LMV. T1DM barn. Medicinteknik knappast helt problemfria

Uppgifter
Kategori: Nyheter
Moderna medicintekniska hjälpmedel för barn med typ 1-diabetes är efterlängtade men knappast risk- och problemfria  

http://www.anpdm.com/article/4245514773414258427542455F4671/23449702/5441045 

Ungefär 50 000 personer i Sverige har typ 1-diabetes. Vanligast är att man insjuknar under barn- och ungdomsåren. Vid årsskiftet 2017/2018 var antalet patienter i åldersspannet 0-17 år strax under 7 500. Antalet barn och ungdomar som insjuknar varje år är cirka 900 (1).

Kontinuerlig glukosmätning har slagit igenom
Traditionellt så kontrollerar patienten själv blodsockernivån regelbundet med en blodsockermätare utifrån ett blodprov taget med ett stick i fingret. Denna kontroll ger en ögonblicksbild av blodsockernivån.Vid typ 1-diabetes behövs vanligen upprepade blodglukosmätningar varje dag och ibland även på natten. För barn behövs ibland mätningar 10–15 gånger per dygn eftersom de ofta kan ha kraftigt svängande blodglukos.För barn och ungdomar har medicintekniska produkter för kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM) (2) på relativt kort tid kommit att ersätta de tidigare metoderna. 2018 använde 93% av barn/ungdomar 0–17 år någon typ av CGM/FGM-produkt, jämfört med bara 4% 2015 (3).


Förutom att patienten slipper sticka sig i fingret så ofta, så medger dessa en kontinuerlig mätning av vävnadsglukoset via en sensor i underhudsfettet och en sändare på huden, enkel avläsning av värden, trendkurvor och trendpilar (minskande/ökande värde) på en tillhörande mottagarenhet, samt varningsmeddelanden och signaler om glukosvärdet blir för lågt eller högt, eller om det förändras snabbt (endast med CGM).En nackdel med metoden är att det uppstår en fördröjning av det uppmätta korrekta blodglukosvärdet eftersom det tar tid för glukoset att diffundera från blodet till den interstitiella vätskan, vilket kan ha negativ påverkan på både mätnoggrannhet och varning för hypoglykemier (lågt blodsocker).Idag finns ett ökande utbud av produktmodeller för kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM) varav somliga, i tillägg till den dedikerade mottagaren som hanterar och visar data som sensorn mäter, också omfattar en app som är en del av det CE-märkta systemet. Denna app kan till exempel installeras på föräldrarnas mobiltelefoner så att de kan övervaka barnets blodsockernivå och ta emot varningar på samma detaljerade sätt som barnets mottagare gör trots att barnet befinner sig på en annan plats, till exempel i skolan.Livssituationen skapar behov av nya, bättre hjälpmedel
Barn behöver beroende på ålder olika grad av hjälp av vuxna med att kontrollera sitt blodsocker och ta insulininjektioner. Många barn är först i tolvårsåldern kognitivt mogna för att ta ett större ansvar för sin diabetesbehandling. I hemmiljön är det inte ovanligt att barnets föräldrars livssituation präglas av oro, speciellt nattetid, för barnets blodsockervärden vilket till exempel kan medföra återkommande kontrollmätningar och behandlingsjusteringar.Beslutet att en stor del av barn och ungdomar med diabetes skulle erbjudas CGM/FGM-system har lett till att över 90% av dessa patienter under 2018 använde ett sådant system. Redan i en SBU-rapport från 2013 konstaterades att föräldrar till barn och ungdomar i skolåldern med diabetes var mer tillfredsställda med kontinuerlig glukosmätning jämfört med de dagligt återkommande självtesten av blodglukos efter stick i fingret (4). En nyutkommen sammanfattande artikel (5) drar slutsatsen att användning av CGM/FGM-tekniken i allmänhet leder till en generellt förbättrad blodglukoskontroll hos patienterna, inklusive färre eller kortare fall av hypoglykemi, och att de kan medverka till minskad diabetesrelaterad stress och förbättrad livskvalitet hos vuxna och barn/ungdomar jämfört med traditionella metoder.CGM/FGM-systemen blir allt mer avancerade. Noggrannheten hos sensorerna förbättras och utvecklingen går bland annat från att de uppmätta glukosvärdena endast ska ses som kvalitativa (så kallad trendbaserad övervakning) till att kvantitativa värden presenteras under förutsättning att systemet kalibreras mot en blodglukosmätning (till exempel två gånger per dygn), och nyligen till att kvantitativa värden ges utan återkommande kalibrering.Dock finns det en närvarande fara i att patientens och föräldrarnas tilltro till glukosvärdenas korrekthet ökar när det samtidigt föreligger risk för att systemets sensor mäter fel.


Ökande antal tillbudsrapporter
Läkemedelsverket har under åren 2016 till 2018 noterat att antalet tillbudsrapporter från tillverkare avseende avvikande glukosvärden mellan CGM/FGM-systemet och blodsockermätaren har ökat från 9 (2016) till 18 (2017) och sedan till 47 (2018), det vill säga totalt 74 inkomna rapporter under tre år. Dessa rapportantal gäller patienter med diabetes i alla åldrar och kanske inte framstår som så anmärkningsvärda jämfört med det stora antalet typ 1-diabetespatienter som har en CGM/FGM (cirka 37 000 (6)) men Läkemedelsverket får endast in rapporter om tillbud som är av allvarligare art. Antalet rapporter är dock avsevärt större än de 16 rapporter som inkom avseende traditionella blodsockermätare under samma tidsperiod, och de allvarligare tillbuden med CGM/FGM-system inblandade har lett till att patienterna hamnar i ett hypo- eller hyperglykemiskt tillstånd som kan förvärras och bli så allvarligt att behandling på sjukhus är nödvändig.Det är också rimligt att anta att det finns en underrapportering gällande dessa sensorproblem med CGM/FGM-systemen såväl som med blodsockermätarna.Insulinpump och kontinuerlig glukosmätare kopplas ihop
Barn och ungdomar med typ 1-diabetes måste behandlas dagligen med insulin som tillförs kroppen genom injektioner med insulinpenna eller insulinpump. Under 2018 var andelen barn/ungdomar 0–17 år med insulinpump cirka 65% där andelen har ökat långsamt de senaste åren (2015 var den cirka 56%) (3).Möjligen har tekniska begränsningar hos dessa unga patienters diabeteshjälpmedel eller det faktum att en del diabetesbarn inte får tillgång till dem bidragit till att somliga föräldrar med mycket ansträngd livssituation på grund av sina barns sjukdom frestats till att manipulera barnens insulinpumpar med hjälp av egen programvara utifrån instruktioner från olika nätforum. Avsikten med manipulationen är bland annat att utifrån den ursprungliga pumpen skapa en automatisk insulinpump (ett så kallat ’closed-loop’-system) där data från CGM/FGM-enheten används för att automatiskt justera tillförseln av insulin (basaldosen) från pumpen till barnet.
Detta uppmärksammades av Dagens Medicin i april 2017 (7). Genom två artiklar riktades en skarp varning från representanter från vården, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och Läkemedelsverket till föräldrar med diabetessjuka barn mot att göra detta, i första hand med anledning av den stora medicinska risken som föreligger.Läkemedelsverkets samlade ståndpunkt i frågan är att man avråder från användning av egenmodifierade CE-märkta medicintekniska produkter, samt icke CE-märkta produkter och programvaror som har ett medicinskt ändamål.CGM/FGM-system och insulinpumpar ska vara CE-märkta i enlighet med det medicintekniska regelverket (8). En insulinpump vars funktion manipulerats med egen programvara (med algoritmer som saknar vetenskapligt stöd eller klinisk evidens) innebär en modifiering av den CE-märkta produkten och att dess säkerhet, prestanda och funktionalitet inte längre kan garanteras, vilket också kan medföra att tillverkarnas ansvar upphör att gälla (9).

Lorem ipsum


Förskrivare har långtgående skyldighet att informera 
När det gäller förskrivning av medicintekniska produkter framgår enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och regelverket (10) att enbart säkra, kontrollerade och ändamålsenliga produkter som är CE-märkta enligt det medicintekniska regelverket får förskrivas och att förskrivaren har långt gående skyldighet att informera om hur produkten ska användas i enlighet med tillverkarens instruktioner.Idag finns CE-märkta ’closed-loop’-system
I november 2018 introducerades det första CE-märkta ’closed-loop’-systemet på marknaden i Sverige. Det finns en förhoppning om att denna typ av självjusterande insulinpumpssystem, där basaldosen justeras utifrån aktuellt glukosvärde, avsevärt ska förbättra tillvaron för patienter med typ 1-diabetes, i synnerhet för barn/ungdomar 0-17 år. Men det återstår att se om dagens system har den kvalitet som krävs.Läkemedelsverket ser positivt på den teknikutveckling som sker men ett visst mått av försiktighet rekommenderas eftersom ’closed-loop’-tekniken ännu är relativt obeprövad och det finns tydliga patientrisker kopplade till eventuella brister i systemens mätnoggrannhet och stabilitet.Det behövs kontrollerade vetenskapliga studier för att kunna dra slutsatser, både på kort och på lång sikt, om effekten av detta nya behandlingshjälpmedel på patienters blodglukoskontroll (till exempel ökad tid inom målområdet och färre höga och låga värden) och livskvalitet.
Nyligen publicerades en multicenterstudie från Storbritannien och USA vilken bland annat visade att användandet av ett halvautomatiskt ’closed-loop’-system medförde en förbättrad blodglukoskontroll och minskad risk för hypoglykemier, jämfört med ett befintligt insulinpump/CGM-system med manuell dosjustering, för patienter (barn, ungdomar och vuxna) med suboptimalt kontrollerad typ 1-diabetes (11) (12).Fristående appar som diabeteshjälpmedel – få är CE-märkta
Som hjälpmedel för barn, vuxna och föräldrar till barn med typ 1-diabetes finns idag en hel del olika fristående appar. En del sådana finns samlade på webbplatsen www.diabetesappar.se som enligt upphovspersonerna är framtagen i samarbete mellan olika appleverantörer och representanter från diabetesvården.Med dessa appar får man enligt tillverkarnas beskrivningar till exempel hjälp med att hålla koll på blodsockret och beräkna intaget av kolhydrater, beräkna vilken insulindos man ska ta vid måltid utifrån förinställda personliga parametrar, kolhydratmängd och grad av fysisk aktivitet, föra dagbok över blodsockervärden och insulinpumpsdoser, dela data med vårdgivaren, eller anpassa insulindosen på bästa sätt utifrån erfarenheten av tidigare doser och hur blodsockret då hamnade.Flera av dessa appar har ansvarig tillverkare i Sverige men endast en av dem är idag CE-märkt som medicinteknisk produkt. Läkemedelsverket har nyligen varit i kontakt med en del av de övriga tillverkarna som anser att deras appar inte är medicintekniska produkter och därför inte behöver vara CE-märkta. Motiveringen har till exempel varit att ”appen endast är avsedd som hjälp och en guide över kolhydrater och hur mycket insulin som behövs, och inte avsedd att ersätta traditionell insulinbehandling i samråd med sitt diabetesteam”, att ”appen utför inga medicinska beräkningar”, eller att ”appen ger inga rekommendationer eller råd, drar inga slutsatser och förutspår ingenting, utan det är helt upp till användaren hur man använder den sparade informationen”.Medicintekniska produkter ska CE-märkas
De flesta appar och annan programvara som har avsedd användning med ett medicinskt syfte kvalificerar som medicinteknisk produkt i klass I, det vill säga den lägsta riskklassen. Men om avsedd användning med appen är att övervaka en vital fysiologisk process så blir riskklassen högre (IIb) och då krävs att tillverkaren anlitar ett så kallat anmält organ som utfärdar ett EC-certifikat efter granskning av tillverkarens kvalitetssystem och produktdokumentation. CE-märkningen innebär generellt att tillverkaren försäkrar att produktens konstruktion och dokumentation uppfyller regelverkets krav på säkerhet för den avsedda användningen, att angiven prestanda uppnås, att riskerna är eliminerade alternativt minimerade.Definitionen av vilka användningsområden som kvalificerar en produkt som medicinteknisk produkt (13) lämnar visst utrymme för tolkning och det är inte alltid självklart om en fristående app ska CE-märkas eller inte. Läkemedelsverket arbetar aktivt utifrån inkomna signaler och egna marknadskontrollinitiativ med att identifiera oregistrerade produkter som ska CE-märkas. Läkemedelsverkets generella rekommendation till vården och enskilda patienter är att endast ladda ner och använda appar med ett uppenbart medicinskt ändamål under förutsättning att de är CE-märkta.Kraven på icke CE-märkta appar är betydligt mindre omfattande än de för medicintekniska produkter men omfattas emellertid alltid av ett allmänt produktansvar enligt produktsäkerhetslagen (14). Sådana appar ska alltid användas med stor försiktighet, eftersom en icke CE-märkt programvara inte kan anses vara säker eller validerad för sin funktion, och den information som ges av appen ska man som användare därför alltid förhålla sig kritisk till. Man kan krasst ifrågasätta varför appar utan något medicinskt syfte skapas för patienter med diabetes.Läkemedelsverket har tillsynsansvar för många diabeteshjälpmedel
Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet för alla CE-märkta medicintekniska produkter, vilket innebär att vi genom olika insatser kontrollerar att de produkter som släpps ut på marknaden uppfyller regelverkets krav och att företagen agerar i enlighet med de regler som anges.
Verksamheten bedrivs i huvudsak som marknadskontroll där uppföljning av olyckor och tillbud med medicintekniska produkter, inspektion av tillverkare, administrativa kontroller samt granskning av planerade kliniska prövningar är viktiga verksamheter.Medicintekniska produkter inom diabetesområdet står för cirka 20% av det totala antalet inkomna rapporter till Läkemedelsverkets enhet för medicinteknik (15). Anledningar till detta kan vara att diabetes är en relativt vanlig sjukdom som ofta behandlas med avancerad teknik, vars område är i en expansiv utvecklingsfas, och att produkterna används dygnet runt.Viktigt att anmäla allvarliga negativa händelser och tillbud
Läkemedelsverket vill uppmana användare av medicintekniska produkter inom diabetesområdet att i samverkan med deras primära kontakt inom hälso- och sjukvården anmäla allvarliga negativa händelser och tillbud till både tillverkaren och Läkemedelsverket (i enlighet med Socialstyrelsens krav (10)). I detta krav ingår varje upptäckt funktionsfel eller försämring av en produkts prestanda, samt alla felaktigheter i en produkts märkning eller bruksanvisning, som skulle kunna leda till allvarlig försämring av någon persons hälsotillstånd eller denna persons död.Produkten som varit inblandad i den negativa händelsen ska återlämnas till tillverkaren för att de ska kunna utreda händelsen, finna grundorsaken och vid behov identifiera förbättringsåtgärder.Läs mer om rapportering av negativa händelser med medicintekniska produkter på Läkemedelsverkets webbplats:
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Medicintekniska-produkter/Rapportera-medicintekniska-olyckor-och-tillbud/Referenser
1. Swediabkids Årsrapport 2017. Nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes.
2. CGM och FGM är förkortningar för ’Continuous Glucose Monitor’ respektive ’Flash Glucose Monitor’.
3. Knappen. Nationella Diabetesregistret.
4. SBU Alert-Rapport nr 2013-04. Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid diabetes.
5. Ajjan R, Slattery D, Wright E. Advances in Therapy. 2019, publicerad online, 18 januari.
6. www.diabethics.com
7. Trysell K. Fler väljer att hacka sitt barns insulinpump; och Manipulerandet faller mellan tillsynens stolar. Dagens Medicin. 2017-04-20, sidan 10-11.
8. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter.
9. Hampus K, Liljestrand B. Framtagande av egen programvara för diabetesprodukter – en patientsäkerhetsrisk. DiabetologNytt. 2016, årgång 30, nr. 1-2, sid. 52.
10. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården.
11 Hedbom P. Många fördelar med ny insulinpump. Dagens Medicin. 2018-10-03.
12 Tauschmann M, m.fl. Lancet. 2018; 392:1321-1329.
13 2 § Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter.
14 Produktsäkerhetslagen (2004:451).
15 Hampus K. Läkemedelsverket har fortsatt fokus på diabetesprodukter. DiabetologNytt. 2017, årgång 30, nr. 3-4, sid. 117.

Om Läkemedelsverket och medicinteknik 
Läkemedelsverket utövar tillsyn över medicintekniska produkter och deras tillverkare och är den myndighet som får utfärda föreskrifter om medicintekniska produkter. Läkemedelsverket tar emot och hanterar rapporter om negativa händelser och tillbud med CE-märkta medicintekniska produkter från hälso- och sjukvården samt från tillverkare. Läkemedelsverket är också marknadskontrollmyndighet för medicintekniska produkter.Mer om medicinteknik: www.lakemedesverket.se/faq_medicinteknik

Från press release Läkemedelsverket

Nyhetsinfo 

www red DiabetologNytt 
Träffar: 2648