Peter Nilsson och Åke Sjöholm
Läsa hela artikeln i sin helhet som pdf utan lösenord
Utdrag ur artikeln
Kardiovaskulära sjukdomar och
diabetes drabbar stora befolkningsgrupper
med stigande ålder.
Detta medför behov av .terkommande
uppdateringar av
behandlingsrekommendationer
baserade på ny evidens. Nyligen
har två sådana dokument
kommit från European Society
of Cardiology (ESC) i samarbete
med andra organisationer, vilka
tar upp behandling av dyslipidemi
samt kardiovaskulära
riskfaktorer vid diabetes och
dess förstadier [1, 2]. En stärkt
roll för nya läkemedel inom diabetesomr.det
har blivit uppenbar, men även förändrade
målvärden. Läkemedelsverket har
gett ut rekommendationer om behandling
med läkemedel för prevention av aterosklerotisk
hjärt–kärlsjukdom (2014) [3]
samt behandling vid typ 2-diabetes (2017)
[4], vilka behöver revideras.
I de tv. dokumenten fr.n ESC har man
graderat den kardiovaskulära risken.
»Mycket hög risk« definieras som förekomst
av kardiovaskulär sjukdom eller
målorganskada eller > 20 års duration av
typ 1-diabetes. »Hög risk« definieras som
> 10 års duration av diabetes och ytterligare
minst en riskfaktor, men utan målorganskada.
Det fastslås att LDL-kolesterol förorsakar
och förstärker aterosklerotisk hjärt–
kärlsjukdom, stött av inte minst
genetiska studier
HUVUDBUDSKAP
• Nya europeiska riktlinjer om lipidregleringen
anger skärpta behandlingsmål, till
exempel LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l för
patienter med mycket hög risk.
• Statiner rekommenderas i första hand.
Vid eventuella biverkningar kan byte
ske inom läkemedelsgruppen. Nya dyra
PCSK9-hämmare kan användas på särskild
indikation.
• Vid diabetes rekommenderas en ökad
användning av SGLT-2-hämmare och
GLP-1-receptoragonister på basen av
växande evidens.
• En stärkt ställning för patienten och upprättande
av en behandlingsplan betonas.
Diskussion
Det finns en del kontroversiella aspekter.
Det diabetesinriktade dokumentet är avsett
för hela Europa där ESC är aktivt, det
vill säga för m.nga olika länder med varierande
sjukv.rd och ekonomiska resurser
[2]. Sulfonylurea-preparat är helt nedtonade
eller borttagna, trots att det i EASD/
ADA-dokumentet fr.n 2018 om behandling
vid typ 2-diabetes [16] fanns skrivningar
om att sulfonylurea kan komma ifr.ga om
ekonomiska skäl motiverar billigare behandling.
I CAROLINA-studien fanns ingen
kardiovaskulär effektskillnad mellan
glimepirid (sulfonylurea) och linagliptin
(DPP-4 [dipeptidylpeptidas]-hämmare)
[19]. Glitazoner används sällan numera,
men var i princip likvärdiga med övriga
diabetesläkemedel i RECORD-studien [20].
Metformin kvarst.r ännu som svenskt
förstahandsmedel, även om detta nu ifrågasatts
[2], trots svagt evidensunderlag för
kardiovaskulär prevention [21].
Det finns nu stärkt evidens för
SGLT-2-hämmare och GLP-1-receptoragonister,
men frågan är om det finns
större likheter än skillnader mellan medel
i samma klass. Detta återstår dock att bevisa
på basen av jämförande studier.
Sammanfattning
Vi har nu fått två nya europeiska riktlinjedokument
av stor betydelse för både prevention
och behandling av stora patientgrupper.
Detta bör ha betydelse för en
kommande och efterlängtad revidering av
svenska rekommendationer. På lipidsidan
är det paradoxalt att ju mer evidens vi får
om behandlingsnytta samt kunskap om
mekanismer, desto mer förenklade bör åtgärderna
vara, inte minst på befolkningsnivå.
Där skulle ett införande av polypiller på försök vara
en väg att gå, följt av utvärdering
för patienter med diabetes eller
sekundärpreventivt, till exempel inom en
region.
Varken diabetes eller kardiovaskulära
sjukdomsyttringar på folkhälsoniv. kan
dock lösas med enbart individåtgärder.
Här krävs samhälls.tgärder inklusive befrämjande
av hälsosam livsstil, liksom reformer
inom hälso- och sjukvården för att
uppnå full effekt. Då måste även sociala
och etniska skillnader i sjukdomsepidemiologin
tas i beaktande. Slutligen mäste
patienten bli mer delaktig i sin behandling
och först. värdet av denna för att leda
till en samsyn och förbättrad följsamhet
till ordinerad behandling
Nyhetsinfo
www redd DiabetologNytt