Långtidseffekt på HbA1c hos personer med typ 1 diabetes som använder Freestyle Libre. Längsta uppföljningsstudien
Långtidseffekten 3,5 år av HbA1c hos 223 personer med typ 1 diabetes som använder Freestyle Libre är hållbar.
HbA1c har fallit från 66,1 till 60,1 mmol/l, dvs 6 mmol/mol. Hos de med i genomsnitt HbA1c 78 föll värdet med 11,3 mmol/mol. Studien är den längsta uppföljningsstudien
Örebro Universitet, Läkarprogrammet, Instit för medicinska vetenskaper, Kandidatuppsats, 15 hp
Maj 2019, Cajsa Naess, läkarstudent. Handledare: Erik Schwarcz, överläkare, med dr, Medicinmottagning 1, US, Örebro, Sverige
Sammanfattning
Bakgrund:
Typ 1 Diabetes Mellitus är en kronisk metabolisk sjukdom. Obehandlad eller vid höga HbA1c under längre tid kan sjukdomen orsaka skada på vävnader och öka risken för allvarliga komplikationer. För att möjliggöra adekvat insulinbehandling krävs egenmätning av glukos vilket kan ske genom olika metoder. Den senast tillkomna är Freestyle Libre av typen Flash Glucose Monitoring som mäter glukos i vävnad genom en subkutan sensorelektrod genom intermittent scanning, isCGM. Med denna kan patienten mäta glukos utan att sticka sig i fingrarna samt se en historik och förväntat kommande glukosnivå.
Syfte:
Att undersöka om den positiva trend som syntes efter 12 månaders användning av Freestyle Libre hos personer med Typ 1 Diabetes Mellitus har fortsatt ytterligare 30 månader.
Material och metod:
Studien har genomförts som en retrospektiv journalgranskning vid Medicinmottagning 1 på Universitetssjukhuset i Örebro, som en långtidsuppföljning av en tidigare granskning. Värdet på HbA1c (glykerat hemoglobin) innan start av Freestyle Libre samlades in liksom värden var sjätte månad under 42 månaders tid.
Utifrån detta ritades diagram i Microsoft Excel för att se hur medelvärdet av HbA1c legat sedan start av Freestyle Libre. Patienterna delades även in i grupper efter patientkaraktäristika för att utvärdera om glukosmätarens effekt skiljde sig mellan dessa.
Resultat:
I studien inkluderades 223 personer med Typ 1 Diabetes Mellitus, 121 män och 102 kvinnor, med en medelålder på 47 (SD±15,5) år. 61,4% av dessa behandlas med insulinpenna och 38,6% med insulinpump.
Medelvärde på HbA1c innan start av Freestyle Libre var 66,1 (SD±15,2) mmol/mol.
Efter 12 månaders användning sjönk medelvärdet på HbA1c till 60,6 (SD±12,4) mmol/ mol och efter 42 månader var medelvärdet 60,1 (SD±12,6) mmol/mol.
Den grupp som hade ett relativt högt HbA1c innan start hade störst effekt av FGM medan den grupp med relativt lågt HbA1c start hade minst effekt.
Kvinnor uppvisade en större sänkning i HbA1c än män, de som behandlas med pump visade större sänkning än de som behandlas med penna och de som var yngre än medianåldern något större än de som var äldre.
Slutsats:
Studien visar att den positiva trend som syntes efter 12 månaders användning av Freestyle Libre fortsätter ytterligare 30 månader. Glukosmätning med Freestyle Libre har en långsiktigt positiv effekt på HbA1c och därmed den metabola kontrollen hos personer med Typ 1 Diabetes Mellitus och de som har bäst effekt av denna är de som har ett högt HbA1c innan start.
Förkortningar
T1DM Typ 1 diabetes mellitus
HbA1c Glykerat hemoglobin
AGEs Advanced Glycated Endproducts
SMBG Self Monitoring of Blood Glucose
CGM Continous Glucose Monitoring
FGM Flash Glucose Monitoring
USÖ Universitetssjukhuset Örebro
MM1 Medicinmottagning 1
1. INTRODUKTION
1.1 Typ 1 Diabetes Mellitus
Typ 1-diabetes mellitus (T1DM) är en kronisk metabolisk sjukdom karaktäriserad av insulinbrist till följd av destruktion av insulinproducerande betaceller i pankreas langerhanska öar [1,2]. Destruktionen är av autoimmun genes där självreaktiva auto-antikroppar riktas mot insulinproducerande betaceller eller mot insulinet i sig. Förloppet är progredierande och resulterar i en absolut insulinbrist [2].
Insulin är nödvändigt för upptag av glukos från blod till kroppens celler. I en frisk kropp är glukos det viktigaste stimulus för insulinsyntes men är de producerande cellerna destruerade kan de inte svara på stimuli. Vid brist på insulin kan glukos inte tas upp till vävnader och organ, det blir istället kvar i blodet och orsakar en hyperglykemi som kan ha fatala följder. Tillförsel av exogent insulin är livsnödvändigt för personer med T1DM [1].
Utveckling av sjukdomen sker ofta i barndomen med debut i tonåren, men kan även ske i vuxen ålder. Inledningsvis kan sjukdomen ofta asymptomatisk och uppvisar symptom först när mer än 90% av betacellerna destruerats. Typiska symptom vid debut är stora urinmängder, ökad törst och i mer allvarliga fall en syraförgiftning. Detta är en komplikation till att glukosbrist i lever leder till ketogenes; syntes av ketonkroppar från fettsyror vilka kan användas som alternativt energisubstrat. Ketogenesen kan bli så kraftig att den överstiger metabolismen. Om kroppen är dehydrerad eller blir detta till följd av adrenalinpåslag vid stress kan de bildade ketonkropparna inte utsöndras med urin utan istället ansamlas i kroppen och orsaka syraförgiftning. Typiska symptom för detta tillstånd är illamående, kräkningar och buksmärta. Utan insulinbehandling leder syraförgiftning till att personen avlider [1].
Vid långvarigt högt HbA1c eller otillräckligt behandlad T1DM eller har hyperglykemin skadliga effekter på kroppen och ger långsiktigt komplikationer på framförallt hjärta, kärl, njurar, ögon och nerver [3]. De vanligaste komplikationerna av långvarig hyperglykemi är makrovaskulära komplikationer såsom ateroskleros, vilket gör att personer med dåligt kontrollerad har större risk än personer utan diabetes att drabbas av hjärtinfarkt och kranskärlsjukdomar [1]. Ateroskleros bildas genom produktion av fria syreradikaler och AGEs (Advanced Glycated Endproducts), samt aktivering av protein kinas C och inflammatoriska signalvägar [4]. Hyperglykemin kan också ha mikrovaskulära komplikationer genom att orsaka förtjockning av basalmembranet vilket gör kapillärerna mer permeabla än normalt. Detta får tydligast följder på de organ som är beroende av fungerade kapillärer i sin funktionella enhet; framförallt i njurens nefron med risk för njursvikt eller i retina med risk för blindhet [1]. Diabetesorsakad retinopati är globalt den vanligaste orsaken till detta hos vuxna personer i arbetande ålder [5]. Den metabola sjukdomen är också den vanligaste orsaken till perifer neuropati, som tros uppstå när kärlförändringarna bidrar till ischemisk skada på Schwannceller eller nerverna själva, samt av metabola orsaker till hyperglykemi där reaktiva syreradikaler bildas [1].
1.2 HbA1c
Vid närvaro av glukos i blodet sker en reaktion med hemoglobin. Reaktionen är en glykering där sockermolekyler adderas irreversibelt till proteinets aminogrupper. Medan glukosnivå i blodet kan vara fluktuerande till följd av exempelvis matintag och motion, hålls HbA1c relativt stabilt under längre tid vilket är till följd av erytrocyternas livstid på ca 120 dagar. Man kan därför utgå från att HbA1c är ett mått som är direkt proportionellt till blodglukoskoncentrationen under de senaste sex till åtta veckorna hos patienter med normal livstid hos erytrocyter [6].
Värdet på HbA1c anges som mmol/mol vilket innebär andelen glykosylerat hemoglobin i blodet. Hos en person utan diabetes under 50 års ålder är referensvärdet 27- 42 mmol/mol och över 50 års ålder 31-46 mmol/mol. För en person med diabetes finns en allmän målsättning att HbA1c ska ligga under 52 mmol/mol, men denna individualiseras med hänsyn till livssituation [7].
Det är vetenskapligt väl belagt att ett stigande HbA1c ökar direkt risken för allvarliga komplikationer till sjukdomen.
Studier visar att hos patienter med HbA1c >80 mmol/mol hade fler än hälften behandlats för allvarliga ögonförändringar. Var femte hade utvecklat en allvarlig njurskada.
Inga sådana komplikationer hade utvecklats hos de patienter med välreglerat HbA1c trots en långvarig typ 1 Diabetes Mellitus [8]. Vid värden över 48 mmol/mol börjar risken för mikrovaskulära komplikationer långsamt stiga, med värden över 58-60 mmol/mol ses en successiv riskökning och vid riktigt höga värden tycks riskökningen ske exponentiellt [9].
Från detta värde kan slutsatser angående glykemisk kontroll dras och tillsammans med blodsockervärden vara ett stöd för vilken behandling som ska rekommenderas. Detta möjliggör minskad risk för komplikationerna associerade till höga värden [6].
Värdet bör granskas med hänsyn till att mätosäkerhet och variation kan förekomma. Exempelvis kan en järnbristanemi uppvisa ett falskt högt HbA1c [10] och vissa hemoglobinopatier liksom thalassemia minor kan uppvisa ett falskt lågt HbA1c. Värdet kan också variera mycket mellan individer till följd av olika förmågor att glykera hemoglobinet [9]. Infektion eller annan stress på kroppen såsom ångest kan ge ett falskt högt HbA1c [11].
1.3 Insulinbehandling
Med grund i HbA1c och blodsockervärde behandlar sig personer med diabetes med insulin. Behandlingsmetoden kan ske på två olika sätt, genom injektion med insulinpenna eller via pump. Vid behandling med insulinpenna ställs denna in för att injicera rätt mängd anpassat till blodsockernivå och injiceras sedan i lår eller mage. Insulinpennor finns av engångstyp som kastas efter användning eller flergångstyp som omladdas med ny ampull när insulin tagit slut. Vid insulinpumpsbehandling bärs pumpen i exempelvis ett bälte varifrån insulin förs till kroppen genom en plastslang som mynnar i en nål fäst i magen. En annan variant av insulinpump kan styras med en fjärrkontroll och är fäst i underhudsfettet med en nål. Den stora skillnaden mellan behandlingsmetoderna är att pumpen injicerar små mängder insulin dygnet runt, medan behandling med insulinpenna innebär stötvis injektion vid behov. Detta gör att pumpen kan vara bästa alternativet för de som har svårt att känna av blodsockersvängningar, medan penna kan vara det bästa alternativet för de som upplever bättre kontroll av sitt blodsocker och tydligare känner av dess variationer [12].
1.4 Egenmätning
Att på något sätt mäta glukosnivån är en förutsättning för att veta vilken mängd insulin som ska tillföras. Idag finns olika metoder för detta där FGM (Flash Glucose Monitoring) är den senast tillkomna med intermittent scanning, isCGM. De andra två metoderna för blodglukosmätning är SMBG (Self Monitoring of Blood Glucose) och CGM (Continous Glucose Monitoring) med realtidsvärden, rtCGM.
1.4.1 SMBG
SMBG (self-monitoring of blood glucose) är den traditionella och mest använda metoden att mäta glukoshalten i blodet hos personer med diabetes [13]. Systemet underlättar insulinbehandling med målsättning att förebygga hyperglykemi men samtidigt undvika hypoglykemi [14].
Metoden förutsätter att personen gör ett stick i fingret med en lancett för att samla upp kapillärt blod och består av 2 delar: en enzymatisk reaktion som sker i engångsremsa eller reaktionskyvett, och en detektor. I den enzymatiska delen av metoden reagerar blodet med enzym (glukosoxidas, glukosdehydrogenas och hexokinas) och bildar så en produkt som är upptäckbar av detektorn [15]. Eftersom SMBG kräver att personen sticker sig i fingret flera gånger varje dag upplevs metoden långsiktigt mer besvärlig och obekväm jämfört med sensorbaserade tekniker [14].
1.4.2 rtCGM
Utveckling av sensorer med egenskap att mäta glukosnivåer i interstitialvätska möjliggjorde system för kontinuerlig glukosmätning i blodet. Genom att fästa en elektrod subkutant i huden kan vävnadsglukos mätas [13] som har en god överensstämmelse med blodglukos. Detta besparar personen att sticka sig i fingrarna.
Den subkutant placerade elektroden registrerar strömstyrka som korrelerar med glukoshalten i interstitialvätskan. Sensorn kan därefter konvertera detta till ett värde på glukoshalt i blodet och skicka denna information till en sensor på huden som i sin tur skickar information till en monitor. [13]
Med denna metod mäts glukosnivån kontinuerligt. Sensorn kan själv upptäcka glukosvärden som är för höga, för låga eller om det sker en snabb förändring som kan leda till sådana värden [13]. I sensorn finns då en alarmfunktion som kan uppmana bäraren att glukosvärdet ligger utanför önskade värden. Detta kan vara värdefullt för personer med diabetes som har svårt att själva känna av när glukosnivån förändras (så kallat hypoglycaemic unawareness), och på så vis påminnas eller väckas av denna. Genom kontinuerlig mätning kan personen i sin monitor se en historik av glukosnivåer under de senaste timmarna, trender i glukosnivå och förväntade ändringar i närmaste framtid [6]. Metoden ger också möjlighet till eget lärande om kost och fysisk aktivitets individuella påverkan på glukosnivå [16].
1.4.3 FGM, numera vanligaste begrepp isFGM
Flash Glucose Monitoring (FGM) är mycket lik CGM men har vissa egenheter. De båda har en subkutan sensorelektrod som skickar information till en monitor [13]. Sensorerna till FGM placeras på överarmen, är kalibrerade på fabrik och har en livstid på 14 dagar. Därefter bytes sensorn [17]. Detta gör att personen inte behöver sticka sig i fingret för kalibrering.
Medan CGM kontinuerligt uppvisar momentant värde på vävnadsglukos behöver FGM scannas med mätaren för att uppvisa glukosvärdet [18]. Detta kan därför ses som substitut för SMBG, och har enligt studie gjort att personer med typ 1 diabetes mer frekvent mäter sitt glukosvärde än vid användning av SMBG [19]. Förutom att smärta undviks visar FGM tillsammans med glukosvärdet i realtid en åtta timmars historik samt en trendpil som visar åt vilket håll glukosnivåerna är på väg [5].
Ur ekonomisk synpunkt är FGM klart billigare än CGM, men båda högre pris än SMBG [16,20].
1.4.3.1 Freestyle Libre
Glukosmätning i form av isCGM kom till Sverige under hösten 2014 där Freestyle Libre är den första glukosmätaren på marknaden av denna typ [20]. Till följd av hög och snabbt stigande efterfrågan har nationella programrådet för diabetes tagit fram ett vårdprogram med riktlinjer och indikationer för användning av Freestyle Libre hos vuxna med T1DM. Dessa indikationer listas nedan (tabell 1) och följes av MM1, USÖ, vid förskrivning av Freestyle Libre.
2. SYFTE, FRÅGESTÄLLNING OCH HYPOTES
2.1 Syfte
Syftet med studien är att undersöka om den positiva trend som sågs efter 12 månaders användning av Freestyle Libre hos personer med T1DM på MM1, USÖ i Örebro, har fortsatt ytterligare 30 månader.
2.2 Frågeställning
Fortsätter den positiva effekten på HbA1c vid användning av Freestyle Libre hos personer med T1DM ytterligare 30 månader efter första granskning? Vilka patientkäraktäristika (ålder, kön, behandlingsmetod och utgångsvärde på HbA1c) har påverkan på utveckling av HbA1c vid användning av Freestyle Libre?
2.3 Hypotes
Hypotesen är att den positiva effekten som syntes på HbA1c efter 12 månaders användning av Freestyle Libre hos personer med T1DM fortsätter även ytterligare 30 månader efter första granskning, i alla patientgrupper.
3. MATERIAL OCH METOD
3.1 Studiedesign
Studien har genomförts som en retrospektiv journalstudie vid MM1, USÖ. I tidigare studie från januari 2017 granskades 364 journaler över personer med T1DM som använder Freestyle Libre för glukosmätning med syfte att utvärdera effekt på HbA1c. Dessa journaler granskades åter för en uppföljning. Valet av metod gjordes för att kunna inhämta data som krävs för att besvara frågeställningen.
3.2 Studiepopulation
På MM1, USÖ, behandlas ca 1400 personer med T1DM. I januari 2017 använde 364 av dessa FGM för att kontrollera sitt blodsocker varav 164 hade använt mätaren i minst 12 månader och därmed valdes ut för granskning.
Till denna studie valdes 223st (62,3%) av dessa personer ut då de uppfyllde inklusionskriterier för uppföljande studie, vilka var att ha använt Freestyle Libre under minst 36 månader och ha lämnat värde på HbA1c vid MM1 under denna tid. 141 patienter (37,7%) exkluderas till följd av för kort användningsperiod, längre tids uppehåll i behandlingen eller bortgång.
De i studien inkluderade patienterna sorterades in i grupper utefter olika patientkaraktäristika i syfte att upptäcka eventuella skillnader i effekt på HbA1c vid användning av Freestyle Libre mellan olika patientgrupper. Dessa patientkaraktäristika var kön, ålder, värde på HbA1c innan start av Freestyle Libre samt typ av behandling (insulinpump eller insulinpenna). Medianvärdet för ålder och värde på HbA1c innan start av Freestyle Libre räknades ut för att separera grupperna i relativt höga respektive låga värden.
3.3 Datainsamling
Alla personer med T1DM som behandlas vid MM1 registreras i Nationella Diabetesregistret NDR www.ndr.nu. Härifrån selekterades 364 personer till tidigare studie som genomfördes i syfte att studera effekt på HbA1c efter ett 12 månaders användning av Freestyle Libre. Journaler tillhörande dessa 364 patienter granskades åter var och en, på ett strukturerat sätt, i ”Kliniska Portalen” efter beviljad behörighet. Datum för start av användning av Freestyle Libre söktes upp. Därefter hämtades senast uppmätta värde på HbA1c innan start samt uppmätta värden efter detta med ca sex månaders mellanrum (±3 mån). De personer som hade uppmätta värden för detta och inte gått bort under tiden uppfyllde inklusionskriterierna och inkluderades därmed i studien. Studerade värden dokumenterades i Microsoft Excel.
3.4 Databearbetning och analys
Efter granskning och insamling av värden på HbA1c för de 223 personer som inkluderats i studien sammanställdes alla HbA1c. Medelvärde för HbA1c innan start räknades ut liksom medelvärde för uppmätt HbA1c var sjätte månad (±3 mån) för att utifrån detta ta fram ett linjediagram ur vilket en trend kan avläsas. Samma metod användes i de olika grupperna för att få fram en graf som visar på en trend i värde på HbA1c mellan de olika patientkaraktäristika.
Medianvärde på ålder och värde på HbA1c innan start av användning av Freestyle Libre räknades ut för att dela in grupperna i relativt höga respektive låga värden beroende på om de låg under eller över medianvärdet.
3.5 Etiskt övervägande
För att genomföra denna studie krävdes utförande av journalgranskning. Tillstånd till detta erhölls av verksamhetschefen på Medicinska kliniken på USÖ, handledare samt kursansvarig.
Personuppgifterna hanterades mycket varsamt genom att personnummer och uppgifter aldrig förvarades på samma enhet. Innan journalgranskningen påbörjades avidentifierades alla personnummer genom kodning vilket gjorde det omöjligt att koppla personnummer till uppgifter utan att ha tillgång till dokumenten gemensamt. Listor med personnummer fördes aldrig över till egen dator utan förvarades på extern enhet.
Studien bidrar med att förbättra underlag för personer med diabetes att på bästa sätt kontrollera sitt blodsocker samt få stöd för insulinbehandling.
4.1 Effekt på HbA1c
Medelvärdet hos de 223 personer som inkluderades i studien var 66,1 mmol/mol (SD±15,2) innan start. Efter 42 månaders användning av glukosmätaren var medelvärdet 60,1 mmol/ mol vilket ger en sänkning på -6 mmol/mol (se figur 2, tabell 3). Detta motsvarar en procentuell sänkning på 9,1% av utgångsvärdet på HbA1c. Resultatet redovisas nedan i figur
Könsfördelat
Medelvärdet på HbA1c hos de 102 kvinnor som inkluderades i studien var 68,5 (SD±16,9) mmol/mol innan start.
Hos de 121 män som inkluderades i studien var medelvärdet 64,1 (SD±13,4) mmol/mol innan start (se figur 3, tabell 4). Efter 42 månaders användning av Freestyle Libre var medelvärde hos kvinnor 59,1 (SD±12,6) mmol/ mol och hos män 60,9 (SD±12,6) mmol/mol (se figur 3, tabell 4).
Detta innebär en sänkning i HbA1c på -9,4 mmol/ mol (-13,7% av startvärdet) respektive -3,2 mmol/ mol (-5,0% av startvärdet).
Behandlingsmetod insulinpenna
Hos den grupp som behandlas med insulinpenna var medelvärdet på HbA1c 66,1 (SD±14,9) mmol/mol innan start. Vid vidare indelning efter kön hade var medelvärdet hos kvinnor 68,2 (SD±16,9) mmol/mol respektive 64,5 (SD±13,1) mmol/mol hos män (se figur 4, tabell 5).
Efter 42 månaders användning av Freestyle Libre var medelvärdet i totala gruppen 61,8 (SD±12,0) mmol/mol vilket innebär en sänkning i 4,3 mmol/mol eller 6,5% av utgångsvärdet.
Efter 42 månader uppvisade kvinnor ett värde på 59,8 (SD±11,8) mmol/ mol, en sänkning på 8,4 mmol/mol eller 12,3% av utgångsvärdet. Män uppvisade ett värde på 63,1 (SD±12,0) mmol/mol vilket motsvarar en sänkning på 1,4 mmol/mol eller 2,2% av utgångsvärdet.
Behandlingsmetod insulinpump
Medelvärdet på HbA1c i den grupp som använder insulinpump som behandling var 66,1 (SD±15,7) mmol/mol innan start. Män i gruppen hade medelvärde 63,3 (SD±14,0) mmol/mol och kvinnor 69,0 (SD±17,1) mmol/mol (se figur 5, tabell 6).
Efter 42 månaders användning av Freestyle Libre var medelvärdet i hela gruppen 57,4 (SD±13,1) mmol/mol, hos män 56,6 (SD±12,7) mmol/mol och hos kvinnor 58,0 (SD±13,8) mmol/mol. Totalt sänkte sig gruppen 8,7 mmol/ mol eller 13,2% av utgångsvärdet.
I den manliga delen av gruppen sänktes HbA1c 6,7 mmol/mol eller 10,6% av utgångsvärdet och den kvinnliga delen 11 mmol/mol eller 15,9% av utgångsvärdet.
Ålder
I den del av grupp som var yngre än medianvärdet (46 år) medelvärdet på HbA1c 66,7 (SD±16,1) mmol/mol innan start (se figur 6, tabell 7). Efter 42 månaders användning var medelvärdet 60,0 (SD±13,1) mmol/mol vilket innebär en sänkning på 6,7 mmol/ mol eller 10% av utgångsvärdet. I den grupp som var äldre än medianvärdet var medianvärdet 65,6 (SD±14,0) mmol/mol och efter 42 månaders användning av Freestyle Libre var medelvärdet 60,2 (SD±12,1) mmol/mol vilket motsvarar en sänkning i HbA1c på 5,4 mmol/mol eller 8,3% av utgångsvärdet.
Utgångsvärde på HbA1c
I den grupp som hade HbA1c över medianvärdet var medelvärdet 78,0 (SD±11,8) mmol/mol innan start (se figur 7, tabell 8). Efter 42 månaders användning av Freestyle Libre låg medelvärdet på HbA1c i denna grupp på 66,7 (SD±10,5) mmol/ mol vilket ger en minskning på -11,3 mmol/mol eller 16,9% av utgångsvärdet.
Den grupp som istället hade ett startvärde på HbA1c under medianvärdet började med ett medelvärde på 54,0 (SD±6,6) mmol/ mol och uppvisade efter 42 månaders användning av FGM ett medelvärde på 53,1 (SD±10,8) mmol/ mol. Detta innebär en sänkning på -0,9 mmol/mol eller 1,7% av utgångsvärdet.
Nedan visas resultatet presenterat i figurer och tabeller för olika de förutbestämda subgrupperna.
5. DISKUSSION
5.1 Diskussion
Syftet med studien var att undersöka långtidseffekten på HbA1c hos personer med typ 1 diabetes som använder Freestyle Libre. Studien är en uppföljning på tidigare studie som visade en positiv effekt på HbA1c efter 12 månaders användning av glukosmätaren. Hypotesen var att den positiva effekten skulle vara hållbar och ge ett stabilt värde på HbA1c som ligger lägre än utgångsvärdet.
Resultatet visar att långtidseffekten på HbA1c är positiv vid glukosmätning med Freestyle Libre. Detta innebär att glukosmätaren har positiv effekt på metabol kontroll hos personer med T1DM. Den sänkning i HbA1c som uppvisades efter start av Freestyle Libre har en klinisk betydelse genom att långsiktigt minska risken för allvarliga komplikationer och är därmed hälsoekonomiskt motiverad.
Den patientgrupp som uppvisade störst sänkning i HbA1c var de som började använda mätaren med ett relativt högt värde, medan den grupp som hade ett relativt lågt startvärde HbA1c under medianvärdet uppvisade minst effekt av alla grupper. Eftersom personerna ändå fortsätter med metoden kan man anta att de upplever en förbättrad livskvalitet med FGM. Även om vi inte tittade på det i denna studie har andra studier visar på det [17].
En tydlig skillnad i effekt på HbA1c kunde ses mellan män och kvinnor. Hos kvinnor sjönk HbA1c med 13,7% av utgångsvärdet och hos män sjönk HbA1c med 5% av utgångsvärdet. För att dela in dessa grupper ytterligare var det de kvinnor som behandlas med insulinpump som visade störst sänkning och de män som behandlades med insulinpenna som uppvisade minst sänkning. Den totala grupp som behandlas med insulinpump uppvisade en större sänkning i HbA1c än den totala grupp som behandlas med insulinpenna (13,2% respektive 6,5% av utgångsvärdet). Då den grupp som använder pumpbehandling ofta har en svårinställd diabetes tycks detta vara ett sätt för dessa att, utöver den jämna tillförseln som sker, bemöta vissa blodsockertoppar med insulin, som de utan Freestyle Libre kanske inte hade upptäckt.
Med vetskap om att gruppen med relativt höga värden på HbA1c innan start uppvisade signifikant större minskning än gruppen med låga värden kan man se skillnaden i minskning mellan kvinnor och män samt mellan behandlingsmetoderna insulinpump och insulinpenna ur en annan vinkel. Den kvinnliga gruppen liksom gruppen med insulinpump hade ett högre medelvärde på HbA1c innan de började med FGM än vad männen respektive gruppen med insulinpenna hade. Något att ta i beaktning när slutsats dras att gruppen med höga värden på HbA1c hade bäst effekt av mätaren är att denna grupp troligen varit medvetna om att deras värden är associerade med hög risk för allvarliga komplikationer och fått höra många gånger att det är viktigt att sänka sina värden. Att få en ny mätare kan ge dem möjlighet till nystart och därmed påverkan på både motivation och resultat. Gruppen med relativt lågt värde på HbA1c hade troligen inte hade samma motivation att sänka sina värden då de inte var lika allvarligt associerade med dessa komplikationer vilket också kan ha spelat roll i den grupp som utgörs av män eller av personer med diabetes som behandlar sig med insulinpenna. Dessutom
Det finns andra faktorer som kan påverka resultatet och är viktiga att ta i beaktning när slutsats dras och behandling sätts in med utgångspunkt i HbA1c. Vilket diskuterades i introduktionen finns felkällor som kan uppvisa felaktigt högt eller lågt värde på HbA1c såsom infektion, stress [11] eller varianter i hemoglobinet. Det finns också en skillnad mellan individer i förmåga att glykera hemoglobin, vilken också har visat sig öka med stigande ålder [9]. Detta kan ha påverkan på resultatet i gruppen som delats in i relativt äldre och yngre där den yngre halvan uppvisade en sänkning i HbA1c på -10% av utgångsvärdet och den äldre halvan en sänkning på -8,3% av utgångsvärdet.
Den yngre halvan hade något högre HbA1c än den äldre (66,7 mmol/mol respektive 65,6 mmol/mol. Detta är en liten skillnad som kan antas inte bero på skillnad i motivation till följd av utgångsvärde som diskuterats kring tidigare grupper. En annan vinkel att ta i beaktning i denna grupp skulle kunna vara förmåga att anpassa sig till nya tekniska produkter och använda dessa i sin vardag, vilket oftast faller sig mer naturligt i yngre åldrar än hos äldre.
Det hade varit av intresse att studera hur många gånger per dag man scannar sitt glukosvärde och om detta har betydelse för effekt på HbA1c vid användning av Freestyle Libre. Detta inkluderades inte i aktuell studie.
Efter att FGM blev tillgänglig i Belgien, januari 2016, gjordes en studie på personer med T1DM som använt FGM för glukosmätning under 12 månader för att se eventuell effekt på HbA1c. Denna studie tog även hänsyn till antal scanningar personerna utförde per dag för att se om detta korrelerar till effekt på HbA1c. Slutsatsen som drogs av denna studie var en negativ korrelation mellan antal scanningar om dagen och effekt på HbA1c.
Vad gäller effekt på HbA1c visade resultatet av studien liksom denna en positiv effekt på HbA1c hos hela studiepopulationen efter 12 månaders användning av Freestyle Libre. [21]
I en annan studie från 2017 undersöktes effekten av Freestyle Libre på hälsorelaterad livskvalitet och rädsla för hypoglykemi hos barn och unga med T1DM. Resultatet visade att frekvent användning av glukosmätaren inte bara sänkte värdet på HbA1c utan även oro och rädsla för hypoglykemi hos studiedeltagarna. Personerna upplevde sammantaget en högre livskvalitet efter att de börjat använda Freestyle Libre än innan. Jämfört med SMGB visade studien även att FGM ökade frekvensen av egenmätning. I denna studie drogs slutsatsen att detta bidrog till den förbättrade metabola kontrollen [19]. Detta säger emot tidigare nämnd studie som visade på negativ korrelation mellan antal scanningar per dag och metabol kontroll.
I en studie från 2017 studerades effekten på HbA1c hos personer med diabetes typ 1 vid introduktion och användning av FGM under 16 veckors period. Resultatet visade likt denna en signifikant minskning på HbA1c och den grupp som uppvisade störst effekt av glukosmätaren var kvinnor. Studien tog även hänsyn till patienternas livskvalitet, mätt i ”Diabetes Distress Scale”. Skalan visade en signifikant minskning vilket innebär att personerna upplevde en högre livskvalitet [17].
Som nämnt ovan visade denna studie på en minskning i HbA1c vilket även har påvisats av andra studier men som gjorts under en kortare tidsperiod. En viktig styrka med denna studie är att ingen tidigare gjorts med så lång uppföljningstid. Förändringen som sker i HbA1c efter start av FGM tycks därför vara långsiktig. Resultatet är mycket intressant då det visar att sänkningen som sker till en början inte är tillfällig eller en effekt av typen ”nyhetens behag” av en ny teknisk produkt. Resultatet visar på att FGM är ett hållbart och effektfullt sätt att mäta glukosnivå, sänka HbA1c och möjliggöra god metabol kontroll hos personer med typ 1 diabetes över lång tid.
5.2 Begränsningar
En svaghet med studien är att man inte kan säkerställa att patienterna har använt mätaren konstant under denna tid. En annan är tillförlitligheten att HbA1c visar rätt vid varje mättillfälle. Exempelvis kan en järnbristanemi uppvisa ett falskt högt HbA1c [10] eller ovanliga genetiska former på hemoglobinets betakedja [22]. Infektion eller annan stress på kroppen såsom ångest kan också ge ett falskt högt HbA1c [11]. Eftersom personerna är sina egna kontroller i denna studie minskar risken för denna typ av felkällor.
Ytterligare uppföljning på studien efter exempelvis 10 år vore intressant att se för att säkerställa den positiva effekt på HbA1c som studier hittills visat liksom studier på hur välmående, rädsla för hypoglykemi eller livskvalitet påverkas hos personer med T1DM som använder Freestyle Libre i det långa loppet.
6. SLUTSATS
Studien visar att den positiva effekt som syntes efter 12 månaders användning av Freestyle Libre är långsiktig. Liksom tidigare studier visar denna att Freestyle Libre kan hjälpa personer med T1DM att hålla en god metabol kontroll. Den grupp som hade relativt högt värde på HbA1c (>65 mmol/mol) innan de började använda mätaren fick bäst effekt.
Den grupp som redan innan start hade ett lägre HbA1c (<65 mmol/mol) hade inte så stor effekt av Freestyle Libre vad gäller HbA1c men upplevde kanske ökad livskvalitet eller andra fördelar. Detta studerades inte i denna studie.
Studien visar att kvinnor har större effekt av Freestyle Libre än män och de som behandlas med insulinpump har större effekt än de som behandlas med insulinpenna.
7. FÖRFATTARENS TACK
Stort tack till Erik Schwarcz på Medicinmottagning 1, USÖ, för din handledning genom projektet. Jag har uppskattat din tillgänglighet, dina snabba svar och tydliga handledning. Du fick mig att känna mig välkommen hos er på MM1 från första stund vilket bidrog till att studien kändes trivsam att utföra! 
- REFERENSER 1. Abbas AK, Aster JC, Cotran RS, Kumar V. Robbins and Cotrans Pathologic Basis of
Disease. 9th uppl. ELSEVIER;
- Christian B. Med. Internmedicin. 4:e uppl. LIBER;
- Wu T, Qiao S, Shi C, Wang S, Ji G. Metabolomics window into diabetic complications.
J Diabetes Investig. mars 2018;9(2):244–55.
- Sacks DB. Correlation between Hemoglobin A1c (HbA1c) and Average Blood
Glucose: Can HbA1c Be Reported as Estimated Blood Glucose Concentration? J Diabetes Sci Technol
Online. november 2007;1(6):801–3.
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S,
Lachin J, Cleary P, Crofford O, m.fl. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 30
1993;329(14):977–86.
- Yuan T, Yang T, Chen H, Fu D, Hu Y, Wang J, m.fl. New insights into oxidative stress
and inflammation during diabetes mellitus-accelerated atherosclerosis. Redox Biol. 2019;20:247–60.
- Sahajpal NS, Goel RK, Chaubey A, Aurora R, Jain SK. Pathological Perturbations in
Diabetic Retinopathy: Hyperglycemia, AGEs, Oxidative Stress and Inflammatory Pathways. Curr
Protein Pept Sci. 2019;20(1):92–110.
- Heinemann L, Stuhr A, Brown A, Freckmann G, Breton MD, Russell S, m.fl. Selfmeasurement
of Blood Glucose and Continuous Glucose Monitoring - Is There Only One Future? Eur
Endocrinol. september 2018;14(2):24–9.
- Ajjan R, Slattery D, Wright E. Continuous Glucose Monitoring: A Brief Review for
Primary Care Practitioners. Adv Ther. mars 2019;36(3):579–96.
- Tonyushkina K, Nichols JH. Glucose meters: a review of technical challenges to
obtaining accurate results. J Diabetes Sci Technol. 01 juli 2009;3(4):971–80.
- Heinemann L, Freckmann G. CGM Versus FGM; or, Continuous Glucose Monitoring
Is Not Flash Glucose Monitoring. J Diabetes Sci Technol. 01 september 2015;9(5):947–50.
- Dover AR, Stimson RH, Zammitt NN, Gibb FW. Flash Glucose Monitoring Improves
Outcomes in a Type 1 Diabetes Clinic. J Diabetes Sci Technol. 2017;11(2):442–3.
- Bruttomesso D, Laviola L, Avogaro A, Bonora E, Del Prato S, Frontoni S, m.fl. The
use of real time continuous glucose monitoring or flash glucose monitoring in the management of
diabetes: A consensus view of Italian diabetes experts using the Delphi method. Nutr Metab
Cardiovasc Dis NMCD. maj 2019;29(5):421–31.
- Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA. Evaluation of FreeStyle Libre Flash
Glucose Monitoring System on Glycemic Control, Health-Related Quality of Life, and Fear of
Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 10 december
2017;10.
- Programr.det f.r diabetes. Vuxna med typ 1- diabetes. Nationellt v.rdprogram f.r
behandling med insulinpump, CGM och FGM. Avant Produktionsbyr.;
- Paris I, Henry C, Pirard F, G.rard A, Colin IM. The new FreeStyle libre flash glucose
monitoring system improves the glycaemic control in a cohort of people with type 1 diabetes followed
in real‐life conditions over a period of one year. Endocrinol Diabetes Metab. 17 juni 2018;1(3).
- Inada S, Koga M. HbA1c and Glycated Albumin Levels Are High in Gastrectomized
Subjects with Iron-Deficiency Anemia. Ann Clin Lab Sci. 01 januari 2017;47(1):52–7.
- Estey MP, Rodriguez-Capote K, Adelowokan T, Higgins T. Hemoglobin Hirose: A rare
beta chain variant causing falsely low HbA1c by HPLC. Clin Biochem. 01 april 2016;49(6):498–501.
- Hilliard ME, Yi-Frazier JP, Hessler D, Butler AM, Anderson BJ, Jaser S. Stress and
A1c Among People with Diabetes Across the Lifespan. Curr Diab Rep. 10 juni 2016;16(8):67.
Nyhetsinfo
Figurer och tabeller saknas i denna www rapport, då script för www svårgör detta.
Detta är en fast report inlämnad till redaktionen, och en bugg kan visas i tecknen för å, ä, ö.
www red DiabetologNytt