Skriv ut
Kategori: Nyheter

Insändare 

Målet att HbA1c fortsatt bör vara 48 mmol/mol eller lägre är välgrundat och kvarstår. 

Svenska Barndiabetes-riktlinjer ligger kvar

För två år sedan sänkte Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes HbA1c-målet för barn med typ 1 diabetes till 48 mmol/mol på gruppnivå i enlighet med NICE guidelines. NICE guidelines bygger på en omfattande genomgång av internationell forskning. Detta beslut kritiseras nu av Lind et al i en uppmärksammad artikel i BMJ open access.

https://gubox.app.box.com/s/9y4swbaywe7nsk77zuy4sj0rr434ttb1

Målet att HbA1c fortsatt bör vara 48 mmol/mol eller lägre är välgrundat och bör därför kvarstå. 

Lind et al har studerat data från de svenska kvalitetsregistren för diabetesvård, barndiabetesregistret SWEDIABKIDS och vuxendiabetesregistret NDR. De har analyserat data på personer med typ 1 diabetes med upp till 20 års sjukdomshistoria. Lind et al ser ingen signifikant skillnad i komplikationsrisk hos personer som under upp till 20 år haft HbA1c under 48 mmol/mol jämfört med de som haft HbA1c 48-53 mmol/mol. Utifrån denna studie argumenterar nu artikelförfattarna för att HbA1c-målet vid insulinbehandling av barn med typ 1 diabetes skall höjas. 

Lind menar att riskreduktionen under 48 mmol/mol ej är studerad med god vetenskaplig metod tidigare. Detta beskrevs dock redan på 90-talet. Den stora studien DCCT från 1993 visade att det är större riskreduktion att sänka HbA1c från 70 till 65 än att sänka från 53 till 48. Så den förväntade skillnaden i nytta med att ha målet 48 jämfört med 52 är inte extremt stor. Det fanns 136 patienter med HbA1c under 48 mmol/mol i DCCT-studien. Jämfört med 53 mmol/mol var deras risk för utveckling av retinopati 27% lägre: 8% risk jämfört med 11% (DCCT Research Group). Sett på tillräckligt lång sikt, eftersom många av dagens barn med typ 1 diabetes förväntas på sikt ska bli äldre och äldre-äldre (”85-plussare”), kan den ackumulerade riskskillnaden dock tänkas påverka hälsan. I artikeln av Lind et al saknas analys av data från personer med längre duration är 20 år vilket är en tydlig begränsning i studien. 

I DCCT-studien drogs slutsatsen: ”For each 10% reduction in HbA1c, such as from 9 to 8.1% or from 7 to 6.3, there was a constant 39% reduction in risk.” och “We searched for evidence of a significant change point or a threshold for microalbuminuria and sustained retinopathy over the range of HbA1c from 6.0 to 9.9% in increments of 0.1%, and found none.” Således finns resultat från en randomiserad studie som klart visar att frekvensen komplikationer minskar ända ner till 42-48 mmol/mol (DCCT Research Group). Den klassiska DCCT-studien från 1993 hade målet 42 mmol/mol, men man uppnådde ett medelvärde på 52 i intensivgruppen, dvs på gruppnivå uppnår man ett HbA1c-värde som ligger över målvärdet. Detta fenomen är även känt från andra studier (Hanberger, Swift), och var bidragande när både NICE (England) och Sverige satte målvärdet 48 mmol/mol (vuxna och barn i England, barn i Sverige). Mål på gruppnivå är dock inte detsamma som mål på individnivå. 

DCCT

Fig 1 - 2 från DCCT

Om man inte ser någon skillnad i komplikationsrisk för behandlingsnivå A jämfört med behandlingsnivå B kan det tänkas bero på att det inte är någon skillnad. Det kan också tänkas bero på bristande power i studien, vilket i sin tur kan tänkas bero på för få deltagare, för kort uppföljningstid eller för få komplikationer. Tex bygger data om personer med mer än 20 års duration, tillgängliga data om njurpåverkan och HbA1c <48 mmol/mol, på endast 8 (åtta) individer. Det hade behövt presenteras en poweranalys i artikeln. Konfidensintervallen indikerar att studien är för liten för sitt syfte. 

Författarna anser att HbA1c –målet ≤48 mmol/mol är satt för lågt och att det baserat på resultat från studien bör höjas. Se intervjun i www.lakemedelsvarlden.se

Lind et al inkluderade patienter med upp till 5 års diabetesduration vid första uppgift i registren. Detta är en felkälla eftersom vi vet att en snabb sänkning av ett högt HbA1c kan förvärra en retinopati, och vi vet inte om en del patienter i studien har gjort just detta, dvs fått en tidig retinopati som medfört en stark motivation till sänkt HbA1c till under 48 redan innan de kom in i studien. För att kunna dra säkra slutsatser bör detaljer i sjukhistorien för dessa patienter granskas. Patienter med annan typ av diabetes kan felaktigt ha fått diagnosen typ 1 diabetes, till exempel typ 2 diabetes som tidigt kan få komplikationer. 

Vi delar författarnas uppfattning att det är viktigt att barn med diabetes har god livskvalitet, både på kort och lång sikt, och att en låg förekomst av hypoglykemier (låga blodsocker) är angeläget. 

Forskning (Karges, Haynes) visar, att det med modern diabetesbehandling är möjligt att uppnå ett lägre medelblodsocker (HbA1c) utan att risken för hypoglykemier ökar. Sambandet mellan lägre HbA1c och ökad risk för hypoglykemier fanns på 90-talet men har minskats kraftigt under senare år. I studien blandar Lind et al data från 90-talet med modernare data. Man kan därför inte uttala sig om risken för allvarliga hypoglykemier med dagens behandling utifrån dessa data - och inte heller analysera data för hela perioden gemensamt. Linds beskrivning av risken för allvarliga hypoglykemier kopplat till lägre HbA1c är inte relevant för dagens behandlingssituation när alla barn med diabetes har tillgång till någon form av kontinuerlig glukosmätning och minst 90-95% använder sig av denna möjlighet. Enligt barndiabetesregistret (SWEDIABKIDS) har frekvensen svåra hypoglykemier snarare minskat samtidigt som medel-HbA1c har gått ner. 

Självklart skall HbA1c-målet alltid individualiseras, och även ett HbA1c på 50 mmol/mol är ett lågt värde som förväntas medföra en relativt liten komplikationsrisk. Som Lind et al påpekar bör man se till helheten för varje barn och tillsammans med barnet och dess familj komma fram till vilket individuellt mål, som kan vara rimligt utan att arbetsbelastningen blir för hög och sömnen för påverkad. På gruppnivå bör dock rekommendationen om mål HbA1c 48 mmol/mol eller lägre kvarstå. 

För Redaktionen för Nationella riktlinjer och för Swediabkids styrgrupp 

Annelie Carlsson, Gun Forsander, Anna-Lena Fureman, Lena Hanberger, Ragnar Hanås, Anna Olivecrona, Auste Pundziute-Lyckå, Ulf Samuelsson, Frida Sundberg, Stefan Särnblad, Karin Åkesson och Eva Örtqvist. 

Corresponding author: Ragnar Hanås, överläkare och docent, Sahlgrenska Akademin, Intitutionen för kliniska vetenskaper, Göteborgs Universitet och Barn- och Ungdomskliniken, NU-sjukvården, Uddevalla Sjukhus, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Referenser 

DCCT Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1996;45(10):1289-98. 

Swift PG et al Hvidoere Study Group on Childhood D. Target setting in intensive insulin management is associated with metabolic control: the Hvidoere childhood diabetes study group centre differences study 2005. Pediatr Diabetes 2010;11:271-8. 

Hanberger L. Samuelsson U, Bertero C, Ludvigsson J. The influence of structure, process, and policy on HbA(1c) levels in treatment of children and adolescents with type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 2012;96:331-8. 

Karges B et al for the DPV Initiative. Glycated hemoglobin A1c as a risk factor for severe hypoglycemia in pediatric type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2015. doi: 10.1111/pedi.12348 

Haynes A et al. Severe hypoglycemia rates are not associated with HbA1c: a cross-sectional analysis of 3 contemporary pediatric diabetes registry databases. Pediatr Diabetes. 2017;18:643– 650. https://doi.org/10.1111/pedi.12477

___________

Forskare vill ändra gräns för blodsocker

Det svenska målvärdet för blodsockerkontrollen HbA1c hos barn och ungdomar med diabetes typ 1 är onödigt lågt satt, enligt en aktuell forskningsstudie, skriver nyhetsbyrån Helene Wallskär med intervjuer, www.lakemedelsvarlden.se

https://www.lakemedelsvarlden.se/gransvarden-barndiabetes/?fbclid=IwAR3Ei2H-iGgtInOyUoPFxWhy0qyOBuvyXuclsQcqP0hUxyIYuCJu7kRkNBs

Forskare vid Göteborgs och Linköpings universitet har kartlagt kopplingen mellan blodsockernivå och ögon- och njurskador vid diabetes typ 1. Forskarna följde med hjälp av diabetesregistren drygt 10 000 barn och vuxna med diabetes typ 1 i åtta till tjugo år. Studien har publicerats 28/8 i British medical journal.

https://gubox.app.box.com/s/9y4swbaywe7nsk77zuy4sj0rr434ttb1

 En slutsats av

– Jag tycker det är viktigt att vår studie beaktas när vården sätter målvärden för barn med diabetes typ 1, både i Sverige och internationellt, säger studiens förstaförfattare Marcus Lind, professor i diabetologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare vid NU-sjukvården i Uddevalla.

Entydiga svar saknas

Ett av de viktigaste syftena med behandlingen av diabetes typ 1 är just att förebygga framtida skador på blodkärl, nerver och andra organ som ögon, njurar och hjärta. Därför mäts blodsockret fortlöpande och nivån justeras vid behov med hjälp av insulin, diet och fysisk aktivitet. Allt för att hålla blodsockret på en nivå som minimerar risken för organskador.

Ett problem är dock att forskningen hittills inte har gett något entydigt svar på var gränsen går för vad som är en riskabel blodsockernivå. Olika gränsvärden tillämpas i olika länder och det saknas internationell konsensus.

– Det råder en brist på studier och de studier som finns har tolkats på olika sätt, säger Marcus Lind.

De svenska forskarna har analyserat vilka skaderisker som finns vid olika nivåer av så kallat långtidsblodsocker, det vill säga det genomsnittliga blodsockret under två-tre månader. Långtidsblodsockret mäts med markören HbA1c.

I den svenska diabetesvården är målsättningen att vuxna med diabetes typ 1 ska ha HbA1c på 52 mmol/mol eller lägre, och barn 47 mmol/mol eller lägre. Målvärdet för barn finns i riktlinjer från Svenska barnläkarföreningens delförening för delförening för endokrinologi och diabetes.

http://endodiab.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/9/2015/03/VP_2016_Kap8-Uppf-Glucoskontroll.pdf

På andra håll i världen ligger riktvärdena på mellan 48 och 58 och är tvärtemot de svenska rekommendationerna ofta högre för barn än vuxna.

Inget stöd för barngränsen

Resultatet av den aktuella svenska studien ger stöd för det svenska vuxengränsvärdet. I sin analys såg forskarna att högre långtidsblodsocker än 52 mmol/mol ökade risken för att drabbas av förändringar i ögonen och på njurarna.

Men däremot hittade forskarna inget stöd för det lägre målvärdet som tillämpas för barn. Skaderisken sjönk inte ytterligare på den nivån.

– Vi såg inga ytterligare vinster med värden under 48. Dessutom hade personer med så lågt HbA1c en något ökad risk för svår hypoglykemi, för lågt blodsocker, som bland annat kan leda till medvetslöshet, säger Marcus Lind.

Han gjorde studien tillsammans med Johnny Ludvigsson, senior professor i pediatrik vid Linköpings universitet med barndiabetes som specialområde.

– Vår studie är viktig eftersom det behövs ökad kunskap om sambandet mellan blodsockernivå och risk. Vården, samhället, patienter och föräldrar använder stora resurser för att nå en viss blodsockernivå och målvärdena bör vara så väl underbyggda som möjligt, säger Johnny Ludvigsson.

Vill lugna patienter och föräldrar

– Många barn, tonåringar och deras föräldrar kämpar intensivt för att nå det låga HbA1c som är dagens målvärde. Det kan handla om extra glukosmonitorering, att väcka barnet flera gånger per natt och att dag efter dag noga anpassa diet och fysisk aktivitet. För vissa utan att ändå lyckas nå målet. Det kan bli extremt betungande, säger Johnny Ludvigsson.

Han hoppas att den aktuella studien ska få många patienter och föräldrar att känna sig lite lugnare och att vården ska anpassa sitt budskap.

– Blodsockernivån måste inte till varje pris pressas ned till dagens målvärde, att ligga under 53 tycks räcka för att förebygga skador. Det är viktigt att patienten kan leva ett rimligt liv med sin diabetes i stället för att leva för sin diabetes, säger han.

– Samtidigt behöver vi fortsätta att studera sambanden mellan blodsocker och skador eftersom behandlingarna och monitoreringen hela tiden utvecklas. I den forskningen är det viktigt att även inkludera livskvaliteten för patienter och anhöriga.

De båda forskarna hoppas nu att deras resultat ska leda till en omprövning av rekommendationerna i de gällande riktlinjerna.

Nyhetsinfo 190909

www red DiabetologNytt

Träffar: 818