och vävnadsglukos, som är mest uttalad i samband med snabba blodglukossvängningar.  CGM ger inte bara information om aktuellt glukosläge utan visar även med en trendpil om glukosnivån är stabil, i stigande eller sjunkande. 

CGM-system är främst avsedda och utformade för egenvård, men kan i vissa fall användas även i slutenvård. Systemen har en god precision för att utgöra beslutsunderlag i egenvård vid diabetes. Instrumenten är avsedda att användas av vaken beslutskapabel person.

Det finns två principiellt olika typer av CGM: 

• Real Tids CGM (rtCGM) har larm och det finns möjlighet att sätta larmgränser vid både låga och höga glukosnivåer. En sändare vid sensorn sänder kontinuerligt information om glukosnivån till en mottagare , som antingen är fristående, integrerad i en insulinpump eller finns som en app i en mobiltelefon. Om en mobiltelefon används, kan värden sändas vidare till en annan persons mobiltelefon (”följare”), som kan vara en närstående person, tex en familjemedlem.
• Intermittent scannad CGM (isCGM) är en vävnadsglukosmätare som kontinuerligt lagrar glukosvärden under dygnet förutsatt att en skanning sker minst var åttonde timme. Användaren måste aktivt skanna sensorn för att få information om sitt glukosvärde. Systemet saknar larmfunktion. Vid varje avläsning ges ett aktuellt glukosvärde, glukosdata för de senaste åtta timmarna och en trendpil som visar åt vilket håll glukosvärdet är på väg. 

OBSERVERA 

CGM-tekniken har vissa begränsningar och följande måste iakttas:

• Vid annan svår sjukdom/organsvikt, ska man ej använda CGM, då resultatet inte blir tillförlitligt. 
• CGM får ej användas på sövd patient.
• CGM får ej användas för att styra intravenös insulintillförsel i klinisk sjukvård. 
• Paracetamol kan medföra felaktiga värden. Överväg annan behandling (t ex ibuprofen) eller gå över till P-glukos-mätning. Effekten av övriga läkemedel är mindre känd.
• CGM system kan ej användas för att ställa diabetesdiagnos.

Glukos-värden från CGM mätmetod ska dokumenteras, så att det tydligt framgår att de inte är labb/PNA som används. 

Arbetsbeskrivning                               
Om inneliggande patient använder sig av något av CGM (rtCGM eller isCGM), skall P-Glukos kontrolleras åtminstone två gånger/dygn med upphandlad PNA-utrustning av sjukvårdspersonal. Dessa värden används vid behov för kalibrering av CGM-system. Patienten ansvarar själv för sin CGM-kalibrering. Nyare CGM-system kan sakna behov av kalibrering. 

• Om glukos-värden skiljer sig åt mellan P-Glukos och CGM-glukos-värden, så är det P-Glukos som är det rätta.
• Vid kraftigt avvikande värden: följ P-Glukos och kontakta ansvarig diabetessjuksköterska.
• Lätt avvikande värden är förväntat, t.ex. ett P-Glukos på 10 mmol/l kan överensstämma med ett CGM-värde på 8,5 mmol/l - om det efter värdet finns en pil som visar uppåt. Mätaren är då på väg mot 10 mmol/l. Trendpilen är viktig att notera. 

Om värden från CGM journalförs, t ex på lablistor eller övervakningslistor, skall det noteras att värdet är från CGM.

Notera att vid svår sjukdom som medför nedsatt perifer cirkulation, bör CGM-mätare tas bort och P-Glukos följas på sedvanligt sätt. Vid svår cirkulatorisk chock, exempelvis sepsis eller kardiogen chock, ska P-Glukos tas venöst för att säkerställa ett tillförlitligt glukosvärde.

Regionala Diabetesrådet VGR 2018-02-26

Ordförande 

Stig Attvall, docent, överläkare        

Samordnare

Victoria Carter, diabetessköterska

Frida Sundberg

Barndiabetesläkare