Referat från det Internationella Symposiet om Diabetes and Nutrition i arrangemang av Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG), Nederländerna 12-15 juni 2019

Mette Axelsen, docent och universitetlektor, Institutionen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet.

Nya europeiska riktlinjer för nutritionsbehandling vid diabetes är i danande, och i juni i år hölls det 37:e årliga Internationella Symposiet om Diabetes and Nutrition i arrangemang av Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG). DNSG en underorganisation till European Association for the Study of Diabetes (EASD). Symposiet hölls i det vackra antika klostret ROLDUC i Kerkrade, nära Maastricht, Nederländerna. Symposiet samlar årligen forskare från hela världen, såväl som doktorander, läkare och dietister, för att presentera och diskutera de senaste framstegen inom området nutrition och diabetes på djupet. Mötet omfattar både basal och tillämpad forskning, med särskilt fokus på ämnen av vikt för kommande riktlinjer.

Den första huvudsessionens talare var Jim Mann, Nya Zealand. Mann inledde med att presentera en översikt över diabeteskostriktlinjer i världen, som hade kompletterats med personliga intervjuer med personer som ingått bland författarna. Samtliga rekommendationer hävdar unisont att kvalitén på kolhydraterna och fettet är viktigare än den relativa mängden dem emellan (s.k. energiprocent, E%). Det översätts i rekommendationerna till rekommenderade ”hälsosamma livsmedelsgrupper”. De flesta personer med (såväl som utan) diabetes har ett intag av animalier (inklusive fett), som är i överkant. De skulle alla få hälsomässiga fördelar av att växla över till mer vegetabilier i sin kost. Likaså äter många för lite fisk, nötter/frön, baljväxter och fullkorn. Det behövs ett ordnat uttåg av livsmedel med hög halt mättat fett och socker, samt fiberfattiga livsmedel, och ett ökat intag av de mer hälsosamma alternativen. Raps- och olivolja, nötter och frön, kan med fördel ingå i högre mängder, i utbyte av mättat fett och/eller snabba kolhydrater.

Enligt Jim Mann, hävdar majoriteten av riktlinjerna att forskningsunderlaget är för bräckligt för att ännu kunna ta ställning gällande lågkolhydratkost. Men intresset (populariteten) gällande kosten hos kliniska utövare, såväl som patienter, är fortfarande stort. De Nederlänska rekommendationerna skriver att strikt låg-kolhydratkost kan vara till fördelar för vissa patienter, men att det ska användas under särskild medicinsk uppföljning. De brittiska riktlinjerna pläderar att låg-kolhydratkost är effektivt för snabb viktminskning (3-6 månaders sikt), men understryker bristen på effekt på 1-2 års sikt (1). Den mest positiva slutsatsen dras i de nyaste riktlinjerna från ADA (2). I dessa finns en skrivelse som lyder att ”en reduktion av kolhydrater har bäst evidens för effekt på diabetes”. Enligt Jim Mann finns det ingen referens för vad de baserar denna slutsats på. Det finns även en olycklig intressekonflikt i att den som lett arbetet (corresponding author, William Yancy) även arbetar som medicinsk rådgivare i teamet bakom Kostdoktorn (”DietDoctor”).

Jim Mann’s rekommandation för kommande rekommendationer

• Större diskussion och hänsyn gällande hållbarhet och miljö, som följd av råden.
• Mindre fokus på koster och mer på livsmedel, då en ”kost” ute i verkliga livet inte säkert motsvaras av samma kost som i studierna (t.ex. gällande kolhydrat och fettkvalitet). Hur vet man att man äter ”medelhavskost”? Är det en pizza? Inte ens experter kan bygga sin mat utifrån ”kost”. Det är livsmedel som konsumeras.
• Att varje ord vägs noggrant i riktlinjerna, eftersom varje slutsats kan lyftas ut ur sitt sammanhang och användas i ”fake news”. Exempel: I DietDoctor refereras ADAs nya riktlinjer ”landmark diabetes report says low-carb is a top option”.
• Att undvika författare med allvarlig intressekonflikt.

Jim Mann fick en fråga från auditoriet: Om fettet kommer från växtriket, är då en låg-kolhydratkost acceptabel? Hans svar var; Ja, men de personer som behöver ta till en så drastisk diet är få. Han underströk även att det är viktigt att ta hänsyn till miljöaspekter, och behandlande personal förstår vilka mekanismer strikt lågkohydratkost verkar igenom (d.v.s. att det är en uteslutningsdiet).

Många kolhydratrika livsmedel visar en beskyddande effekt på kardiometabola variabler (3). Anne-Marie Aas, Norge, presenterade en systematisk review och metaanalys av hög- versus lågkolhydratkost. Resultaten påvisade en måttlig minskning i HbA1c i tidsspannet 3-6 månader (0.1 mmol/mol), men inte i studier med en duration längre än 6 månader. Vidare förbättrades vare sig vikt, blodtryck eller HDL-kolesterol. Den enda skillnad man fann till fördel för lågkolhydratkost som var bestående var en liten förbättring i triglycerider. Det var ytterst få som klarade att hålla mer strikt lågkolhydratkost. Följsamheten är något bättre till de koster som ligger närmare 40E%. Tyvärr hade högkolhydratkosterna inte fokus på fiberrika livsmedel, så detta gäller bara jämfört med den typ av kolhydrater som vi äter mycket av idag. Vi kan således inte utesluta att det eventuellt kunde ha varit större hälsomässiga fördelar med fiberrika kolhydrater än att minska det totala kolhydratintaget. Anne-Marie betonar att alla riktlinjer idag säger ”one size doesn’t fit all”. Det är viktigt att se på om kosten är förenligt med ett bra näringsintag, och med livsmedel som vi vet är beskyddande vad gäller den kardiometabola risken.

David Jenkins, Canada, inledde med ett historiskt perspektiv. Han berättade om kostbehandling på 70-talet, en tid när man åt väldigt mycket fett. Behandling med koster med väldigt lite fett och hög halt kolhydrater gav då lika fantastiska resultat hos patienterna. Det kan hända idag, att vi har så högt intag av bröd, socker osv att vi idag ser bäst effekt av att ta bort kolhydrater, citat ”om man nu skulle känna sig tvingad att välja en makronutrient”. Emellertid handlar det sannolika om att välja bort det ena eller andra, och byta ut mot mer grönsaker och frukt, för att få ner energiintaget och alla de metabola fördelar, som följer när man minskar i vikt. Fred Brouns kommenterade att det är kvalitén som är avgörande, men om man har inte förmåga att införliva dessa beskyddande livsmedel, så kan det vara kortsiktigt positiva effekter att helt enkelt bara minska snabba, raffinerade kolhydrater.

Jim Mann ställde frågan på sin spets på följande vis. Han bad om en handuppräckning efter att ha lagt fram följande :”Antaget de data vi nu har, d.v.s. att vi inte kan se någon skillnad i vikt eller Hb1c mellan olika kolhydratnivåer:

• Är vi villiga att ge en bred rekommendation för personer med typ-2 diabetes, alltså som täcker majoriteten av patienter, av en kost som kan ge SAMMA effekt som högkolhydratkost (med snabba kolhydrater), trots dess brist på ”safety information long term” och dess potentiellt negativa effekt på hållbarhet och miljö?”

Stor majoritet för ett ”nej”! Många la ner sin röst. Två personer (av ca 100) sa ja till förslaget.

Det svåraste med viktminskning ofta är att bibehålla viktminskningen. I en tidigare studie (Diogenes studien) sågs ett minskat vikt-recidiv (återhämtning av vikt) för de patienter som randomiserats till en kost med lägre glykemiskt index, och ökad proteinhalt i utbyte mot snabba kolhydrater.  Fysisk aktivitet är ytterligare en evidensbaserad metod för att behålla en viktminskning.

På denna konferens presenterade Anne Raben, Danmark, data från en ny studie på detta koncept. Denna gång för att studera om glykemiskt index och proteinhalten i kosten har betydelse även inom diabetesprevention, Studien, PREVIEW (Prevention of Diabetes through Lifestyle Intervention and Population Studies in Europe and around the World) var ett project med 15 partners, och var EU-finansierat. Det var 9 deltagande center. Uppföljning varade i 3 år. Den initiala behandlingen var pulverdiet, och 80% uppnådde mer eller lika med 8% viktförlust. Efter den initiala viktreduktionen jämfördes två olika koster: 25 vs 15 E% protein, 45 vs 55 E% kolhydrater. Det fanns även en arm som jämförde hög versus måttlig fysisk aktivitet.  Ingen skillnad mellan kosterna på diabetesincidens kunde ses. Heller ingen skillnad mellan hög och måttlig fysisk aktivitet på diabetesincidens. Studien hade dock mycket liten power: Det var bara hälften så många som insjuknade i diabetes, jämfört med vad man sett i tidigare studier. Ett problem kan ha varit att båda grupper behandlades så ambitiöst. Det fanns ingen obehandlad kontrollgrupp. Man såg heller ingen skillnad i kroppsvikt efter 3 år mellan hög glykemisk belastning och låg. Hälften av alla, i båda grupper, behöll en viktförlust på 5% efter 3 år. Resultat: Små men statistiskt säkerställda skillnader i

• Glykemiskt index, på 4,0 units (54 vs 51)
• Kolhydratintag (158 g vs 170 g kolhydrater)
• Protein (85 vs 75 gram)

Andreas Pfeiffer presenterade data som visade att en ökad proteinhalt kan minska mängden leverfett och ha en positiv påverkan på insulinkänsligheten. Nivån på den mängd som rekommenderas kommer dock sannolikt inte att vara motiverad att vara högre än i nuvarande rekommendationer, men det kan komma fram mer om specifika aminosyror, som kan ha terapeutisk effekt.

Det har varit svårt att förklara varför personer som äter frukost har bättre viktkontroll, ty de som äter frukost har även många andra hälsosamma vanor. James Betts, UK, presenterade randomiserade kontrollerade studier från sitt lab. Deras metod är strikt kontrollerade måtidsstudier på ca 6 veckor.

Axplock från resultaten:

• Minskning i energiintag på 300 kcal mindre i den gruppen hoppade över frukost. De kompenserade inte för bortfallet i energi under resterande måltider under dagen.
• Frukostgruppen blev mer fysiskt aktiva. Kompenserar för en del av den extra energi som frukosten medförde.
• Att hoppa över frukosten till en större glukosvariabilitet jämfört med de som var frukostätare (40% jämfört med 14%) enligt en studie av Betts et al med CGM.

I England söker man efter bättre alternativ för snacks, i samband med den tilltagande fetmaprevalensen som ses i alla åldrar. Wendy Hall, UK, presenterade data från the ATTIS study, som visade att ett utbyte (4 portioner per dag) från snabba kolhydrater (bullar, muffins osv) till snack baserade på nötter, gav oförändrad vikt men förbättring i blodfetter med nötter.

Mireille Serilie, Nederländerna redogjorde för en 6 veckors studie, som visade att småätande av både socker och fett-rika mellanmål ökade leverförfettningen och minskade insulinkänsligheten oberoende av viktökning, jämfört med att äta socker eller fett tillsammans med huvudmåltiderna. Det tycks även vara bättre att äta en större frukost. En nyhet var att Dopamin i hjärnan påverkar insulinkänsligheten positivt. När majoriteten av kalorierna intogs på morgonen hos insulinresistenta män, sågs fler dopamintransportörer i hjärnan. Detta var även associerat med minskad leverförfettning. Mekanismen är ännu oklar.

Det finns en hypotes som rör mjölksocker och dess potentiellt negativa effekt på hjärt- och kärlhälsa. Mjölksocker, laktos, är en di-sackarid som består av en molekyl glukos och en molekyl galaktos. Det specifika sockret i mjölk är således galaktos, och hypotesen kalla ”Galaktos hypotesen”. Fredrik Rosqvist, Sverige, presenterade på kongressen ny forskning gällande galaktos och hjärt-kärlhälsa. Djurstudier har visat att galaktos tycks kunna inducera oxidativ stress och inflammation. Det finns även observationella data, som stödjer detta, men de har stora brister i studiedesign (exempelvis att grad av oxidativ stress var uppmätt 6 år efter att man införskaffat kostintagsdata). Vidare har människan en stor endogen (egen) produktion av galaktos, så att exkludera det från kosten är ganska meningslöst. Rosqvist sammanfattade ett brett spektrum av studier med att mjölk och mjölksocker tycks ”neutralt” i termer av hjärt- och kärlhälsa och att det sannolikt är obefogat att söka minska mängden laktos.

I Europa, konsumerar hälften åtminstone 1 portion frukt per dag. Jordi Salas Salvados, Spanien, presenterade nya data från PREDIMED studien, om frukt och kardiometabol hälsa. I PREDIMED Plus study ingick 6000 personer (varav <20% med diabetes). Data visade att

• Mer än 3 frukter per dag var associerat med lägre blodglukos, triglycerider, midjemått
• 1-5 ”servings” av fruktjuice är beskyddande mot metabola syndromet, medan >5 portioner är associerat med ökad risk.

Föresläsarens slutsatser var: Frukt är bra. ”. Kan man inte få tag i en frukt eller har dåliga tänder, så är ett litet glas juice bättre än inget. Fruktjuice ska inte användas som ”törstsläckare”. Juice ska drickas som champagne, sakta i samma volym som ”champagneglas. Smoothies på frukt (och ev grönsaker) kan vara riktigt bra alternativ om man gör dem själv, med yoghurt eller sojamjölk, och tillsätter chiafrön eller krossade linfrön.

David Jenkins, Canada, var positiv till att både frukt, fruktjuice och torkad frukt kan ingå i diabeteskosten. Han visade att det är en myt att hel frukt har lägre GI än fruktjuice. Skillnaden ligger i mängden man får i sig, om man äter frukten hel, jämfört med färdigpressad. Han visade även att torkad frukt inte ger någon effekt på metabola variabler (t.ex. blodtryck och glukos). Utbyte mot annan stärkelse (t.ex. frukostflingor) mot torkad frukt (ad-libitum) ger däremot förbättrat HbA1c.

John Sievenpiper, Canada, presenterade evidens som visar att frukt och fruktjuice i rätt mängd har en beskyddande effekt vad gäller CVD och diabetesinsjuknande vid intag inom rekommendationen.  En ny opublicerad metaanalys, på personer fria från CVD vid baseline, visade en signifikant beskyddande effekt av frukt.

• 3-8% reduktion i CVD per ökning med 1 portion frukt.
• Platå i reduktionen vid ett intag av > 5 portioner frukt.

Föresläsaren var inte enig med IDF, som enligt vad de sa, år 2015 rekommenderade att man bör vara försiktig med fruktjuice till personer med diabetes.

Det är bara en 40 procentig korrelation mellan kolhydratmängd och blodglukosrespons enligt vissa data. Några forskare på konferensen presenterade metoder för att kunna ge mer personliga kostråd i framtiden. Möjligen kan man få en bättre prediktion om man fastställer en individs tarmgenom. Det finns ännu många metodologiska problem i denna gren av forskningen, men det är ett spännande fält att följa. Ellen Baack, Nederländerna, diskuterade att följande faktorer är ”personliga”: Grad av insulinresistens, nedsatt insulinproduktion, och var i diabetesförloppet en person befinner sig (IGT, diabetes, diabetesduration). Hos Ellen Baak och medarbetare har de därför tagit fram en OGTT-modell där man tar glukos och insulinprov var 30 minut. Man har därefter definierat de som är i den sämsta kvintilen för HOMA tid 0 till 30 för leverinsulinresistenta, och de som är i den sämsta kvintilen för HOMA tid 90 till 120 minuter för muskelinsulinresistenta. Vissa personer har båda tillstånden. Deras studier visar att:

• Muskelinsulinresistenta svarar bäst på medelhavskost
• Leverinsulinresistenta svarar bäst på högkolhydratkost.
• Muskelinsulinresistenta har försämrad lipidoxidation, en förändring som tros leda till ökad inlagring av fett som ceramider och diacylglycerol, försämrad insulinsignallering och insulinresistens.
• Mättat fett, men inte omättat, leder till dysfunktionell lipidoxidation hos muskelinsulinresitenta, men inte hos leverinsulinresistenta.

Helene Roche, Irland, är lipidforskare och presenterade att omättade fetter pro-adipogena, alltså stimulerar bildning av nya små adipocyter från preadipocyter. Detta är något som satts i samband med förbättrad insulinkänslighet. De har funnit den gen som utgör kopplingen mellan fettkvalitet och adipocytbildning: NLRP3 inflammasome. Vissa personer kan möjligen äta mycket mättat fett utan negativa konsekvenser. De gener som här beskrevs finns emellertid hos 85% av befolkningen, och så lite som 1% ökning i mättat fett leder till försämrad insulinkänslighet. Inflammationsassocierade SNIPs kan påverkas av intaget av mättat fett, och såtillvida ha stor betydelse för både prevention och behandling av typ-2 diabetes. Detta behöver dock bekräftas i prospektiva uppföljningsstudier.

Personligen anländer jag lagom till en fika inför denna konferens. Jag kommer i samspråk med en holländsk läkare, som – för mig – omedelbart sätter sökljuset på den största diskussionspunkt under detta symposium. Läkaren annonserar att han själv har prediabetes, som han kurerar med strikt lågkolhydratkost. På denna konferens får han dock be om en specialtallrik för att slippa bröd. Lågkolhydratkostalternativen lyser med sin frånvaro. Tänk att denna diskussion fortfarande är så dominerande i kliniken. Jag tror vi gick ifrån konferensen, allesammans, opåverkade i vårt tidigare ställningstagande gällande kolhydrater och fett (lågkolhydratkost). Hur är det möjligt att se samma data, men i så olika ljus?

Det pågår upp till 100 studier för närvarande på lågkolhydratkost, så vi får vara beredda på att evidensen kan komma att stärkas, antingen för eller emot lågkolhydratkost. Tills vidare är de svenska rekommendationerna (4) väl i linje med de internationella riktlinjer som här presenterades.

Jag noterade att data gällande måltidsrytm visar att det är en fördel för att minska energiintaget, att minska ”ätfönstret”. Dock vill jag föreslå att detta vägs emot blodglukoskontroll hos personer med diabetes. Om viktminskning är något som eftersträvas så är det troligen bättre (om än svårare) att behålla sina måltider men minska lite på mängden energi i varje måltid.

Avslutningsvis är det positivt att vi har börjat uppmärksamma individen, inom personalized nutrition, d.v.s. inte bara ser på genomsnitt. Som Anne-Marie Aas sa: ”one size doesn´t fit all”. Det vore bra om vi hade mer som stöd för att individualisera våra råd. Oaktat om vi kommer att ge kostråd utifrån en genkarta eller ej i framtiden, så är jag övertygad om att denna forskning kommer att bidra med många viktiga pusselbitar som kan komma patienten till gagn på sikt. Jag hoppas att ni har haft lika mycket glädje som jag av denna uppdatering!

1. Dyson PA, Twenefour D, Breen C, Duncan A, Elvin E, Goff L, et al. Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. Diabet Med. 2018;35(5):541-7.
2. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-54.
3. Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association Between Dietary Factors and Mortality From Heart Disease, Stroke, and Type 2 Diabetes in the United States. JAMA. 2017;317(9):912-24.
4. Kost vid diabetes - en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.