Skriv ut
Kategori: Nyheter
EASD Berlin 2018 dag 2
Idag är det helgdag i Tyskland för att fira återföreningen 3 oktober 2000, er flygande reporter är dock som vanligt igång i arla morgonstunden, först med
RISE, RESTORING INSULIN SECRETION
Det kallar jag en ambitiös målsättning, att förhindra den progressiva förlusten av betacellfunktion vid diabetes typ 2. Varför inte, kunde den förhindras skulle problemet med icke-autoimmun diabetes vara löst och Nobelpriset givet.
Hos 91 ungdomar 10-19 år med IGT eller nydiagnosticerad diabetes typ 2 gavs antingen metformin 1000 mg x 2 i 12 månader eller metformin + tillägg av insulin glargin de första tre månaderna. Behandlingen sattes ut månad 12, månad 0, 12 och 15 gjordes hyperglykemisk clamp med argininbolus samt OGTT för att mäta betacellfunktion. Resultat: Förlust av betacellfunktion följde exakt den förväntade kurvan, ingen effekt av behandlingen. Besvikelse nr 1 alltså och här kommer nr 2. 88 vuxna med IGT eller nydiagnosticerad DM2 randomiserades till antingen bariatrisk kirurgi med gastric banding eller metformin 1000 mg x 2. 24 månaders uppföljning. Hyperglykemisk clamp med argininbolus vid 0, 12 och 24 månader. Gastric b-gruppen gick ner 10.6 kg, metformingruppen 1.7 kg. Insulinkänsligheten förbättrades med c:a 50 % i båda grupperna, förlust av betacellfunktion var exakt lika mellan grupperna. 0.0 effekt på huvudutfallet alltså. Data presenterades av Tom Buchanan vilket har en speciell betydelse. Han visade för 20 år sedan i Tripod-studien att troglitazon (en glitazon som sen visade sig levertoxisk) sannolikt förbättrade betacellfunktionen hos kvinnor som haft graviditetsdiabetes. Jag får en bild av professor Buchanan fruktlöst vandrande i vildmarken för att försöka återfinna detta guldkorn. Kanske låter jag bara fantasin skena. Hur som helst, metformin och gastric banding påverkar inte betacellfunktion. Viktigaste lärdom: 2000 mg metformin dagligen ger samma förbättring av insulinkänslighet som 10 kg viktminskning. Fantastiskt om du frågar mig, metformin har alltså inte bara effekt på levern utan också på total insulinkänslighet.
TECHNOLOGICAL ADVANCES IN THE TREATMENT OF DIABETES
Obligatorisk närvaro förstås. Avari från Spanien kunde visa att patienter med CGM hade färre hypoglykemier än patienter med FGM. Ingen överraskning. Abitbol redovisade resultat av Eversense inplanterad CGM med 6 månaders livslängd. 78% var fortfarande igång efter 180 dagar vilket får sägas vara bra. Regelbunden kontroll mot YSI våtkemisk analys visade MARD 9.4% och över 80 % av värdena inom ± 15 %. Båda siffrorna bra. Inga infektioner, inga allvarliga händelser. Nackdelen med Eversense är förstås det lilla kirurgiska ingreppet. Peters från USA har gjort en studie med CGM på 201 friska försökpersoner, stratifierade i åldersgrupper från 6 år och uppåt, under 10 dagar. Medelglukos blev 5.5 mmol/L, lite högre bara hos 65+, ingen gick över 10 mmol/L, mycket få över 8. 35 % gick någon gång under 3.9 mmol/L. OK bra att veta, kan användas som referens i studier.
I PROLOG-studien används insulinpump Tandem med Dexcom G5 integrerat i pumpen för ett predictive low glucose suspension-system, ungefär som Medtronic 640G. Kunde visa att systemet ger färre hypoglykemier när den funktionen är aktiverad. Gäsp. Slutligen data från Hovorkas grupp, samarbetet mellan Dana insulinpump, Abbott Navigator CGM med en Samsung-telefon som algoritmhållare, tillsammans ett hybrid closed loop-system. Korta budskapet: systemet förbättrar HbA1c och ger färre hypoglykemier under 12 veckor hos en grupp med dysreglerad diabetes typ 1 jämfört med en kontrollgrupp. Precis det vi förväntar oss av ett sådant system förstås. Jag har sagt det förut och jag säger det igen: Hybrid closed loop kommer att revolutionera behandling av diabetes typ 1.
UKPS
Vem kan motstå en session med den titeln. Jag hade en liten förhoppning att man kanske återsamlat grupperna och gjort en 20 år post-studie analys men icke. Det är som David Matthews sa i Rom 2008, 10-års uppföljning är allt ni får för vi har inte råd med mer. Världens mest kända diabetesstudie fick inga mer anslag. Rury Holman gav en trevlig genomgång av historien och påminde om att behandling i ”konventionell”-armen bara påbörjades om fasteglukos var över 15 mmol/L. Förståeligt om man anser att komplikationer är genetiskt betingade, vilket man gjorde i början av 1970-talet. Jag hörde Robert Turner presentera UKPDS i Barcelona 1998, i diabetologkretsar att jämföra med att jag också sett Jimi Hendrix live. Till min glädje lyfte idag Rury Holman också fram det faktum att mortaliteten mellan grupperna som inte alls skilde efter 10 år i studien är statistiskt signifikant skild 10 år efter studien. Efter 10 år med lätt åtskilt följt av 10 år med samma Hba1c är det över 600 fler dödsfall i kontrollgruppen. Det bästa exemplet jag vet när man vill visa att bra behandling från diagnos räddar liv. Pikant detalj: När Rury visade denna bild i Rom 2008 hade han blandat ihop siffrorna så det var 500 döda i kontrollgruppen och 1100 i intensivgruppen och idag visade han samma bild som även återfinns i publikationen! Borde skicka ett mail.
Lite mindre epokgörande är UKPDS Outcome Model som är menat som ett hälsoekonomiskt beslutsunderlag baserat på utfallet i studien. Professor Alistair Gray presenterade och tvingades konstatera att modellen fungerar i ”UKPDS-miljö” men inte fungerar med nya behandlingar som har effekter långt utöver glukossänkning, som SGLT2-hämmare och GLP1-analoger. Sorry där har utvecklingen sprungit ifrån vad man kan få ut av UKPDS.
David Matthews fick avsluta och ville avliva fyra myter om UKPDS. Av utrymmesskäl begränsar jag mig till en, den att det är farligt att sänka blodglukos, i e resultatet från ACCORD-studien. Överdödligheten i intensivgruppen dras helt av de som var randomiserade till den gruppen men sedan HÖJDE sitt HbA1c. Det finns utöver det inga bevis för att ett lågt HbA1c är en risk så länge inte hypoglykemi uppstår.
PREDICTING COMPLICATIONS
Nu blir det svårt för under denna session kommer Carstensen från Danmark att visa att mortaliteten hos personer med diabetes typ 1 är lägre hos dem med lägre debutålder, inte högre som visats från NDR i Lancet med den skrämmande siffran 16 förlorade levnadsår vid tidig debut. Låt mig bara säga att jag inte förstår hur man kan uttala sig om förlorade levnadsår innan personen ifråga verkligen dött. Det måste i så fall vara baserat på data från personer som fick diabetes på 1940-talet och nu verkligen dött i förtid. Rätta mig om jag har fel.
Ett problem jag har med Carstensens siffror är att jag inte riktigt förstår hur databasen fungerar, hur heltäckande den är etc. Den framställs som populationsbaserad men alla register har sina svagheter. Alla analyser har gjorts i perioden 1996 – 2006. Nå, vad säger han. Prevalensen av diabetes typ 1 ökade från 0.42 % till 0.52 % och för typ 2 från 1.3 % till 4.3%. Hallå, DM2-prevalens 1.3 % 1996? Mer än tredubbling under perioden? I don´t think so. Åter till mortaliteten. För DM typ 1 jämförs mortalitet under uppföljningstiden för debutålder 15, 30, 45 och 60 års ålder med ökande mortalitet för varje åldersgrupp. Indelningen känns konstig, hur många med debut av DM1 vid 45 finns det? Och 60? Nej det står inte debut under 15, det står vid 15, jag har kurvan framför mig. Ålder för incidenstopp, omkring 10, är då inte ens med alltså är långtifrån alla med i analysen och man undrar varför. Här rapporterar jag alltså från EASD om två studier från Sverige och Danmark utförda av framstående statistiker och diabetologer och jag tror inte på någon av dem. Det måste vara mig det är fel på. Hör gärna av er och tala om vad jag har missat, adressen är Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..
And now for something completely different
PIONEER
Novo Nordisk satsar stort på oralt semaglutid och PIONEER är namnet på deras försöksprogram som ges en hel session sist på dagen med Dan Drucker som moderator. Kort bakgrund: Med hjälp av SNAC, en absorption enhancer, transporteras semaglutid genom slemhinnan i ventrikeln och absorberas med Tmax 90 minuter. Med rejäl förlust av biotillgänglighet förstås. Från magsäcken går ju också blodet via portakretsloppet till levern, samma väg som endogent GLP1 från L-cellerna i tarmen, kanske en extra fördel. I PIONEER 1 testas monoterapi mot placebo hos nydiagnosticerade utan behandling. Tre styrkor användes, 3, 7 och 14 mg dagligen. Viktminskning med 14 mg 4.0 kg på 26 veckor, HbA1c – 1.5 %, ganska jämförbart med injicerat semaglutid. Vi fick också opublicerade data för P2, P3 och P4 som testar aktiv substans mot respektive empagliflozin, sitagliptin och liraglutid. Det blir mycket att redovisa men låt mig sammanfatta: Oralt semaglutid 14 mg presterar bättre än empagliflozin 25 mg, sitagliptin 100 mg och liraglutid 1.8 mg vad gäller sänkning av HbA1c och vikt. För empa enbart vid 52 veckor, för övriga både vid 26 och 52 veckor. Utan att överdriva måste man nog kalla det för bra resultat. Vi ser fram emot fortsättningen!
Dags att lägga ihop datorn denna återföreningens dag i Berlin, utanför mitt hotell står en bit av muren placerad, ska ta en kvällspromenad och känna historiens vingslag. Eller bara lite kalla kvällsvindar.
Anders Frid
Träffar: 1417