Kommentar till DiabetologNytt från Peter M Nilsson 9/6 2018
European Society of Hypertension (ESH) presenterade idag, tillsammans med European Society of Cardiology (ESC) nya, uppdaterade och reviderade europeiska guidelines för diagnostik, behandling och uppföljning av hypertoni – en stor händelse eftersom hypertoni utgör ett globalt folkhälsoproblem.
Förra gången ESH/ESC gav ut sina riktlinjer på detta område var 2013 [1], och en del har hänt sedan dess. Inte minst har de nya amerikanska rekommendationerna från American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) och andra organisationer i november 2017 [2] kommit att innebära en striktare och mer ambitiös syn på blodtrycksgränser och mål för behandlingen, i princip ett blodtrycksmål <130/80 mmHg för merparten av alla hypertonipatienter och en ökad diagnosticering av förhöjt blodtryck i befolkningen. Dessa amerikanska riktlinjer har kritiserats för att vara överambitiösa och inte helt evidensbaserade. Det är även betecknande att American Diabetes Association (ADA) inte ställde sig bakom det amerikanska dokumentet, utan gav ut egna riktlinjer inom området i september 2017 [3]. Även i Storbritannien finns en liknande syn på dessa saker, i linje med AHA/ACC et al. och därför kan man tala om en stark västlig (anglo-sachsisk) vind i sammanhanget!
Det är även betecknande att ESC, som står nära AHA/ACC, nu kommit att få en ledande roll även i hypertonisammanhang eftersom dess representant Brian Williams, professor från London, nu står som förstanamn på den kommande publikationen och inte längre Giuseppe Mancia, professor från Milano och känd ESH representant, som tidigare under många år haft denna placering i författarlistorna.
Vad säger då de nya ESH/ESC Guidelines 2018 om patienter med diabetes?
Man skriver att målet för blodtrycksbehandlingen är lägre än 130 mmHg systoliskt blodtryck, eller ännu lägre, om detta tolereras väl, dock inte under 120 mm Hg, för individer 18-65 år. För åldersgruppen 65-79 år anges målvärdet (målområdet) mellan 130-140 mmHg, och ett liknande målområde 130-140 mmHg för åldersgruppen 80 år eller däröver.
Detta skall jämföras med ADA:s rekommendation om ett målblodtryck <140/90 mmHg för alla med diabetes och <130/80 mmHg på speciella indikationer (yngre patienter, riskindivider) om detta tolereras väl.
Slutsatsen av detta blir att man tar ett steg mot ökad ambition i blodtrycksmålet, men inför målområden (”range”) och inte bara målvärden. Det diastoliska målområdet anges till 70-80 mmHg, men inte lägre.
Den rekommenderade läkemedelsterapin listas som initialt en kombination av en RAS blockerare (ACE-inhibitor, ARB) med en kalciumantagonist eller ett tiaziddiuretikum/tiazid-liknande diuretikum. Två RAS blockerare bör inte kombineras. Vid resistent hypertoni kan ett tillägg med spironolakton komma ifråga.
Dessa nya rekommendationer kommer att debatteras flitigt tror jag, fr.a. efter publikation som kommer i Journal of Hypertension och European Heart Journal vid tidpunkten för nästa ESC kongress i början av september.
För svenska förhållanden vet vi att 47% av alla patienter med hypertoni och typ 2 diabetes i primärvård fortfarande inte har en god blodtryckskontroll <140/90 mmHg (Nationella Diabetes Registret, Årsrapport 2016). Detta ser jag själv som den största utmaningen inom fältet. Här måste allmänläkare uppmuntras att spela en ledande roll eftersom de flesta av dessa patienter sköts i primärvård.
Kommer den västliga vinden att bestå? Kommer ESC långsamt att sluka ESH eftersom ESC nu får en mer dominerande roll i hypertonivärlden? Deltagandet på ESH kongresser minskar men ökar för deltagande i ESC kongresser under de senaste 5-10 åren.
Tiden får utvisa detta, men i vårt land bör vi även självständigt analysera situationen för våra patienter och den behandling som kan erbjudas. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen bör kunna revidera och uppdatera sina rekommendationer inom området.
Peter M Nilsson, professor, Malmö
Jag var inte medlem i skrivkommittén för ESH/ESC Guidelines on hypertension 2018 – icke jävig
Referenser:
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013 Jul;31(7):1281-357.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online ahead of print November 13, 2017]. Hypertension.:pii: HYP.0000000000000065 doi: 10.1161/HYP.0000000000000065.
3. de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(9):1273-1284.