En vardag med hundratals beslut kring sin diabetes för att må bra och slippa komplikationer. Ja, det är verkligheten för 425 miljoner människor i världen som lever med diabetes (2017). En global ökning, om 48 %, till 629 millioner år 2045¹, manar världens ledare till krafttag för prevention och vård av sjukdomen och dess komplikationer.

Vinsterna är stora vid framgångsrik prevention: bättre livskvalitet, minskad dödlighet, färre amputationer och sår, minskade kostnader, fler i arbete, minskad antibiotikaanvändning. Sammantaget mindre tryck på våra ändliga resurser².

Vid tre europeiska konferenser med 8000 delegater har metoder och processer för en hållbar vård för fötter vid diabetes diskuterats. Trots att konferenserna betonar att personcentrerad vård bör prioriteras så var det mycket få personer med diabetes som berättade om sina upplevelser av vården. En satsning för ökat samarbete, på riktigt, med dem som sjukdomen berör behövs.

I Haag samlades 1500 delegater på diabetesfotkonferens, bild 1. International Symposium on the Diabetic Foot arrangeras vart fjärde år av International Working Group on The Diabetic Foot (IWGDF).  Konferensen inleddes med en intervju med en man med diabetes och återkommande fotsår. Parallella föreläsningar, workshop och posterpresentationer avlöste varandra. Tema som avhandlades var bl.a neuropati, infektion, prevention, digital teknik, avlastning och kirurgi.

Mellan presentationerna fanns utrymme att besöka utställare och tid för möten med andra mötesdeltagare. I en fikapaus träffade vi delegater från Curaça, Västindien. De berättade att 3 av 10 personer i landet har diabetes. I länder som Sudan och Jordanien är en skrämmande hög andel av befolkningen överviktiga och lever med diabetes. Orsaken är ändrat levnadssätt, med stillasittande och snabbmat. Nya internationella riktlinjer för framtidens prevention och vård av fotkomplikation gavs, se faktaruta.

Några veckor senare, samlades sextusen personer på European Wound Management Association (EWMA) konferens i Göteborg. Delegaterna var tvärprofessionellt representerade med sjuksköterskor, medicinska fotterapeuter, läkare och ortopedingenjörer, bild 2. På EWMA talade Jan Apelqvist, världskänd forskare som har visat att prevention och multidisciplinär vård för personer med akuta fotsår ger bättre läkning, bättre livskvalitet och är hälsoekonomiskt försvarbart ^3-5. I sitt föredrag pekade han på att välfungerande fotteam med hög kompetens i en välstrukturerad organisation når resultat. Om det finns brister i processer eller mellan patient – primärvård – och kommunal vård blir vårdtiderna längre med mer komplikationerna, bild 3. För att säkerställa en hög kompetens vid medicinsk fotvård har nya internationella riktlinjer tagits fram. Dessa presenterades under EWMA av Pauline Wilson, Dublin⁶.

Axel Wolf, Centrum för Personcentrerad Vård vid Göteborgs universitet (GPCC) gav exempel på framgångar med personcentrerad vård. Personcentrerad vård innebär ett partnerskap mellan patienter/närstående och hälsoprofessionen. Baserat på lyssnande på patientens berättelse) och övriga undersökningar görs en gemensam hälsoplan. Den innehåller mål och strategier för genomförande och  uppföljning. Studier visar att samhällets resurser används mer effektivt, eftersom vårdtidens längd på sjukhus blir kortare, patienter känner sig tryggare och komplikationerna minskar. I ett kommande stort OECD-projekt kommer människors behov av vård vid kroniska sjukdomar att kartläggas enligt personcentrerad vård. Anledningen är att trots att 9 % av BNP läggs på vården i OECD länderna så vet beslutsfattare mycket lite om vilken vård människor egentligen behöver⁷.

Balancing hight tech and high touch in health care: challenges and chances of digitalization for dialog var temat för konferensen arrangerat av Health Promoting Hospital (HPH)i Warszawa.  Vid 600 presentationer samlades 500 delegater och diskuterades möjligheter och utmaningar med digitala vårdtjänster vid kroniska sjukdomar t.ex diabetes. Flera exempel på digitaliserad vård med telemonitorering, digitala tolktjänster och videomöten mellan patienter och läkare kom från Taiwan. Att den Taiwanesiska delegationen var i majoritet förklaras av landets satsning på hälsofrämjande åtgärder.

Vid sessionen ”sustainable health care”, knöts hälsofrämjande åtgärder och prevention av fotkomplikation till de 17 globala hållbarhetsmålen. Klimatfrågan Hur reser du till konferensen? engagerade delegaterna. Framtidslösningar var att: använda webinar och digitala möten eller att  anordna konferenser interkontinentalt för att främja tågresande och minska flygresor. Författaren valde en 24 timmars tågresa vid hemfärden från Warszawa. Efter sju byten, utan nattåg och förseningar med inställda tåg nådde en mycket trött resenär Jonsered.

Nya internationella riktlinjer för prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes.

Riktlinjerna är ett stöd för nationer att bygga organisation och struktur för bättre fothälsa. Årlig fotundersökning, identifiering av riskfaktorer och riskgradering ska erbjudas alla personer med diabetes. Riskfaktorer är: nedsatt nervfunktion och eller cirkulation, förekomst av hudpatologier, fotdeformiter, nedsatt ledrörlighet, historia av tidigare sår/amputation, akuta sår, smärtsam nervskada samt Charcotförändring, bild 4. Vill du läsa mer ingående, se https://iwgdfguidelines.org/guidelines/.

Prevention, personer med diabetes och riskfot bör:

• Erbjudas utbildning för att förhindra uppkomsten av fotsår.
• Erbjudas information att: inspektera och tvätta, torka och smörja fötterna dagligen, inte gå barfota, gå i strumplästen varken inom – eller utomhus; inte använda metallfilar eller kemiska preparat för att ta bort förhårdnader.
• Uppmuntras att göra dagliga kontroller av förändring av temperatur i fötterna för att tidigt upptäcka inflammation.
• Erbjudas fotvård för att avlägsna förhårdnader, behandla nageltrång, nagel – och/eller fotsvamp.
• Få hjälp med tå-ortoser, fotortoser vid förekomst av förhårdnader. Syftet är att minska trycket.

Personer med läkt fotsår ska få information om att

• Använda anpassade skor med inlägg. Plantar tryckmätning rekommenderas för att visa att hjälpmedlen minskar plantara trycket till acceptabla nivåer.

Ortopedteknisk behandling

• För behandling av plantara framfotsfotsår rekommenderas en ”låsbar” ankel-fotortos med inlägg eller gipsbehandling. Om personen har ischemi och infektion eller av annan anledning inte kan använda ortos/gips 24 timmar/dygnet, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg.
• Personer som inte kan använda ovanstående förslag, överväg att använda en ankel-hög ortos med inlägg användas.
• Instruera personer med plantara sår att inte använda skor.
• För fotsår som finns på andra ställen än fotsulan, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg, anpassade skodon, inlägg eller andra tåortoser.
• För behandling av hälsår rekommenderas en ankel-fotortos som effektivt minskar trycket över såret.

Ortopedisk behandling

När konservativ behandling inte varit framgångsrik:

• Vid neuropatiska fotsår lokaliserat till metatarsalhuvuden, överväg förlängning av Akillessenan, resektion av metatarsalhuvuden, artroplastik
• Vid sår på hammartår, överväg tåflexor tenotomi.

De internationella riktlinjerna avspeglas i de svenska rekommendationerna från Sveriges Kommuner och Landsting när det gäller basal årlig fotundersökning och efterföljande insatser med fotvård, lämpliga skor/inlägg samt utbildning i egenvård för alla med diabetes samt till vårdpersonal. https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/fotundersokning-vid-diabetes.html⁸.

Svenska bidrag

I Haag fick Gustav, Region Örebro, och forskarteamet pris för fotforskning kring ortopedtekniska hjälpmedel, bild 5.  Från samma team presenterade John Alnemo, Sahlgrenska, resultat från en enkätstudie, vilken visade att män i högre grad än kvinnor är tillfredsställda med de skor som de använder för sårprevention.

Under EWMA ställdes frågan om metoden att plombera en sko på patientens fot är effektivt vid sårläkning? Svaret är JA enligt Roy Tranberg som presenterade positiva resultat från en pilotstudie om sårläkning utförd i Örebro och Sahlgrenska. Patienterna använde anpassade inlägg i en sko som förseglas och användes 24 timmar/dygnet, bild 6. En RCT multicenterstudie planeras som jämför sårläkning med plomberad sko alternativt med gips.

Ulla Hellstrand Tang berättade på HPH i Warszawa att det ekologiska och ekonomiska fotavtrycket kan minskas genom att förse personer med diabetes med prefabricerade inlägg vid ett vårdtillfälle i stället för att förse personen med individuella inlägg, vilket kräver två vårdbesök. Genom att frigöra vårdtid kan antalet behandlade ökas med 85%, bild 7. Dessutom presenterade en tillförlitlig och objektiv digital metod för fotundersökning och riskgradering, D-Footmetoden. En metod som under 2019 implementeras på Ortopedteknik i Västragötalandsregionen och är framtagen tillsammans med patientorganisationerna.

Faktaruta diabetes och fötter

• 425 000 – 500 000 personer har diabetes i Sverige, varav 50 000 har typ 1 och 450 000 typ 2 ⁹.
• Mörkertalet är stort
• 21 000 har fotsår
• 220 00 har riskfot

Kalender

2019-11-22: Tvärprofessionell endagskurs prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes i Jönköping. Arrangör: ISPO – Sverige, http://ispo-s.se/

2020-09-18: Internationell diabetesfotkonferens i Slovakien. Arrangör: Diabetic Foot Study Group, https://dfsg.org/

2020-mm-dd: Nordic Diabetic Foot Symposium, konferens 2020, datum ännu ej satt, https://nordicdiabeticfoot.org/

Referenser

1. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF DIABETES ATLAS - 8th edition 2017, 2017.
2. OECD. the diabetes epidemic and its impact on Europe, 2012.
3. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. J Diabetes Complications 2000; 14: 235-41.
4. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia 2001; 44(11): 2077-87.
5. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-Economic Consequences of Diabetic Foot Lesions. Clin Infect Dis 2004; 39(S2): 132-9.
6. Van Acker K, Garoufalis M, Wilson P. POINT: podiatry for international diabetic foot teams. J Wound Care 2018; 27(Sup11): 1-32.
7. OECD. PaRIS - Patient-Reported Indicators Surveys, 2019.
8. Sveriges Kommuner och Landsting. Fotundersökning vid diabetes - Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes, 2018.
9. Nationella Diabetes Registret. Årsrapport 2017. 2018.

Riskfot enlig IWGDF:

en kombination av perifer neuropati och perifer cirkulation/fotdeformitet eller

en kombination av perifer cirkulation och fotdeformitet

en kombination a perifer neuropati/cirkulation och tidigare fotsår/amputation/långtgående njursjukdom

Baserat på uppskattning att 5 % av alla som har diabetes har fotsår.

Zhang, P, J Lu, Y Jing, S Tang, D Zhu, and Y Bi, Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis †. 2017, Taylor & Francis. p. 106-116.

Rapportör för DiabetologNytt

Ulla Hellstrand Tang, ortopedingenjör, med.dr., Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt