International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 45th Annual Conference
Rapport

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) samlades för sin 45:e årliga kongress. Mötet hölls i Boston, USA. Mötet samlade i år ca 1200 deltagare från 78 olika länder från alla kontinenter. Mötet samlar deltagare från alla yrkesgrupper i barndiabetesteam världen över, både kliniker och forskare.

Mottot för årets kongress var ”framtidens barndiabetesvård börjar nu”.

För den som inte kunde åka till mötet, eller för den som var där men insett att man inte kan klyva sig i tre delar och gå på tre olika sessioner samtidigt, är det trösterikt att veta att alla sessioner kommer att finnas fritt tillgängliga på ispads hemsida www.ispad.org inom kort.  

Alla abstrakt och ett översiktligt program finns redan tillgängligt via appen ”ISPAD 2019” oavsett vilken typ av mobiltelefon man använder. Inom kort kommer det också att finnas ett instuderingsmaterial kopplat till varje kapitel ISPAD guidelines.

Mötet var uppbyggt av en serie symposier, omväxlande plenart och omväxlande med tre parallella sessioner. Ingen kunde förstås gå på allt, men alla fick sannolikt med sig en hel del efter eget tycke och smak. Möjlighet fanns att följa en helt logisk tråd från vad diabetes är, via dagens behandlingsmöjligheter och stödinsatser till mer framtida versioner av tekniska hjälpmedel som closed loop-system för insulinbehandling. 

Mötet rivstartade med en föreläsning där Mark Atkinson från nPOD vände och vred på sjukdomsbegreppet diabetes och de underliggande patofysiologiska sjukdomsprocesserna. Atkinson varnade för att alltför lättvindigt acceptera äldre dogma såsom att T1DM är en enhetlig sjukdom eller att T1DM och T2DM är helt skilda sjukdomar utan gemensamma drag. Sannolikt är det, enligt Atkinson, rimligare att betrakta T1D som ett kliniskt syndrom orsakat av flera olika patofysiologiska mekanismer av vilka har vissa har likheter med de sjukdomsprocesser som leder till T2DM.

Många av presentationerna av kliniska frågeställningar präglades av värdnationens egen vardagsproblematik i diabetesvården. Återkommande visades den av Foster et al under 2019 publicerade bilden av höga HBa1c hos barn och unga med T1DM från det amerikanska diabetesregistret T1DX. Amerikanskan Georgeanna Klingensmith belönades med Ispads Prize for Achievement för sitt arbete med bla registret T1DX. Bilden ur Fosters artikel visar att medelHbA1c snarast stigit i USA under de senaste åren. Amerikanarna tycktes förutsätta att situationen var densamma i övriga världen. För en utomstående betraktare är det svårt att förstå varför det tycks vara så svårt för amerikansk barndiabetesvård att komma till rimliga behandlingsresultat. 

Graham Ogle, från organisationen Life for a Child, presenterade hälsoekonomiska kalkyler kring de vinster som skulle kunna göras om diabetesvården kunde flyttas från nivån ”minimal care” (med genomsnittsHbA1c 12%, ca 110 mmol/mol) till intermediate care (mål HbA1c ca 8,5 -9 %, 70-75 mmol/mol). Beräkningarna gjordes delvis utifrån DCCT-data och visade att kostnadsökningarna skulle vara motiverade och sannolikt tolerabla, åtminstone i länder med ekonomi just ovan de allra fattigaste. Ogle bedömdes att detta skulle kunna nås med bra egenvårdsutbildning, NPH-insulin, humant regular-insulin och 4 blodsockermätningar per dygn vilket förefaller helt rimligt. Ogle hoppades, att isCGM inom kort skulle kunna bli så pass mycket billigare att det för många skulle komma att bli ett realistiskt alternativ till de dyrbara blodsockerstickorna. Ogle belönades med ISPADs Lestradet Award för sina insatser för en bättre barndiabetesvård världen över. 

Enligt Foster et al är den glykemiska kontroll som genomsnittspersonen i åldern 10-20 år med T1D i det nordamerikanska registret uppnådde under åren 2016-2018 helt jämförbar med det som Ogle beskriver som ”intermediate care” i länder med begränsade ekonomiska förutsättningar, dvs medel.HbA1c 70-75 mmol/mol. Som jämförelse hade 35 % av barnen med T1D i Sverige HbA1c över 70 mmol/mol, dvs 8,5%, år 2000 . År 2018 var det 8 % av barnen med T1D i Sverige som hade HbA1c över 70 mmol/mol. Denna minskning av andelen barn med diabetes och extremt stor komplikationsrisk måste anses vara ett av de två senaste årtiondens stora medicinska genombrott i Sverige.

Svenska HbA1cdata från barndiabetesvården skiljer sig från övriga världens genom att det nationella medel-HbA1c-värdet är lägre och att resultatet av behandlingen, sett som HbA1c, är väldigt likartat på de allra flesta kliniker. Karin Åkesson var inbjuden för att presentera Swediabkids-data och svenska kliniska erfarenheter. Det finns team runt om i världen som når behandlingsresultat väl i nivå med de svenska, men tyvärr inget annat land där så gott som samtliga patienter erbjuds en vård med dessa behandlingsresultat. 

Sett utifrån detta är det minst sagt frustrerande att som svensk barndiabetolog mötas av att flera internationella diabetesorganisationer antagit mål-P-glukos 4-10 mmol/l som standard för mätning av ”time in range” (TIR). Kraftfulla kommersiella intressen förefaller stå bakom detta beslut. Redan innan denna standard antogs hade vi i svensk barndiabetesvård börjat registrera motsvarande CGM-data i kvalitetsregistret Swediabkids. Riktlinjerna skapar ett dilemma för oss i barndiabetesvården i Sverige. Om våra data skall vara publicerbara behöver vi använda oss av internationell standard såsom TIR samtidigt som det känns medicinsk vanskligt att sänka behandlingsambitionen till 4-10 mmol/mol. Som tur var finns termen ”time in target” (TIT) som närmast motsvarar 4-7,8 mmol/l. En önskad möjlighet vore förstås att kunna ställa in två övre glukosnivåer, tex både 7,8 och 10 mmol/l. Så kan vi fortsätta att ha ett ambitiöst behandlingsmål men samtidigt redovisa de data som övriga världen önskar. Kanske skulle detta kunna vara en aspekt att betona vid val av datasystem för programvara för hantering av glukosdata? Det är ju inte medicinsk-etiskt rimligt, att tusentals barn med diabetes i Sverige skall få sämre vård för att vi som diabetesforskare skall kunna publicera våra data. 

Samtidigt får vi inte glömma att även i år i Sverige uppnår vartannat barn med T1D inte HbA1c under 52 mmol/l, vart fjärde barn med T1D har övervikt (eller obesitas) och vart fjärde barn äldre än tio år med T1D har LDL ovan 2,5 mmol/mol (Knappen www.ndr.nu/knappen 191105, än en gång tack till Swediabkids/NDR!). Så vi har en hel del att arbeta vidare med. I synnerhet mot bakgrund av den kunskap som förmedlades på ispad om kardiovaskulära risker, och betydelse av interventioner med både livsstil och farmaka. Ur ett psykologiskt perspektiv framfördes också vikten av att farmakologiska interventioner inte uppfattas av barn med diabetes och deras föräldrar som ett straff för misslyckad egenvård.

Relativt stort utrymme gavs också åt den amerikanska problematiken med T2DM bland unga. Det som för oss i Sverige är en mycket ovanlig men mycket allvarlig sjukdom är påtagligt vanligare i andra delar av världen, inklusive USA.  Samtidigt är det, för detta i Sverige lilla antal barn med T2DM, angeläget att vi tar till oss av mer erfarna länders dyrköpta erfarenheter. T2DM hos barn (dvs personer yngre än 18 år) och unga vuxna är kopplat till hög komplikationsrisk och snabbt framskridande förlust av betacellsfunktion.

Bland nya terapimöjligheter diskuterades genetiskt designade beta-celler vilket fortfarande föreföll avlägset rent praktiskt. Tanken var att skapa konstgjorda beta-celler med låg sannolikhet att provocera immunsystemet och att dessa celler skulle kunna injiceras återkommande. Arbetet presenterades av cellforskaren Doug Melton som själv berättade att han ägnat sig åt detta projekt dygnet runt sedan hans två numera vuxna barn insjuknade i T1DM.

Möjligheten att ge tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare diskuterades utförligt, både utifrån fördelar och nackdelar. ISPAD har ju nu utökat sitt intresseområde till att även omfatta diabetes hos unga vuxna varför frågan om SGLT2-hämmare, som ju nu är godkänt i Europa som tilläggsbehandling till insulin vid T1DM under vissa förutsättningar. Fördelarna på den glykemiska kontrollen vägdes mot den ökade risken för ketoacidos. Risken för rubbad D-vitaminomsättning och PTH-störning och därmed ökad risk för benskörhet lyftes. Åsikterna och riskviktningen gick isär, i synnerhet amerikanarna var rädda för en alltför lättvindig förskrivning med bristfällig patientutbildning, då många unga vuxna med T1DM inte följs av specialister på området. Det förefaller som att de har en del att arbeta vidare med strukturellt, oavsett om de väljer att ta in SGLT2-hämmare i terapiarsenalen eller inte. Rent allmänt har barndiabetologin i den ekonomiskt priviligierade världen lyckats otroligt väl med att genom patientutbildning reducera ketoacidosrisken även för en så extremt ketosbenägen patientgrupp som barn (inklusive tonåringar) med insulinpump.

Moderniserade versioner av algoritmstyrd closed loop för insulindosering (AID) togs upp som behandlingar under utveckling. Antalet kommersiellt tillgängliga system för hybrid-closed loop förväntas öka under nära framtid och förhoppningsvis blir systemen bättre och bättre. Delar av Do-it-yourself (DIY) rörelsen medverkar till organiserade systematiska forskningsstudier som kan kritiskt granska och utvärdera systemen ur bl a säkerhets- och effektivitetssynpunkt enligt normala rutiner. Förhoppningsvis kan hemmabyggenas tid därmed inom kort förpassas till historieböckerna. 

Placeringen av postrarna var lite svåröverblickbar på kongressen och bidrog nog till att många postrar fick oförtjänt lite uppmärksamhet. Det var synd, det ligger mycket tid, arbete och tankemöda bakom många av postrarna och sammantaget ger de ett gott underlag för diskussioner inom och mellan alla yrkesgrupper i barndiabetesteamen. Sammantaget avspeglar postrarna under hur otroligt olika villkor diabetesvården genomförs globalt och vilka frågeställningar som upptar tankefokus. Digitaliserad fjärrmottagning uppfattas i Sverige och andra liknande länder som något otroligt modernt och framåtskridande. Samtidigt säger medarbetare i australiensiska diabetesteam med en djup suck att de haft detta under åratal (av geografiskt nödtvång) och att deras patienter avskyr arbetsmetoden. Vad kan vi lära oss av varandra för att införandet av en ny teknologi som denna ska bli ska bli till största möjliga nytta?

Ett annat gemensamt globalt barndiabetologiskt ämne är diabetes i skolan. Alla barn går (eller borde gå!) i skolan. Majoriteten av skolbarn, med och utan diabetes, bor i låginkomstländer. I många länder är kunskapen om diabetes extremt låg. ISPAD har tagit fram guidelines för diabetesegenvård i skolan. Det krävs omfattande insatser världen över för att alla barn med diabetes skall ha tillgång till åldersadekvat stöd av vuxna för att klara sin egenvård och möjlighet att t ex mäta blodsocker och ta insulin i skolan. Frågeställningen om barn med diabetes klarar skolan lika väl som andra barn är ständigt aktuell. Jannet Svensson från Danmark presenterade data som visar att barn med diabetes i Danmark i genomsnitt klarar skolans nationella prov lika väl som barn utan diabetes. Detta är glädjande i jämförelse med Sofie Perssons avhandling från Lund häromåret som visade, att svenska barn med diabetes i den nära historien haft lägre avgångsbetyg och sämre löneutveckling än friska jämnåriga. Av stor betydelse för skolarbetet är att normala blodsockernivåer krävs för att ett barn med diabetes skall kunna prestera skolmässigt på sin egen bästa-nivå. 

Oavsett under vilka ekonomiska förhållanden barnets diabetesegenvård bedrivs har barnet behov av åldersadekvat vuxenstöd samt kunskap och förståelse för egenvårdssituationen. För att kunna stötta detta på bästa sätt behöver barndiabetesteamen och dess medarbetare bedriva forskning och kvalitetsarbete. En förutsättning för detta är deltagande i regionala, nationella och internationella nätverk och samarbeten.

Nästa ISPAD-kongress hålls i Abu Dhabi (UAE) 14-17 oktober 2020.

Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg
Överläkare, Barndiabetestemet,
Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus 
Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU, Göteborg