Skriv ut
Kategori: Nyheter

EASD Barcelona dag 4

Första nyheten får bli att EASD nu har en ny president, professor Stefano del Prato från Pisa, Italien. Åter en silverhårig äldre manlig professor alltså. David Matthews avgår efter ett år vilket var helt enligt plan efter att enligt initierade källor ha gjort ett mycket stort arbete med att förbättra organisationen. Honorary Secretary är professor Mikael Rydén från Karolinska. Gratulationer till Stefano och Mikael.

Fortsättning idag på gårdagens diskussion om klassificering av diabetes typ 2

GENETICS AND PRECISION MEDICINE

Professor John Florez, USA, gick åter igenom de fem föreslagna subgrupperna och framhöll som styrkor att klustren kunnat reproduceras i olika etniska gruppen och också verifieras vad gäller utfall via analys av ADOPT-studien exempelvis. Kommer också med välmotiverad kritik fr a för att grupperingarna baseras på kliniska data (ålder, HbA1c, c-peptid, GAD-ak och HOMA) som kan förändras med tiden och att det inte är helt lätt att placera individer i rätt grupp, förutom GAD-positiva gruppen. Egen reflexion: Konsekvensen av att ”hamna fel” är inte så stor, kan korrigeras senare och behandlingsalgoritmen för ”diabetes typ 2” finns ju alltid kvar. Svaret på hur man ska komma vidare tror prof Florez ligger i utökad genanalys. Jag förhåller mig dock fortfarande lite avvaktande, kort sagt har genanalys haft svårt att med säkerhet prediktera sjukdom och utfall och jag är fortfarande inte övertygad.

Över till årets tema

HEART FAILURE IN TYPE 2 DIABETES

Det är märkligt hur vår värdering av verkligheten varierar. Hjärtsvikt (HF) har konsekvent undervärderats i riktlinjer och kliniska studier, finns inte med i risk score/engines och nästan alltid sekundärt utfall i kardiovaskulära säkerhetsstudier. Nu kommer DAPA HF och då upptäcker vi plötsligt att hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till hospitalisering vid DM2 (publicerat 2010!) och att mortaliteten både inneligande och polikliniskt är mycket högre än för enbart hjärtinfarkt. Allt detta framfördes med glöd av professor Javed Butler, USA, och han gick vidare med att såga den kritik av SGLT2 CVOT som visar effekt vid HF (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE) som går ut på att man inte vet EF hos patienterna. EF har betydelse för val av behandling men i studierna är minskad HF alltid minskad HF! Nu har vi också DAPA HF som gör slut på diskussionen. Dr Handoko från Holland gav några enkla regler för hur vi ska upptäcka HF hos våra patienter. Alltid vilo-EKG, NTproBNP på vid indikation, värdering av kliniska symptom, andfåddhet, bensvullnad etc. Alltid eko om rimlig misstanke, HF med bevarad EF (HFpEF, uttalas heffpeff på kardiologiska) notoriskt svårt, låt kardiologer avgöra om kateterisering ska göras. Det nyvaknade intresset förstås mot bakgrund av ny effektiv behandling, sacubitril/valsartan kom för ett par år sedan som effektivare ersättare till RAS-blockad och nu har vi alltså SGLT2-hämmarna.

OCCUPATION AND INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES: EVIDENCE FROM ALL SWEDISH EMPLOYEES 2006-2015

Rolig studie från Karolinska som visar vad man kan göra med att samköra register. 4.6 miljoner (!) svenskar födda 1937-1979 analyserades, 196 000 fick diabetes. Kördes sedan genom yrkesregistret och ut kommer att risken för män att få diabetes är knappt tre gånger högre för chaufförer jf universitetslärare och för kvinnor mer än tre gånger högre för städerskor jf journalister. Tittar man i värnpliktsdata och födelseregister fanns skillnader i vikt, fysisk aktivitet och rökning redan innan de etablerats på arbetsmarknaden. Riktade hälsoinsatser mot chaufförer och lokalvårdare alltså!

Nu har jag avhållit mig från att skriva om tekniska hjälpmedel hela veckan så nu kan jag inte hålla mig längre

CONTINUOUS MEASUREMENT OF GLUCOSE: STANDARD OF CARE?

Speight från Australien visade att ett år med Flash Glucose Measuring (FGM) med data enbart tillgängliga för vårdpersonal var 14:e dag INTE förbättrade HbA1c eller livskvalitet hos patienter med diabetes typ 2. Hade jag nog heller inte trott. Egendomligt upplägg. Charleer från Belgien följde 1913 typ1-patienter som fått FGM under två år och fann ingen effekt på HbA1c, nöjda patienter och färre ketoacidoser och hypoglykemier, dock låga siffror för de sistnämnda. David Nathanson från Karolinska visade från Stockholm och Göteborg tillsammans med NDR att hos en stor grupp typ1-patienter som fått FGM sjönk HbA1c över 2 år, dock bara med 2 mmol/mol, statistiskt signifikant pga det stora antalet. Slutsats för FGM vid typ 1: opåverkat HbA1c och nöjda patienter. Slutligen kunde dock Kroeger från Tyskland i en registerstudie från Tyskland, Österrike och Frankrike visa en minskning av HbA1c med 0.9% hos DM2-patienter som fått FGM. Inte så helt entydigt när det gäller metabol kontroll alltså.

Så vad händer med hybrid closed loop systems i behandlingen av diabetes typ 1? Att döma av den handfull abstracts som presenterades som föreläsningar och posters inte så himla mycket just nu. Det ska inte tolkas som att området stagnerar, bara att tekniken nu måste användas tillräckligt länge så att vi kan få tillförlitliga kliniska data. Jag tror fortfarande att tekniken kan hjälpa oss att i stort sett eliminera problemet med akut- och senkomplikationer vid diabetes typ 1! Utvecklingen i Sverige verkar ha påverkats av att patienter med FGM vant sig av med att kalibrera och att pumpsystemen kräver daglig kalibrering.

Novo Nordisk puffar för sin smarta insulinpenna som kan ladda ner insulindos och tid för injektion, i en observationsstudie från 12 svenska kliniker, n=81, kunde visas att antalet missade bolusdoser minskade under studien med 43 %. Data analyserades efter att patienten gjort fem eller fler uppföljningsbesök, i genomsnitt efter 6 mån. I en annan analys visades effekten på den nya effektvalutan TIR, Time In Range. Den förbättrades men som sagt, en observationsstudie, ingen kontrollgrupp.

CAROLINA

En studie som många väntat med spänning på, nu skulle äntligen ett SU-preparat testas i en stor kardiovaskulär säkerhetsstudie. I studien randomiserades 6042 patienter till antingen 5 mg linagliptin (Trajenta) eller 1-4 mg glimepirid. Huvudutfall tid till första MACE (CV död, stroke, MI). Uppföljning drygt 6 år. MACE inträffade hos 11.8 % i lina-gruppen och 12.0 % i SU-gruppen. Ingen som helst skillnad alltså. Epidemiologiska studier har antytt ökad dödlighet hos patienter som använder SU och det kan möjligen haft en betydelse när studien planerades av Boehringer Ingelheim. Nu blev det alltså inte så men fanns det ingen annan skillnad mellan grupperna? Ni gissar rätt, antal hypoglykemier skilde stort.  Linagliptin har ju sedan tidigare i CVOT-studien CARMELINA visat non-inferiority mot placebo så det är väl rimligt att anta att glimepirid också skulle visa detta. Min slutsats: Glimepirid är rimligt kardiovaskulärt säkert, vi vet att det kan sänka blodglukos men användningen begränsas av risken för hypoglykemier. I min bok kan man inte ha SU om man siktar på HbA1c nära normalgränsen vilket vi ju ska för nydebuterade.

Så rundar vi av hela kongressen, ångtrycket börjar sjunka så det blir lite kortfattat

EXPLORING NOVEL MECHANISMS OF ACTION OF SGLT2 INHIBITORS

Herring, UK, gjorde ett avancerat försök med upp till 10 timmars insulinbrist hos 12 typ1-patienter med eller utan dapaglflozin och kunde visa högre halt av beta-OH-butyrat i dapa-gruppen utan att lipolys eller glukagonnivå skilde. Svårförklarat.

Från Tyskland visades att 25 mg empagliflozin minskade leverförfettning hos DM2-patienter med hög BMI under 24 veckor. Intressant eftersom det ju inte finns någon rekommenderad behandling vid NAFLD. Finns det något SGLT2-hämmare inte kan göra…

Vill avsluta med Ralph Defronzo, diabetesikon sedan decennier och fortfarande still going vid +80. Vi vet att leverns glukosproduktion (EGP) ökar vid behandling med SGLT2-hämmare. Det är tidigare flera gånger visat att glukagon inte kan svara för mer än en mindre del av detta. Defronzo postulerar en njur-lever-axel som ju skulle kunna vara neural. Alltså tar han 14 njurtransplanterade som saknar innervering och visar att EGP ökar precis lika mycket med SGLT2-hämmare! Något talar om för levern att glukos lämnar kroppen och levern ökar prompt glykogenolys och  glukoneogenes och vi vet fortfarande inte vad det är. Känns bra att det fortfarande finns saker att undersöka och att 80-plussare är med i jakten!

Med det är veckans rapportering över och det är inte svårt att hitta två studier som kommer att förändra vår behandling väsentligt; CREDENCE för njurskydd och DAPA HF för hjärtsvikt.

EASD nästa år är i Wien och 2021 åter i Stockholm

Kommentarer tas gärna emot på Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Anders Frid

Träffar: 710